精神分裂症病例分享课件

精神分裂症治疗病例分享 2016/7/22 七病区 胡永伟 患者蒋某，女性，62岁，于1980年06月因厂里“调资不公”渐起精神异常 ，称有人故意弄她，害她，要死了。胡言乱语，说一辈子完了，做不了人 了。说厂里书记用仪器控制自己，骂丈夫，称丈夫被人利用，用电触自 己。1980年09月首次在我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氯丙嗪 450mg/d ”治疗后好转出院。在家能做家务，未再上班。服药不规则，病情 出现反复，于1989年，2003年两次住院治疗。诊断同前。末次改用“氯氮平 100mg/d，舒必利300mg/d”治疗后病情缓解出院。在家自我生活能力一般 ，逐渐出现生活懒散，整天躺在床上，不愿意动。做事情都戴着手套，称 自己动一下身上就很痛，并说活着没意思，2006年3月在家吞服80片氯硝西 泮（0.5mg）被急送中医院洗胃后送入我院。诊断同前，继续给予“氯氮 平、舒必利”等药物治疗及MECT治疗，好转出院。在家人督促下能坚持服药 ，缓解期仍经常说身上不舒服，疼痛，生活被动，简单家务劳动能胜任。 病史摘要 被害妄想，物理控 制感，消极观念、 行为。生活懒散， 意志力减退，自我 生活能力下降。 2013年4月患者病情加重，自行吞服“氯氮平片（25mg）”约40-50片，家人送医院抢救后 入我院治疗。诊断同前，给予“启维、舒必利片、舍曲林片、阿米替林片”等治疗。出院 后在家人督促下服药。期间仍有躯体不适主诉，吃饭只吃面条，而且不加油和盐，吃了 就感到身上痛，体重较前下降。一段时间看到电视里做保健品广告，要求家人买来，并 开始自行减药。患者病情波动，乱语，说自己的子女跟自己的老公离婚了。生活懒散需 督促，逐渐出现纳差，白天除了看电视就是睡觉。 2015年11月曾有一次抓起全部药丸 想一口吃掉自杀，被家人及时阻止。并再次收入精神科女病房住院，给与“阿立哌唑”等 治疗，效果欠佳，因基础状况差，消瘦、拒食转我科诊治。 消极观念加重，躯 体不适症状多，纳 差，乱语。意志力 下降明显，自我生 活能力进一步下 降。 既往史：2013年有胫腓骨骨折，给予手术内固定治疗后 基本不影响行走。否认其他疾病史。预防接种史不祥。 个性内向，人际关系一般。否认烟酒嗜好史及其他不良 嗜好。否认性病及冶游史。育有1子1女成人体健。否认 家族精神病史，无近亲婚配。家人关系和睦。 体格检查：意识清，消瘦明显，心肺（一），神经系统 无阳性体征。 精神检查及辅助检查 1）精神检查： 2）影像检查： 3）实验室检查 辅助检查 1）精神检查： 2）影像检查： 3）实验室检查 患者意识清晰，年貌相符，仪表尚整洁，丈 夫陪同下进入病区。定向力完整，知道这是 金华二院，陪自己来的是丈夫。能说出自己 的名字，年龄。说来这里是“看病的”， “全 身不舒服，手臂上有疼痛感，东西碰下就很 疼的” 。“这手臂不是我自己的，我老公经常 叫人拿电触自己。用仪器控制我” 。“不能讲 ，不能被发现” 。情感反应平淡，进入病房 不关注周围环境。坐于床上，用手摸着下 肢。问何故 ，未作答，无情感流露。能记 住刚介绍的工作人员姓氏。智能相对完好。 未发现怪异动作和姿势。无明显冲动伤人行 为。生活懒散，需家人协助照料，意志力下 降。自知力无，同意住院，不清楚自己得什 么病。 辅助检查 1）精神检查： 2）影像检查： 3）实验室检查 辅助检查 1）精神检查： 2）影像检查： 3）实验室检查 患者三大常规、生化、 肿瘤全套、血浆D二聚 体均无殊。梅毒、HIV 等检查阴性。铜蓝蛋白 测定正常范围。性激素 六项、自身免疫22项均 正常范围。 诊断及鉴别诊断 1、器质性精神障碍 2、精神活性物质伴发的精神障碍 3、功能性 诊断及鉴别诊断 1、器质性精神障碍 2、精神活性物质伴发的精神障碍 3、功能性 抑郁障碍：临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑 抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性 激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 鉴别要点： 1、首发症状：抑郁障碍以情绪低落、思维迟缓、意志活动减少等“三低”症状群。 2、病程特点：抑郁障碍每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年。 3、自知力：自我评价降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行 为； 诊断及鉴别诊断 结合病史、精神检查及相关辅助检查，结合ICD-10诊断 考虑： 精神分裂症 治疗方案思考 1980年先给予氯丙嗪450mg/d，复发后加用舒必利 600mg/d。 1989年病情加重后改氯氮平100mg/d、舒必利300mg/d。 2006年吞服氯硝西泮80片（0.5mg），出现拒食之后行 MECT。 2013年4月再次出现吞服氯氮平40-50片（25mg），给予喹 硫平片、舍曲林片、舒必利片。 2015年11月再次加重，给予阿立哌唑，乱语仍明显，拒食 ，消瘦。 治疗方案调整 1、加强基础营养支持治疗。 肠内及肠外营养。督促进食，管饲，静脉输液治疗等。 2、抗精神病药物选择 患者老年女性，病史30多年，消瘦明显，基础状况不佳， 既往曾给与氯丙嗪、舒必利、氯氮平、奎硫平、阿立哌唑 等多种抗精神病药物使用，病情反复，目前以阴线症状为 主，并有阳性症状的残留。 选择药物：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氨磺必利。 单一用药还是联合用药：考虑患者高龄，基础状况不佳， 故首选单一用药。 治疗方案：奥氮平单一药治疗。 奥氮平2.5mg起始，逐渐加量到10mg。 同时加强营养支持治疗。 患者病情逐渐好转，精神症状得到有效控制，但是仍有部 分症状残留。进食明显增加，化验血糖无明显增高。 1、根据2015中国精神分裂症防治指南（第二版）推荐： 治疗以阴线症状为主的精神分裂症患者，奥氮平/氨磺必利证据 充足，推荐级别更高，（A级证据，1级推荐）。 2、以阴线症状为主的患者，目标治疗剂量相对较低。 15 A 评 估 B 治 疗 D 维 持 C 换 药 精 神 分 裂 讨 论 风险评估风险评估 贯穿整个病程 危险行为因素危险行为因素 立即采取立即采取 的措施的措施 需要预防需要预防 的措施的措施 不良后果不良后果 急性阶阶段、慢性阶阶段 社会康复 急性阶阶段 药药物 MECT 心理 治疗疗 临 床 治 疗 频繁换药 家庭因素 走弯 路最 小 后续 问题 最小 不良 反应 最小 费用 开支 最小 不良反应 维持治疗 躯体疾病 个体差异 1 2 3 4 疗 效 评 价 疗效最大 （四小一大） 不良反应应使患者 不能耐受 EPS； 抗胆碱能样样反应应； 高泌乳素血症 粒细细胞缺乏症或 者其他血象改变变； 肝功能损损害； 高热综热综合症等。 治疗疗疗疗效不满满意 阳性症状未控制； 阴性症状或其他 症状持续续存在 换换 药药 指 征 患者依从性好 以及遵医嘱用药药， 但依旧复发发 效果可，无需换药！效果可，无需换药！ ！ 缓减原药缓加新药 停原药换药法 骤停原药加新药 换换 药药 方方 法法 维持治疗 患者及患者及