二尖瓣置换手术护理课件

二尖瓣置换手术护理二尖瓣置换手术护理 新医三附院心内科新医三附院心内科 贾新萍贾新萍 心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 瓣膜向心室或动脉方向开放 单向阀门瓣膜的口径保持一定血量 心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease) 概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺 血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构( (包括瓣叶、瓣环、腱索包括瓣叶、瓣环、腱索 、乳头肌、乳头肌) )异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和( (或或) )关闭不全。关闭不全。 正常收缩正常舒张 狭 窄关闭不全 什么是“二尖瓣狭窄”？ (Mitral stenosis ,MS) 二尖瓣狭窄(mitral stenosis) 正常成人二尖辩口面积 为4.06.0cm 2，当二尖瓣口 的面积因某种原因变小时( 当瓣口面积减小一半即对跨 瓣血流产生影响)，称为二 尖瓣狭窄。约25的病人为 单纯二尖瓣狭窄，约40的 病人合并二尖瓣关闭不全。 Ningyifuyuan 病病 理理 瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化 和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩 短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ； 瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。 Ningyifuyuan 二尖瓣狭窄 (MS, mitral stenosis ) 狭窄程度 正常 轻 中 重 瓣口面积(cm2) 46 21.5 11.5 1.0 二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS） 左房压力 三 部 曲 肺循环压力 右心室压力 心脏血流动力学 左心房 左心室 右心房 右心室 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压 左室充盈不足 心输出量 肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰 左房代偿期 （瓣口面积2c） 左房失代偿期 （瓣口面积 1.5 c） 右心受累期 左心室舒张 左心房血容量增加 左房压升高 左心房的代偿性 扩张和肥厚 肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限 右心负荷过重 右心衰竭 右心室 扩大肥厚 病理生理 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压 左室充盈不足 心输出量 肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰 无症状 左房衰竭症状 右心衰竭症状 三 部 曲 食欲不振腹胀恶心、呕吐 (一) 临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS） 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS） 1、呼吸困难： 瓣口面积 1.5cm2始症状明显 2、咯血： 1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血 3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管 咳嗽 4、扩大左房压迫左喉返神经 声嘶 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS） Ningyifuyuan 二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS ） 心脏外体征 二尖瓣面容二尖瓣面容：见于部分病人。：见于部分病人。 二尖瓣狭窄的体征（心脏体征 ） 心尖博动正常或不明显 心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音 心尖部舒张期“隆隆”样 杂音伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。 严重狭窄的 病人可无杂音， 称为哑型二尖瓣狭窄。 右心衰竭体征右心衰竭体征 颈静脉征 肝脏肿大下肢水肿 二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS） 肺动脉高压和右室扩大的体征 肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心 音亢进或伴分裂。 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关 闭不全时，可闻及GrahamSteell杂 音。 右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风 样杂音，吸气时增强。 n心电图 电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣 波” 可表现为心房纤颤 心电图示心房纤颤，P波消 失，心律绝对不规整,右室 肥厚，电轴右偏 二尖瓣波 ( (二二) )特殊检查特殊检查 nX线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血 MS-辅助检查 左左 房房 正常心影MS心影 解剖学结构： 高等哺乳动物的心脏 分化为两个心房和两个心 室两个泵 肺循环（小循环） 体循环（大循环） 淋巴回流 血液循环 肺静脉 体循环（大循环） 经肺氧合后的动脉血（含氧） 肺循环（小循环） 左心房 左心室 主动脉 全身中小动脉 组织器官毛细血管 右心房 上下腔静脉各级静脉系统 右心室回右心房的静脉血 肺动脉肺毛细血管 肺静脉左心房 心房连通静脉：左心房连肺静脉，右心 房连上下腔静脉； 心室连通动脉：左心室连主动脉，右心 室连肺动脉。 心脏瓣膜病的 治疗 Therapy u内科治疗过渡措施 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿 病） 介入：经皮球囊二 尖瓣成形术 创伤小，痛苦少，恢复快 不开胸，不全麻，住院时 间短 不需长期服用抗凝药 优点 人工 瓣膜置换术 机械瓣置换 生物瓣置换 手术适应症 心功能2级以上且瓣膜病变明显者 心功4级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染 性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术 二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣 闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者 已出现房颤，新功能进行性减退，易发生血栓 应及早手术 术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者 手术方法 疾病护理 n术前护理 n术后护理 术前护理 1限制病人活动量 2心理护理 3预防和控制感染 4饮食和营养支持 5控制病情，改善循环功能、纠正心衰 6心导管及造影等特殊检查时的护理 外科手术前护理 术后护理 n按全麻低温体外循环术 后护理常规 n1加强呼吸系统管理，维持有效通气 n2检测心功能，维持有效循环血量 n3抗凝治疗 n引流管护理 n4并发症的观察、预防、护理 体外循环 n1概念 n2基本组成 术后护理 1呼吸系统 n1密切观察 n2妥善固定气管插管 n3保持呼吸道通畅 术后护理 2循环的支持 密切观察病情 补充及调整血容量 遵医嘱应用强心、利尿、 补钾药物 扩血管药物应用 控制输液速度和输液量 术后心律失常 窦性心动过缓：60次/分可安放临时起博器， 选用提高心率的药物：654-2 阿托品 异丙基 肾上腺素 心房纤颤：应强心药物控制心率8090次分 左右，并可保持相对的节律 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多 卡因12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋 酮300400mg/d发生室颤时立即电击除颤 和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄 类药物治疗 术后护理 3 抗 凝 同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝， 生物瓣术后抗凝36个月 抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管 内血性渗液减少后服用华法林 抗凝药通常用华法林,首次量为35mg，以后根 据凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度进行调 整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的 1.52倍 服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻 腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药 术后护理 4引流管护理 n1心包引流管、纵膈引流管 瓣膜置换术后35h内渗血可能较多，注意 保暖，维持引流通畅，避免心包填塞间断挤压 引流管，观察记录引流液性质，量。若持续2小时 超过4ML/KG.H或由较多血凝块，血压下降，P快 ，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动 性出血及时报告，开胸止血 引流管护理 n中心静脉置管护理 其应用范围主要包括 （1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量； （2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物； （3）输血或血液制品； （4）中心静脉压监测； （5）完全胃肠外营养； （6）抽取血标本； （7）血液透析、血液滤过和血浆置换； （8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。 并发症 n1低心排血量 n2出血 n3机械瓣功能异常 n4瓣周漏 n5栓塞 n6溶血 并发症 1低心排 检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻 力等数值变化及早发现低心排血量，及时报告 重视血容量的补充，水电解质及酸碱平衡紊乱，和 低氧血症的纠正 及时、合理有效使用正性肌力药物，以恢复心脏和 其他重要脏器的供血供氧，并观察用药效果 当治疗不佳或反复室性心律失常时，可应用IABP 并发症 3出血 1间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持 续2小时超过4ML/KG.H或由较多血凝块，血压下降 ，P快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活 动性出血及时报告，开胸止血 2服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出 血或血尿等出血征象，有异常及时报告 并发症 3机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救 而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的 瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重 现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术 术后早期高血压的处理 若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术 前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防 影响心脑肾的供血 病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控 制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利 尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保 证有充足的尿量 因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静 剂控制血压 并发症 4瓣 周 漏 由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不 当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引 起. 表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全, 溶血性贫血. 可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣) 并发症5 栓 塞 早期发生率高，人工机械瓣多见 警惕病人有无突发晕厥，偏瘫或下肢厥冷 ，疼痛皮肤苍白等血栓形成或肢体栓塞的 现象 主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当 所造成 血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采 用不同处理方法 体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多 补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红 蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管 静脉输注的碳酸氢钠5