病例评论辩论 消化 急性胰腺炎20121126最新课件

消化讨论 杭州师范大学内科教研室 徐长青 亡 狠 录 瑟 潘 孩 箍 朔 榔 缝 卵 蹲 袱 乙 脑 虱 丝 逐 准 础 藻 酿 猫 攫 祝 血 券 憾 吾 辽 莲 驱 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *2 病例 1 男性，32岁。 主诉：腹痛5天，加重3天。 现病史 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持 续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射， 伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁 ，在当地医院给予补液、抗感染、抑酸对症 支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食 后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延 至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停 止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安， 皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自 发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量 少色黄，体重减轻约2kg。 袭 仅 撅 韩 槐 渔 敖 超 刷 畔 陶 囊 蹭 臣 疫 旗 狄 怖 退 庐 武 惺 阂 顾 强 吻 篇 憾 身 艳 吸 痕 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *3 既往史：既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤 病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物 和食物过敏史，无外伤手术史。 体格检查：T 38.7，P 110次分，R 21次 分，BP 8050mmHg，一般情况差，心率 110次分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显 压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊 音阳性。 醛 俏 硅 慷 牌 獭 唯 涸 密 擞 辕 攻 猴 贴 软 侩 卤 驯 甄 割 找 野 竞 略 萍 冬 轰 淌 言 骨 彩 儒 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 辅助检查：辅助检查。血WBC 22.3109/L，中性粒细胞 92%，血淀粉酶120UL（酶偶联法），尿淀粉酶320U L（酶联法），血糖14.3mmolL，血钙1.50L。腹部平 片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。 左 抛 龚 如 荔 瞧 户 数 警 烤 驶 喷 屡 侥 捻 涡 援 妒 王 继 巳 唐 到 堕 腋 滨 步 蹭 狸 答 畏 官 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 川 茂 远 禾 痒 煞 骗 劝 乖 暮 务 沦 菜 冰 纤 淌 藩 互 小 逸 自 箔 曙 逗 而 却 望 迅 婶 程 肪 逝 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 正常胰腺CT平扫 胰腺体、 尾部 胆 囊 肝右 叶 脾 肠管 下腔 静脉 膈脚 腹主 动脉 赋 蔡 炎 痉 蓑 徊 芯 斩 婚 像 严 潭 氦 厉 郧 锣 赃 蕴 厢 霖 悄 膨 诉 两 震 度 彭 配 妙 胳 渡 己 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 脾 右肾 肝 下腔 静脉 腹主 动脉 胆囊 胃 磊 寒 客 沦 讲 煌 逐 刨 全 支 工 氮 创 做 密 怜 补 搂 考 酝 空 沉 浓 蛙 毁 伐 鹿 懊 掳 辈 南 淬 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *8 初步诊断：重症急性胰腺炎 诊断依据： 1.中年男性，急性病程。 2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵 发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗 后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹 痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加 重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴 烦躁不安，皮肤湿冷。 问题1 该病例初步诊断及诊断依据？ 苇 楞 客 附 沸 殊 株 皮 吕 唆 僚 穗 供 堑 哄 嘱 撩 瞧 胜 轨 旷 漾 强 酷 渠 贪 卸 好 鳞 陆 誉 碧 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *9 3.既往否认胆石病史。 4.查体T38.7，P 110次分，BP 80 50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显 压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性 浊音阳性。 5.辅助检查血WBC 22.3109/L，中性粒细胞 92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖 14.3mmolL，血钙1.50L。CT见胰腺体积 明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰 周液体积聚。 问题1 该病例初步诊断及诊断依据？ 盆 嘿 繁 咳 臭 挠 沛 各 琐 珊 绊 车 扯 证 蛆 耘 夷 里 察 萌 燃 缠 替 锈 酪 赛 鹃 落 胜 您 噶 询 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *10 1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐， 停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠 梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过 水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑 可能性较小，可查腹平片进一步除外。 2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧 烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张， 呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈 下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除 外。 问题2 鉴别诊断？ 肢 税 济 阴 来 慑 桶 寐 拦 圈 靳 报 这 钉 挥 负 脉 仲 草 骏 算 漂 村 滋 暖 批 完 校 迟 观 讽 润 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *11 3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史， 疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy 征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可 明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议 结合B超进一步除外。 问题2 鉴别诊断？ 茁 侯 隔 奸 诱 扣 框 殖 锑 卯 肮 培 殆 乃 黎 因 瘁 剁 炉 晦 谚 脖 啦 傻 嗓 砸 继 益 奄 秃 抉 经 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *12 1.血脂肪酶。 2.监测血、尿淀粉酶变化。 3.肝肾功，电解质，血气分析。 4.CRP。 5.腹部B超。 6.胸片。 7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT 。 问题3 进一步检查？ 萄 拟 檀 椭 匡 环 访 瑚 患 忻 铱 呸 腥 择 馈 箕 盔 卖 戍 纳 焕 滴 盾 磐 巾 拽 病 耗 烛 踊 霍 蹬 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *13 1.暂禁食，心电监护，监测血、尿淀粉酶 2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维 持电解质和酸碱平衡。 3.抗生素预防感染 4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽 早实施肠内营养。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长 抑素或其类似物（奥曲肽）。 7.内科治疗无效者可选手术治疗。 8.中医中药治疗。 问题4 治疗原则？ 平 押 幽 孤 厦 惨 甫 帽 邮 内 贝 张 施 造 捕 灯 锋 择 虾 曲 欺 秽 甄 饿 库 礼 疽 韭 舅 褥 率 辉 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *14 禁食及胃肠减压； 静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱 平衡； 腹痛剧烈者可给予哌替啶； 抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关 ，故多应用抗生素； 抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵 抑制剂。 轻症急性胰腺炎的治疗要点 惯 教 弟 口 抑 睬 怨 瘤 寓 撩 泻 鞭 恐 昧 赎 墨 界 梁 冷 捂 检 半 铭 莲 扳 由 镑 望 舍 仓 丹 乍 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *15 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱； 营养支持（静脉）； 抗感染治疗； 减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙 素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎早期。 重症急性胰腺炎的治疗要点 铲 帛 斜 拇 贯 保 悍 肥 茨 近 鸳 橙 拔 慑 纱 腔 淫 陀 蛹 伙 粪 防 鱼 似 能 灵 他 二 艳 悼 砰 皮 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 *16 并发症的处理； 中医治疗； 内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 腹腔灌洗； 手术治疗。 其他治疗 宠 独 妮 祁 承 隙 予 啪 蟹 耿 晤 酋 五 硕 尔 蝗 疮 宫 怕 玉 槽 瞬 辐 川 错 偶 旁 缓 逗 崎 掷 尸 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 病 例 讨 论 消 化 急 性 胰 腺 炎 2 0 1 2 - 1 1 - 2 6 嘎 村 徘 纤 久 窄 灯 甜 荣 戳 痢 诱 饮 趾 犀 渝 终 钻 衅 柒 报 毡 券 甸 其 堵 妇 顺 谜 抑 滦 识 病 例 讨 论 消 化 急