直肠癌腹腔镜手术临床可行性分析精品课件

直肠癌腹腔镜手术临床可行性分析 山西省肿瘤医院肛肠外科 梁小波 侯生槐 提 纲 研究背景1 资料与方法2 研究结果3 讨 论4 研究背景立论依据 v2010年NCCN（National comprehensive cancer network）临床实践指南提出以下具有高级别证 据的循证结论： 推荐结肠癌行腹腔镜手术 直肠癌腹腔镜手术的临床应用尚无明确定论， 鼓励做临床试验。 研究背景国外研究现状 v国际：英国 CLASICC试验 美国 COST试验 瑞典 COLOR试验 v 不足：这些大规模的试验中纳入的患者多为结肠癌（COST 试验和COLOR试验只纳入了结肠癌患者），因此这些试验 的结果对于评价结肠癌腹腔镜手术的临床应用论证力较强 ，而对于直肠癌腹腔镜手术相关问题的说服力却很弱。 研究背景国内研究现状 v国内的结直肠癌腹腔镜手术起步于1993年，近10 余年来取得快速发展，主要集中于北京、上海、 广州等大城市的一些较大的医学中心。 v不足：系统的临床研究却明显迟于国外，且多为 单中心的回顾性报道。 本研究 v本单中心、前瞻性临床随机对照试验比较直肠癌 腹腔镜手术与开放手术的临床疗效（近期疗效和 远期疗效）、手术根治性、安全性等，评价腹腔 镜技术在直肠癌根治性手术中的可行性。 资料与方法选择标准 v 入选标准： 年龄不限； 病理学明确诊断的直肠癌； 签署知情同意书； v 排除标准： 体重指数30 kg/m2； 术前影像学检查发现肝、肺等远处转移或局部肿瘤侵润深度达T4, 术前评估可能无法达到根治标准； 结肠多原癌； 肠梗阻； 直肠复发癌； 感染； 既往腹部手术史。 资料与方法随机分组 v研究时间：2004.52008.7 v研究中心：山西省肿瘤医院 v研究对象：符合选择标准的346例直肠癌患者 v研究方法：a.169例行腹腔镜直肠癌根治性手术 b.174例行传统的开放手术 c.3例主动退出试验 随机分组方法及随机分配方案隐藏：随机方法采用抽签法 ，手术前一日抽签，抽签结果对手术医师和患者不设盲， 对病理科医师设盲。 资料与方法手术方法 v术前准备：术前各项检查，肠道准备措施两组均 相同。 v手术术式：各术式的手术指征两组基本相同，手 术方式有直肠癌前切除术（Dixon术式），直肠 癌腹会阴联合切除术（Miles术式）。 v手术原则：均遵循全直肠系膜切除术（TME, total mesorectal excision）原则，均严格遵 循肿瘤根治性原则。 资料与方法观察指标 v 患者基本特征数据：年龄，性别，分期，术式等； v 手术数据：手术时间，术中输血例数，肿瘤直径，切除标 本长度，清扫淋巴结数量等； v 术后近期疗效数据：术后下床活动时间，术后排气时间， 术后排便时间，术后进流食时间； v 并发症：a.感染类：呼吸道感染，腹腔感染，切口感染， 泌尿系统感染等；b.吻合口漏；c.肠梗阻；d.吻合口狭窄 ；e.深静脉血栓；f.术后30天内死亡； v 远期疗效数据：3年生存率，局部复发率，穿刺孔或切口 种植转移率。 资料与方法统计学方法 v采用SPSS13.0软件 v计量资料采用t检验，计数资料采用2检验 v检验水准=0.05 v遵循意向治疗原则（intension to treatment, ITT）分析。 研究结果患者基本特征 v 腹腔镜手术组其中1例因肠粘连严重，暴露游离困难而中 转开腹。 v 腹腔镜手术组和开放手术组患者基本特征如年龄、性别、 肿瘤Dukes分期和手术术式等数据均无统计学差异，两 组均衡可比（p0.05）。 研究结果患者基本特征 腹腔镜手术组 (n=169) 开放手术组 (n=174) P 值 中位年龄57.34 14.1357.3613.080.990 男性104 92 0.127 DukesA9 7 0.616 DukesB72 84 0.329 DukesC88 83 0.450 Miles83 70 0.065 Dixon86 104 0.051 表-1 患者基本特征分析结果 研究结果手术基本数据 v直肠癌腹腔镜手术组与开放手术组的肿瘤大小， 淋巴结清扫数量和直肠切除标本长度的比较均未 发现有统计学意义的差异。 v两组术中输血例数差异不显著。 v直肠癌腹腔镜手术时间比开放手术平均长19.5 min，差异显著。 研究结果手术基本数据 腹腔镜手术组 （n=169） 开放手术组 (n=174) P 值 均数差 95%CI 手术持续时间 （） 138.0823.79 118.5321.9890.000 19.542 （14.679， 24.405） 术中输血例数 4 8 0.380 清扫淋巴结数 7.055.05 7.444.89 0.469 -0.389 (-1.444， 0.666) 切除标本长度 （） 19.112.20 18.972.25 0.574 0.135 (-0.338， 0.608) 肿瘤最大直径 （） 4.261.301 4.171.288 0.5300.088 （-0.187， 0.363） 表2 手术数据分析结果 研究结果术后近期疗效 v 直肠癌腹腔镜手术组患者术后下床活动时间、术后排气时 间、术后排便时间和术后进流食时间与开放手术组相比， 分别提前0.63天，0.32天，0.33天和0.63天，差异均有统 计学意义。 v 按照手术术式不同做亚组分析，除行腹腔镜Miles术式患 者术后排气时间未显示优势外，其他分析结果均证实腹腔 镜手术组患者恢复较开放手术组快。 研究结果术后近期疗效 腹腔镜手术 组 （n=169） 开放手术组 (n=174) P 值 均数 差 95%CI 术后下床活 动时间（天 ） 3.500.832 4.130.983 0.000 - 0.629 （-0.823,- 0.436 ） 术后排气时 间（天） 2.960.889 3.280.780 0.000- 0.323 -0.500,- 0.146 术后排便时 间（天） 3.900.850 4.240.7880.000 - 0.336 -0.510,- 0.162 ) 术后进流食 时间（天） 5.711.716 6.341.6180.001 - 0.629 -0.983,- 0.275 ) 表3 术后近期疗效分析结果 研究结果术后并发症 v 感染类并发症包括切口感染、腹腔感染、呼吸道感染和泌 尿系统感染等未发现有统计学差异。 v 其它并发症如吻合口漏，肠梗阻，吻合口狭窄，深静脉血 栓，术后30天内死亡等两组差异不显著。 研究结果术后并发症 腹腔镜手术组(n=169)开放手术组 (n=174) P 值 感染 14 12 0.686 切口感染 9 80.756 腹腔感染 2 10.545 呼吸道感染 220.977 泌尿系感染 110.984 吻合口漏 46 0.751 肠梗阻 深静脉血栓 1 0 2 1 0.545 0.867 吻合口狭窄000.991 术后30天内死亡 000.991 表4 术后并发症分析结果 讨 论 v腹腔镜直肠癌手术的临床可操作性 v腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治性 v腹腔镜直肠癌手术良好的近期疗效 v腹腔镜直肠癌手术稳定的安全性 v腹腔镜直肠癌手术的远期疗效随访中 讨讨 论论 v 腹腔镜结直肠癌手术显示了微创手术的诸多优点，与开放 手术相比切口小，腹部外观美，术后疼痛轻，下地活动早 ，患者更早地恢复肠蠕动及进食，缩短住院时间，降低医 疗费用，术后2周内具有更高的生活质量等。 v 只要正确把握腹腔镜结直肠癌手术的适应症，严格遵循肿 瘤根治及无瘤原则，熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累 宝贵经验，腹腔镜结直肠癌手术是安全有效的。 k&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw6Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx7St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw6Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw6Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn- Jk&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv6Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu5Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn- Jk&Fg!CdXy9Uv6No+Kk*Gh$DdYzaVv6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tt4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uu5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tt4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tt4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn- Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7St3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn -Jk*Gg!CdYz9Uv6Rs2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7St3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rs2No+Kk*Gh$DdYzaVw3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn-Jk*Fg!CdYy9Uv6Qr2No+Jk*Gh$CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Ss3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn- Jk*Fg!CdYy9Uv6Qr2No+Jk*Gh$CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Ss3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn-Jk*Fg!CdYy9Uv6Rr2No+Jk*Gh$CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Ss3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn-Jk*Fg!CdYy9Uv6Rr2No+Jk*Gh$CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Ss3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Qq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn- Jk*Fg!zaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv5Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv6Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu5Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv6Qr2No- Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu5Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Jk&Fg!CdXy9Uv6Qr2No-Jk*Gh!CdYzaUv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw7Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St4Op0Lm(Hi%EfZAbWx8St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu5Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy9Tu5Qr1Mn-Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tt4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn- Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7Ss3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn-Jk*Gg!CdYz9Uv6Rr2No+Kk*Gh$DdYzaVw6Rs3Oo+Kl(Hh$DeZAaVw7St3Op0Ll(Hi%EeZAbWx7St4Pp0Lm)Ii%Ef#BbWx8Tu4Pq1Mm)Ij&Ff#BcXy8Tu5Qq1Mn-Jj&Fg!CcXy9Uv5Qr2Nn -Jk*CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Rs3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8St4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcXy9Uu5Qr2Mn-Jk*Fg!CdYy9Uv6Qr2No+Jk*Gh$CdYzaVv6Rs3No+Kl(Gh$DeZzaVw7Rs3Op0Kl(Hi%DeZAbWw7St4Op0Lm)Hi%Ef#AbWx8Tt4Pq1Lm)Ij&Ef#BcXx8Tu5Pq1Mn-Ij&Fg!BcUv5Qr2No-Jk*Gh!CdYz9Uv6Rs2No+Kl*Gh$DeYzaVw6Rs3Op+Kl(Hi$DeZAbVw7St3Op0Lm(Hi%EfZAbWx7St4Pq0Lm)Ij%Ef#BcWx8Tu4Pq1Mn)Ij&Fg#BcXy8T