肾结石业务学习课件

代谢性疾病相关性 儿童尿路结石 中山大学附属第一医院 儿科 马华梅 概述 尿路结石 urinary lithiasis、urinary calculus urolithiasis、nephrolithiasis 上尿路结石 肾结石、输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石、尿道结石 儿童尿路结石 发生率低，占7% 儿童尿路结石病因 代谢性疾病 大多数 ！ 代谢筛查重要性 尿路畸形、尿路感染 部分 伊拉克1999-2004年 204例尿路结石 年龄和性别 4 m 14 y； 男:女 2.8:1 症状出现 3y 血尿(44.6%)、腹痛(28.4%) 诊断 3.5 y 结石家族史 45.1% 病因（189/204） 有代谢异常(52.0%) 感染(25.5%)、解剖异常(12.2%) 特发性(7.4%)、膀胱结石(2.9%) 儿童尿路结石病因 成分 钙、草酸盐、尿酸、胱氨酸、铵 或磷酸盐结晶，或复合物 种类 钙结石（草酸钙和磷酸钙） 胱氨酸石、 磷酸镁胺 尿酸石、嘌呤石、印地那韦石、药物 儿童尿路结石 草酸钙（最多）、感染（鸟粪石） 磷酸、尿酸、胱氨酸 尿路结石的形成 中心部或核 晶体物质及基质 凝血块、细胞碎屑、管型、菌落、异物 基质 作为晶体沉积网架 沉积的晶体物质 尿路结石的组成 尿 路 结 石 的 晶 体 成 分 成分分子式 一水草酸钙CaC2O4H2O 二水草酸钙CaC2O42H2O 磷酸镁铵MgNH4PO46H2O 碳酸磷灰石Ca10（PO4，CO3OH）6（OH）2 羟基磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2 二水磷酸氢钙CaHPO42H2O 尿酸C5H4N4O3 尿酸钠NaHC5H2N4O3H2O 尿酸铵NH4HC5H2N4O3H2O 磷酸三钙Ca3（PO4）2 胱氨酸-S.CH2CH（NH2）COOH2 黄嘌呤C5H4N4O2 基质 占结石干重的2%-9%（胱氨酸石9%-11%） 按同心性板层结构规则排列 沉淀-结晶 特异性离子的过度饱和 晶体取向附生 不同成分的结晶、但具相似晶格的 晶体聚集后，形成具异源性结石 *草酸钙和尿酸单钠的晶格结构类似 结石生成抑制物 正常尿中含结石生成抑制物 枸橼酸盐、二磷酸盐、粘多糖、镁离子、 尿素、丙氨酸、锰离子、锌离子 尿路结石形成的影响因素 复杂 结石成分由尿中排泄增加 尿液PH值的变化 环境及某些生活习惯 营养因素 神经因素 尿液淤滞 尿路结石的成因及形成机制 血尿 肉眼或镜下血尿 常见 阻塞症状 腹痛或腰痛（肾绞痛） 尿路刺激症状 结石在输尿管下段 无症状表现 膀胱结石 排尿困难、不能排尿 尿道结石 随尿排出结石 沙砾样 尿路结石临床表现 儿童尿路结石临床表现 临床症状No.=204 (%) 肉眼血尿9144.6 疼痛5828.4 发热5627.4 尿痛/滴尿5024.5 尿浑浊3115.2 生长障碍125.9 多尿/多饮94.4 胃肠炎21.0 儿童尿路结石诊断 病史 肾结石的家族史、结石前的病史 脱水情况、是否反复尿路感染 持续性腹痛和腰部绞痛、恶心和呕吐 未处理的菌尿和血尿 体检方面 偶发腰部压痛、常无反跳痛 肠鸣音活跃正常（偶轻减） 偶睾丸压痛、偶发热 尿常规检查、血象检查 腹平片 不透光（钙结石、胱氨酸） 透光（尿酸、黄嘌呤）不显影 静脉尿路造影 肾功能、畸形、积液 充盈缺损 非对比性螺旋CT检查 不透光结石显影 腹部平片+肾脏超声检查 儿童尿路结石的实验室检查（1 ） 尿石分析 化学分析方法 微量重结晶分析法 X线粉晶分析 红外线光谱分析 偏光显微镜分析 儿童尿路结石的实验室检查（2 ） 尿路结石的特点 草酸钙结石二水草酸钙（白、脆） 一水草酸钙（褐、坚硬） 不透X线 磷酸钙结石白色、松脆不透X线 磷酸镁铵结石 色黄或污灰色，质地较软不透X线 尿酸结石金黄色透X线（模糊） 胱氨酸结石色黄或白，表面光滑不易透X线 黄嘌呤结石色白、或黄棕，质地很脆不透X线 儿童尿路结石的实验室检查（3） 代谢评价 血清 钙、磷、尿酸、电解质和阴离子间隙 肌酐、碱性磷酸酶 尿 尿液分析、尿培养、钙/肌酐比值 胱氨酸尿定性试验（亚硝基铁氰氏钠法） 24小时尿 肌酐清除率、钙、磷酸盐、草酸、尿酸 二碱基氨基酸（如胱氨酸尿定性试验阳性） 儿童24小时尿检正常值 mg/kg.d 钙 2.0 胱氨酸杂合子 1.42.8 纯合子 5.7 磷酸盐 12304（17）32（1054） ！高钙尿 进一步检查（饮食、钙负荷） 钙负荷试验 低钙饮食7天（停牛奶、豆制品、芝麻、海带 发菜、VitD、利尿药、糖皮质激素） 试验前晚餐后禁食、不禁水 9PM、0AM、6AM各饮水5-10 ml/kg (240ml) 试验日6AM排尿弃去，饮等量水 留6AM8AM尿测定尿Ca/Cr（负荷前） 8AM服10%CaCl2 1g/1.73m2 进餐，留8AM12AM尿测定Ca/Cr（负荷后） 高钙尿钙负荷试验 评价 尿Ca/Cr 肠吸收型 肾漏型 随 意 负荷前 无变化 负荷后 无变化 特异性尿路结石的发病机制 钙结石 高钙尿（1） 原发性（特发性）高钙尿 吸收性、肾性 家族性高钙尿合并低钙血症综合征 钙敏感受体激活性变异 特发性高钙尿并X-连锁隐性遗传性肾石病及肾损害 肾小管功能异常变异 X-连锁高钙尿肾病 Dent病 CLCN5 基因变异 小管性蛋白尿、高钙尿、佝偻病、肾钙质沉着、 尿路结石和终末肾衰竭 钙感知受体与PTH分泌 钙结石 高钙尿（2） 远端肾小管酸中毒 *原发性 常染色体显性遗传，RTA-1基因变异 *获得性 Lowe 、Batter、 William综合征 Wilson病、酪氨酸血症型 二性霉素B、锂、甲苯等 Sjogrens syndrome、 原发性胆汁性肝硬化、 淋巴细胞性甲状腺炎 钙结石 高钙尿 （3） 其他 甲状腺功能亢进和减退 Cushing综合征 肾上腺功能减退、转移性恶性骨病 长时间辅助通气（酸碱改变） 长期肠道外营养 继发性高钙尿合并高血钙 原发性甲状旁腺功能亢进 VitD过多、 VitA过量、制动、长期应用速尿或地塞米松 钙结石 高草酸尿 草酸来源 内源性为主（60%) 食物（40%) 含量高（茶、咖啡、菠菜、大黄、蕃 茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、可可、巧克力 草酸的主要前体 乙醛酸 （ 甘氨酸、羟脯氨酸、丝氨酸、羟乙酸、抗坏血酸 ） 辅酶 VitB6、VitB1 缺乏！ 镁失调尿 尿镁/磷0.1 钙结石 高草酸尿 原发性高草酸尿型（PH1） 草酸、羟乙酸尿症 丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷 原发性高草酸尿型（PH2）草酸、L-甘油酸尿症 D-甘油酸脱氢酶（乙醛酸盐还原酶）缺陷 轻度代谢性高草酸尿 亦有草酸、羟乙酸尿症 继发性（肠源性）高草酸尿 VitC摄入过多、VitB6缺乏、肠吸收不良 草酸在消化道的吸收 草酸盐 + 钙 草酸钙 （可溶，不吸收） 脂肪酸 + 钙 盐（排出） 钙不足 草酸（游离）吸收 脂肪酸吸收不良 囊性纤维化 慢性炎症性肠病 肠切除术后 胰腺功能不全 胆道疾病 高草酸血症 高草酸尿！ 钙结石 其他 高尿酸尿 酸钙结晶围绕尿酸结晶外延生长 尿酸作为尿粘多糖的反抑制因子 杂合子胱氨酸尿 肉瘤病 机体对VitD的敏感性 Lesch-Nyhan syndrome 尿酸结石，部分钙化 钙结石 其他 枸橼酸 三羧酸的一种 是草酸钙和磷酸钙结晶的强抑制物 低枸橼酸尿 尿中枸橼酸排出减少 慢性腹泻 肠吸收不良 肾小管酸中毒 特发性低枸橼酸尿 胱氨酸结石 占1% 胱氨酸尿（cystinuria） 罕见 *常染色体隐性遗传性疾病 *最常见的遗传性疾病（人群发病率1/7000） *肾小管及肠道上皮细胞对四种 二碱基氨基酸 （胱、鸟、精和赖）的转运障碍 *导致过多的这些氨基酸在尿中排出 鸟粪石 磷酸镁胺（鸟粪石）和磷酸钙 感染、神经性膀胱、尿道重建 尿路感染 能裂解尿素的生物 变形杆菌 克雷伯氏杆菌 大肠埃希氏杆菌 假单孢菌 鸟 粪 石 形 成 变形杆菌 普鲁威登斯菌 克雷白杆菌 尿 素CN2H4O 产生尿素酶 水解反应作用 使尿呈碱性 水化 鸟粪石 嘌呤结石 尿酸结石/高尿酸尿 高嘌呤饮食 嘌呤的快速转换 骨髓增生病 肿瘤溶解综合征 酶的缺陷 Lesch-Nyhan syndrome ； 次黄嘌呤-鸟嘌呤-磷酸核糖转移酶（HPRT） 嘌呤代谢亢进 GSD- （戊糖旁路代谢亢进） 药物 增加尿酸的排出，如丙磺舒、 大剂量水杨酸盐、造影剂 嘌呤结石 酶缺陷 2,8-二羟腺嘌呤结石，黄嘌呤结石 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 先天缺陷引起嘌呤过剩机制 尿酸结石原发性 嘌呤产生过多 HPRT 不完全缺陷 尿路结石、肾损害 完全缺乏 Lesch-Nyhan综合征 次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶 补救途径 从无到有途径 磷酸核糖焦磷酸合成酶1活性增加 引起原发性尿酸产生过多 尿酸结石原发性 尿酸产生过多 PPS-1活性增高 X-连锁 尿酸结石 补救途径 从无到有途径 PPS-1 糖原累积病I型磷酸戊糖途径嘌呤代谢亢进 尿酸结石 原发性尿酸 产生过多 糖原累积病I型 常染色体 隐性遗传 尿酸结石 腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷 致二羟腺嘌呤尿 嘌呤结石二羟腺 嘌呤尿（结石） APRT缺陷 常染色体隐性遗传 嘌呤结石 腺嘌呤磷酸 核糖转移酶 补救途径 从无到有途径 腺嘌呤 AMP 2,8-二羟腺嘌呤 嘌呤结石黄嘌呤 尿（结石） 黄嘌呤氧化酶缺陷 常染色体隐性遗传 黄嘌呤结石 尿尿酸极低 尿酸 黄嘌呤氧化酶 嘌呤的分解代谢 尿路结石 外源性因素 药物结晶 磺胺、头孢曲松 头孢曲松所致尿路结石 14y，M，用药8d时 胆囊结石、肾盂、输尿管结石；牙膏状结石 头孢曲松所致尿路结石 14y，M，停药21时CT 胆囊结石、肾盂、输尿管结石消失 尿路结石治疗（1 ） 急性 解痉止痛 外科手术指征 合并感染、持续疼痛、不能排出 结石、IVP检查发现尿外渗、结石大致高段阻塞、 孤立肾、止痛剂和补液处理无助于排出结石 * 方法 体外震波碎石术 、 （微创）经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术 溶石治疗 对尿酸结石、因用呋噻咪导致的 婴儿钙结石等有效 成石物质溶解度与尿PH的关系 成石物质 酸性尿中情况碱性尿中情况 尿 酸（pH5.0附近）沉淀（pH6.5以上）溶解 胱氨酸（pH4.5-7.0）沉淀（pH7.5-7.8）溶解 草酸钙（pH6.0以下）沉淀（pH7）沉淀 磷酸钙（pH6.0以下）溶解（pH7）沉淀 磷酸镁铵（pH6.0以下）溶解（pH7）沉淀 尿路结石治疗（2） 原发病（基础病）治疗 高钙尿 减少钙和钠的摄入 噻嗪类利尿剂 枸橼酸钾 中性正磷酸盐 尿酸结石和 2,8-二羟腺嘌呤结石 碱化尿液、别嘌呤醇 别 嘌 呤 醇 的 抑 制 作 用 尿路结石治疗（2） 胱氨酸结石 碱化尿液 D-青霉胺（二甲基半胱氨酸） N-乙酰半胱氨酸 ？ 远端肾小管酸中毒 纠正代谢性酸中毒 补充钾和钠的丧失 原发性高草酸尿 肝移植 （肾移植） 原发性高草酸尿I型-羟乙酸尿症 丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶（AGT）缺陷 草酸代谢异常导致高草酸尿、草酸钙结石 氧化 还原 过氧化酶体细胞浆 L-抗坏血酸 草酸 乙醛酸甘氨酸 草酸 羟乙酸 甘氨酸 乙醛酸 VitB6 羟乙酸 L-脱氢抗坏血酸 2,3-二酮古洛糖酸 L-苏阿糖酸 原发性高草酸尿型- 乙醛酸还原酶缺乏 草酸代谢异常导致高草酸尿、草酸钙结石 氧化 还原 过氧化酶体细胞浆 抗坏血酸 草酸 乙醛酸甘氨酸 草酸 羟乙酸 甘氨酸 乙醛酸 VitB6 羟乙酸 原发性高草酸尿型 L-甘油酸尿症 D-甘油酸脱氢酶缺乏 D-甘油酸 LDH NADH+H+ 羟丙酮酸 L-甘油酸 + 草酸 二碱基氨基酸 赖氨酸 胱