糖尿病与妊娠陈慧玲课件

糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠 陈慧玲陈慧玲 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 内容提要内容提要 妊娠糖尿病 PCOS,HAIR-AN综合征与糖代谢异常 妊娠期糖尿病危重症：酮症，高脂胰腺炎 ，妊娠暴发性1型糖尿病 American Diabetes Association: Clinical practice Recommendations, Diabetes Care, 21, 1, S60, 1988EMRC 定定义义义义Gestational Diabetes Gestational Diabetes MellitusMellitus (GDM) is defined as: (GDM) is defined as: Carbohydrate intolerance of Carbohydrate intolerance of varying severity with the first varying severity with the first recognition of onset occurring recognition of onset occurring during pregnancyduring pregnancy GDMGDM发生率的增高趋势发生率的增高趋势 各国GDM患病率1-14% 美国：14%（JAMA 2001，286：2516） 中国大陆：1.3-3.7%（北京、上海、天 津) 不同人群妊娠糖尿病的患病率不同人群妊娠糖尿病的患病率 美国 4.9%； 加拿大 8.4%； 波兰 3.2%； 意大利 6%； 阿拉伯国家7.3%； 新加坡 4.2%； 韩国 2.2% v中国： 北京 6.8% 上海 5.5%； 广州 7.2%； 香港 8.1%。 赵伟，中国慢性病预防与控制 2002年12月第10卷第6期：287-289 GDMGDM是是T2DMT2DM强大的强大的 后备军后备军 GDM转变为T2DM累积发病率为26-70% GDM产后前5年转变为T2DM最高 GDMGDM经典的高危因素经典的高危因素 高龄 超重/BMI 家族史 巨大儿分娩史 IR PCOS 种族 香港研究发现了一些尚未报道过的新的香港研究发现了一些尚未报道过的新的 危险因素：危险因素： （1） -地中海贫血： 与年龄和产次匹配的对照组相比，GDM的发病率为 62.0%和14.7% 校正易混淆的因素后R=11.74(95%CI6.37-21.63) (Lao and Ho, Diabetologia 2001) (2)(2)高血红蛋白高血红蛋白: : 初次产前检查Hb13.0g/dl（第75百分位）但未发生 血红蛋白疾病的女性与其他人群相比GDM发病率增加 （18.7%vs10.9%），OR=1.73（95%CI1.08-2.78） （Lao et al,Obstet Gynecol 2002） (3)(3)孕晚期铁浓度的升高孕晚期铁浓度的升高 : : GDM患者血清铁蛋白，铁离子和转铁蛋白饱和度升高 （Lao and Tam, Diabetes Care 1997） (Lao et al, Diabet Med 2001) (4)HBsAg(4)HBsAg携带情况携带情况 GDM患者铁离子浓度升高的原因之一是母亲为 HBsAg携带是GDM的独立危险因素(OR3.51， 95%CI1.83-6.73) (Lao et al, Diabetes Care 2003) 雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。 胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能 量均来自母体葡萄糖。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管 内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。 孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高 。 妊娠期代谢变化 妊娠期糖代谢的特点 空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。 非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟 血糖达到峰值，12小时后恢复正常 。 而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖 及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延 迟到达，恢复正常水平亦缓慢。 糖负荷反应的改变 胰岛素拮抗因素胰岛素拮抗因素 孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱 依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌 激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。 HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使 血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。 脂肪代谢 由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，一般认为 妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。妊娠早期 ，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等 早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时 调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥 饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭 窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊 娠可能加剧病变的发展。 妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与 病程演进及血糖控制紧密相关。 妊娠合并糖尿病对母儿影响 1.自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。 主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严 重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡； 血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。 2.妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘 早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管 时发生率高达50以上。 感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞 噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发 生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达720 ，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂 肾炎等严重病变。 4. 羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的 10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿 增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水 过多使胎膜早破及早产发病率增高。 5. 分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及 软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起 宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。 6. 酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症， 对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰 岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其 神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终 导致胎死宫内。 7. 早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多 数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。 8. 远期影响 约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者， 再次妊娠时，复发率3356。 1. 死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠 36周后，在合并有血管病变、血糖控制差 、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出 现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、 新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并 发症也是围产儿死亡的主要原因。 2. 胎儿畸形 胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26 倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移 位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症 、脊柱裂； 泌尿生殖系统：Potter综合症、多囊肾、双输尿管 ； 消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般 与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、 生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因 素。 3. 巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非 糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新 生儿窒息的发生 4. 远期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均 有增加。 实验室检查、诊断 筛查对象：早期主要于高危人群，包括： 病史：糖尿病家族 史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿分娩 史； 孕妇情况：年龄30岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿 糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有 4050的漏诊率。 筛查时间：孕2428周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的 激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围 ，则应于孕3234周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时 检查。 筛查方法：一步法，两步法尿糖、空腹血糖、随机血糖、 50g糖负荷测验。 糖筛查试验 100克OGTT试验正常值(NDDG 标准) 检测时间 葡萄糖值（mg/dl） 静脉血浆静脉全血 空 腹10590 1小时190170 2小时165145 3小时145125 2次或2次以上空腹血糖105mg/dl； 任意2项OGTT检测值达到或超过上限；即可作 出糖尿病诊断。若仅1项OGTT结果高于正常， 则诊断为糖耐量受损。 （NDDG国际糖尿病资料组标准） 诊断标准： WHOWHO标准标准 FBS7.0 2HPG 7.8 诊断标准的困惑诊断标准的困惑 表1 诊断标准比较 （血糖单位：mmol/L） 糖量（g） 空腹 1h 2h 3h 血样 Osullivan 100 5.0 7.8 8.1 7.0 全血 NDDG 100 5.8 10.5 9.2 8.1 血浆 Carpenter 100 5.3 10.0 8.6 7.8 血浆 ADA 75 5.3 10.0 8.6 血浆 WHO 75 7.0 7.8 血浆 GDMGDM的诊断标准的诊断标准 75克OGTT 空腹 5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后1小时 10.0mmol/L(180mg/dl) 餐后2小时 8.6mmol/L(155mg/dl) 中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477 GDM诊断： 2 项达到或超过上述标准或 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或 50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl) 任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损） (ADA标准) 中国糖尿病指南中国糖尿病指南 国际糖尿病合并妊娠研究组建议下调国际糖尿病合并妊娠研究组建议下调GDMGDM 诊断阈值诊断阈值-2010-2010 IADPSG建议：75G糖负荷 单次FBS=5.1（92） 或1HPG=10 (180) 2HPG=8.5(153) 诊断标准小结诊断标准小结 内科医生可按WHO普通糖尿病标准，将糖 耐量异常与糖尿病都归为GDM 产科医生因需筛查，可50克糖后大于7.2者 行75克耐量，按ADA两点满足诊断，或 WHO 分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于3840周后选 择无血管并发症、血糖控制良好的孕妇进行。有血管并发症的孕 妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的情况下提前分娩。早 于39周的计划分娩应当行羊水分析以确定胎肺成熟情况，肺成熟 的金标准是出现磷脂酰甘油 分娩时机与方式 对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国19651985年GDM 患者剖宫产率为45%。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫 ；妊娠满38周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史 者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫 产均是较为有利的分娩方式。 如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正 常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称 可能。 治疗的原则治疗的原则 第四届国际GDM专题讨论会上认为，治疗的关键是使 血糖降至正常，餐前值在5.6mmol/L以下，餐后值在 6.72mmol/L以下。 JOSLIN第14版：空腹70-106，餐后1小时100-155 DGM治疗应从发现时开始 中国糖尿病指南中国糖尿病指南 中国糖尿病指南中国糖尿病指南 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary(polycystic ovary syndrome, PCOS) syndrome, PCOS)是育龄女性最常见是育龄女性最常见 的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病, , 是引起不排卵是引起不排卵 性不孕的主要原因。在育龄期女性中性不孕的主要原因。在育龄期女性中 患病率为患病率为5%-10%5%-10% 。 本病首先于本病首先于19351935年由年由Stein-Leven Stein-Leven thalthal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、 不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征， 称之为称之为Stein-LeventhalStein-Leventhal综合征。从综合征。从6060年年 代改称之为代改称之为PCOSPCOS。 PCOSPCOS集合了一组多样的，多系统的集合了一组多样的，多系统的 慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛 、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种 表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等 ，多数病人只突出表现其中几种，是目，多数病人只突出表现其中几种，是目 前没有统一诊断标准的主要原因。前没有统一诊断标准的主要原因。 HAIR-AN HAIR-AN 综合征综合征 母亲月经不规律、父亲早秃和父亲高 血压是女儿患PCOS三个独立危险因素 。 LH/FSH23，目前认为是PCOS病 人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激 素反馈不敏感所致 LHLH 过去一直是LH过多引起 最近体内外实验表明，是PCOS病人卵 泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高 PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样 显示分泌亢进 雄激素生物合成途径缺陷 PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体 后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚 胰岛素信号转导途径缺陷 较多样化 典型表现为卵巢多囊性改变、高雄 激素血症和LH/FSH比值增高 还可不同程度地表现月经异常如稀 发、量少、闭经、功血；不孕、多 毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发 临床表现 （一）月经改变 （二）LH/FSH23或T高；和或A高。 E2水平相当于中卵泡期水平 （三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回 声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵 泡，10个，其直径2-8mm, 间质回 声增强 从严格诊断标准，应具备以上三项异常 诊断 易感疾病易感疾病 PCOS异常的激素环境, 被认为可能使 病人对与胰岛素抵抗、高雄激素血症有 关的几种疾病易感 II II型糖尿病型糖尿病 血脂紊乱血脂紊乱 子宫内膜癌子宫内膜癌 风险肯定或极可能增高的疾病 风险可能增高的疾病风险可能增高的疾病 高血压高血压 心血管疾病心血管疾病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊高症妊高症 卵巢癌卵巢癌 风险不太可能增高的疾病风险不太可能增高的疾病 乳腺癌乳腺癌 促排卵药物的应用 1克罗米酚 2 HMG 3纯FSH制剂的应用 4促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a） 抑制LH峰，避免细胞过早黄素化， 与HMG合用，促使卵泡发育，改 善卵细胞质量，提高妊娠率 5. 体外受精、胚胎移植 6. 双胍与格列酮药物 治疗 胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与PCOSPCOS 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 ( insulin resistance, IR)( insulin resistance, IR) PCOS PCOS发病中起早期、中心作用发病中起早期、中心作用 双胍 降低妊娠糖尿病的发生 Glueck ： 妊娠期服用美迪康治疗可以安全地 使妊娠糖尿病的发生降低10倍 降低早期流产率 PCOS患者早期流产率可达30%- 50%。妊娠后继续应用二甲双胍， 可减低流产率 Jakubowicz PCOS患者妊娠期服用美迪康 早期流产率 用药组 65例 8.8% 未用药 31例 41.9% 两组有过流产史的患者比较 早期流产率 用药组 11.1%(4/36) 未用药 58.3%(7/12) Glueck 妊娠期给予PCOS患者美迪康1.5-2.5/日 结果: 早期流产率明显降低 没有明显副反应 没有发现胎儿有先天缺陷 提示: 美迪康是比较安全的 妊娠，糖尿病危重症妊娠，糖尿病危重症 妊娠期糖尿病酮症酸中毒妊娠期糖尿病酮症酸中毒 妊娠剧吐引起酮症加重 产科处置诱发酮症 妊娠期糖尿病危重合并症妊娠期糖尿病危重合并症 妊娠与胰腺炎，胆源性胰腺炎，高脂性胰 腺炎 高脂胰腺炎往往TG大于1000，乳糜血症， 胰酶增高不多，CT提示胰腺坏死，预后较 胆源性差，常与DKA伴存，常规抗DKA效果 不佳，血滤效佳。 妊娠高脂胰腺炎妊娠高脂胰腺炎 孕孕7 7月月 上腹痛伴呕吐上腹痛伴呕吐 消化内科病例讨论 病史介绍病史介绍 患者，杨XX，女性，35岁，已婚，磐安人，农 民；以“孕7月，上腹痛伴恶心、呕吐2天”入 院。 患者孕7月，2天前进食“蛋炒饭”后出现中上 腹剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，胸闷 、气促，伴心慌大汗，伴肛门排便排气减少， 无明显畏寒发热，无皮肤及眼白黄染。当地医 院检查B超提示“胰腺偏大”，以“腹痛待查 ：急性胰腺炎？”，于8月19日凌晨转我院急 诊。 病史介绍病史介绍 入院查体：T 37.5，R24次/分，P98次/分， BP 122/83mmHg，神清，焦虑，急性痛苦病 容，皮肤巩膜无黄染，深大呼吸，急促，双肺 呼吸音清，心律齐，HR 98bpm，未及杂音， 腹膨隆，中上腹压痛明显，反跳痛可疑，未及 肌卫，肝脾触诊不满意，脐上3指触宫底，移 动阴性，肠鸣音明显弱，0-1次/分，双下肢无 水肿，巴氏征阴性。 实验室检查实验室检查 血常规：WBC 17.4X109/L,N89.9%,HB 144g/L,PLT 300X109/L 尿常规：葡萄糖 4+，酮体 3+，白细胞 3+ 血气分析：PH 7.23，PaO2 127mmHg, PaCO2 10.7mmHg, BE -22.6mmol/L 急诊生化：血糖 17.6mmol/L，钠 126mmol/L, 淀粉酶 85U/L，胆碱酯酶 3572U/L B超：胰腺偏大 诊治经过诊治经过 患者在抢救室诊治过程中，呕出咖啡色液体约 30ml，无黑便，经消化内科会诊后转入消化内 科病房。 初步诊断：1、妊娠合并糖尿病 酮症酸中毒 2、急性胰腺炎？ 3、上消化道出血：贲门黏膜撕裂伴出血？ 4、 孕28+周 5、低钠血症 6、高脂血症 诊治经过诊治经过 入院后予以补液、抑酸（奥美拉唑）治疗；8 月19日清晨患者诉胎动逐渐消失，床边B超未 见明显胎心波动。经妇产科会诊，考虑死胎， 宫颈开口0.5-1cm，遂以舒普深、可乐必妥抗 感染，胰岛素控制血糖治疗。 患者呼吸困难加重，烦躁，腹痛加剧，经组织 相关科室讨论决定，于8月19日下午转入ICU， 予以鼻导管吸氧，舒普深、奥硝唑抗感染，生 长抑素及奥美拉唑治疗。19日下午16时患者自 娩一死男婴，胎盘完整，产后子宫收缩可。 入院后辅助检查入院后辅助检查 血常规：WBC 15.3X109/L，N90.0，Hb 142g/L， PLT 300X109/L 血气分析：PH 7.157，PaO2 127mmHg，PaCO2 10.5mmHg ，BE -25 mmol/L，HCO3- 3.6mmol/L 血生化：GPT 16U/L，r-GT 11U/L，TBil 16.0umol/L ，ALB 40.8g/L，GLU 12.33mmol/L，淀粉酶 224U/L ；肌酐 27 umol/L，甘油三脂 2133mg/dl，总胆固醇 936mg/dl，钙 2.27mmol/L，钠 130 mmol/L，钾 4.85 mmol/L； 尿常规：葡萄糖 4+，酮体 3+，隐血+，比重1.03 凝血功能：PT 13.9s，APTT44.1s，TT17.1 入院后辅助检查入院后辅助检查 CT平扫：胰腺饱满，轮廓欠清，胰周间隙结构 模糊，见广泛渗出影，双侧肾前筋膜增厚。 B超：未见明显胎心搏动，考虑宫内死胎，羊 水偏多；胰腺体积增大伴回声改变，胰腺周边 无回声暗区 CTCT 诊治经过诊治经过 20日患者呼吸困难逐渐缓解，腹痛有所减轻，血糖控制 趋于稳定，恶露不多，生命体征稳定；予以补液、抗感染 、及血浆支持治疗。 复查血气：PH 7.42，PaO2 82mmHg，PaCO2 29mmHg ， BE -4.9 mmol/L，HCO3- 18.8mmol/L； 血生化：甘油三脂 1496mg/dl，总胆固醇 781mg/dl，血 糖 8.82mmol/L，淀粉酶 96U/L。 22日患者腹痛好转，呼吸困难缓解，病情趋于稳定，转回 消化内科进一步诊治 。予以抗感染，抑酸抑酶，补液及 支持治疗。24日患者恢复米汤饮食，可正常进食，无特殊 不适，腹痛进一步好转。 诊治经过诊治经过 9月1日患者诉中上腹痛较前有所加重，伴进食 后呕吐，呕吐后腹痛有所减轻，无畏寒、发热 ，无肛门停止排便排气。 查体：生命体征稳定，神清，精神可，无眼球 震颤，心肺听叩无殊，腹软，中上腹触诊饱满 感，轻压痛，振水音阴性，肠鸣音正常。 患者再发腹痛伴呕吐的原因？ 下一步如何处理？ CTCT 急性重症胰腺炎，伴胰尾小网膜囊内假性囊肿形成 诊疗经过诊疗经过 考虑假性囊肿形成并压迫胃肠道所致呕吐，于当 日在B超引导下左上腹积液置管引流，引出黄色 混浊液体约200ml。患者腹痛及呕吐症状随即缓 解。术后患者无再发明显上腹痛，无发热，无餐 后呕吐，腹腔引流管引流量逐渐减少。查体心肺 无殊，腹软，未扪及明显包块，肠鸣音正常。 9月9日复查CT：坏死性胰腺炎伴胰周及腹腔内大 量渗出液，趋向假性囊肿形成 。患者情况稳定 ，下一步拟行超声内镜下胰腺假性囊肿经胃置管 引流。 CTCT 坏死性胰腺炎伴胰周及腹腔内大量渗出液，趋向假性囊肿形成 最终诊断最终诊断 1、孕3产2，死胎； 2、急性坏死性胰腺炎，假性囊肿形成； 3、妊娠合并糖尿病，酮症酸中毒； 4、高脂血症； 5、贲门黏膜撕裂伴出血。 高脂血症性急性胰腺炎的诊断高脂血症性急性胰腺炎的诊断 血脂显著升高, 包括胆固醇和甘油三酯值, 大部分患者有糖尿病、高血脂症病史; 乳糜 状血清:当血清甘油三酯值11.30mmol/L 时 血清无一例外地呈乳糜状; 生化检查都无法 检测。 约15%20%的患者是饮食及汹酒有关; 高脂血症性的患者, 其血、尿淀粉酶升高不 明显, 由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活 性的因子,这种非脂类抑制因子还能通过肾脏 进入尿液抑制尿淀粉酶的活性 高脂血症性急性胰腺炎的诊断高脂血症性急性胰腺炎的诊断 CT、超声等可较早发现胰腺病变, 特别是在血 清呈脂浊样无法行生化检测时, 其诊断率较高 对妊娠期出现剧烈腹痛, 而又无其它病因可循时 , 要高度警惕本病。在排除胆道梗阻等因素诱发急 性胰腺炎的诊断基础上, 患者入院后空腹血清TG 11.3mmol/L 便可确诊为高脂血症性急性胰腺炎, 当血清TG 值在5.6511.3mmol/L 且出现乳糜状 血清时, 亦可诊断为高脂血症性急性胰腺炎。 高脂胰腺炎与非高脂胰腺炎区别高脂胰腺炎与非高脂胰腺炎区别 HLP 组的血糖、血总胆固醇、CRP 值均高 于NHLP 组，尤以CRP明显。 HLP 组的血淀粉酶、血钠、血钙值低于 NHLP 组 HLP中假性囊肿、急性肺损伤或ARDS、心 功能不全、肾功能不全的发生率高于NHLP 组 HLP 组死亡率(1/18)高于NHLP 组(1/107) 高脂血症引起的胰腺炎治疗高脂血症引起的胰腺炎治疗 尽快降低TG。肝素和胰岛素能使TG降低到 500 msdl以下，低分子肝素和胰岛素能 刺激L PL 活化,加速乳糜降解,降低血TG 水 平,改善胰腺微循环,防止中性粒细胞激活 血浆置换和血脂吸附可在短时间把血脂降 到安全范围，血液净化还可清除过度表达 的炎症介质、维持内环境稳定。 治疗原则治疗原则: : 迅速降低血清高甘油三酯, 阻断炎性介质导 致的胰腺持续病变, 促使假性囊肿吸收。胃 肠外营养(TPN)支持是早期综合治疗的重要 环节。以高糖为主, 脂肪乳剂的摄入应慎重 。多数研究认为在急性反应期不使用脂肪 乳剂, 经过治疗后血TG 降至5.65mmol/L 以 下时, 逐渐使用。 治疗原则治疗原则: : 在肠道功能恢复后尽早将TPN 改为胃肠内 营养。 早期经胃管注入降脂药物( 吉非罗齐等) , 有 一定效果。 治疗原则治疗原则: : 持续静脉滴注肝素和胰岛素能够激活脂蛋 白酶(LPL)、加速乳糜微粒降解, 显著降低 血TG 水平, 是治疗HAP 的有效手段 对血脂极高的重症胰腺炎, 目前最有效的方 法是行血浆置换或血滤 手术治疗手术治疗 早期手术治疗非但不能显著提高生存率,还 会增