肾动脉狭窄诊断及介入治疗精要课件

肾动脉狭窄诊断和介入治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院 心脏科 张瑞岩 _动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周 血管）为全球第一位致病和致死原因 _近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使 冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降， 然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 _肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、 缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 _肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难 概 述 流行病学 患者人群 发病率(%) 总人群 0.1 高血压 1-5 50岁伴 (ARAS) 高血压 15 冠心病 10-19 恶性高血压 30 高血压+冠心病 20-30 终末期肾功能不全 15-20 高血压+冠心病+外周血管病 40-60 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60 肾动脉狭窄发病率 流行病学 冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率(%) 例数造影患者冠心病双侧 瑞金医院 847 7.1% 12.8% 3.9% 病 因 常见病因： _动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% _纤维肌性发育不良(FMD) 20-30% 少见病因： _多发性大动脉炎 _主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 _局部肿瘤压迫 肌纤维发纤维发 育不良动动脉粥样样硬化 病因不明粥样样硬化 发发病率低高 年龄龄50岁岁 性别别女性男性女性=男性 部位中段、远远段1/3开口、近段1/3 高血压压肾肾性高血压压原发发性高血压压 肾肾功能障碍少见见常见见 伴发发病少见见CHD、DM、PVD 初始治疗疗ACE-I等抗高血压药压药抗粥样样硬化治疗疗 血运重建PTA支架术术 不同病因肾动脉狭窄鉴别 病 因 病理 _粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 _15%患者5年内可发展为完全闭塞 _10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 _每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变 _透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达50% _Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因 为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其 他病因者明显降低 病理 粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程 研究N随访访(月)进进展(%)闭闭塞(%) Caps17033519 Zierler804811 Tollefson4854539 Schreiber85524416 病理 _ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 _狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压 升高 _灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小 、滤过减少甚至尿液生成停止 _持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏 死和多发性囊肿 _单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续 进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变 患者筛选 高血压 肾功能 其他 突然发生 50岁 原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小 急剧进展 ACE-I引发的氮质血症 腹部杂音 恶性高血压 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭 可疑肾动脉狭窄的临床表现 患者筛选 实验室检查: _尿钠减少 _静脉血肾素水平升高或正常 _肾功能不全时肌酐、尿素氮升高 _Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89% 患者筛选 Captopril核素扫描检查: _示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸 _Captopril 25-50mg _两侧测定值相差较大提示诊断 _敏感性和特异性 70% - 90% 患者筛选 Captopril核素扫描检查: _优点： 诊断特异性较高 _缺点： 对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾 脏肾动脉狭窄患者效果欠佳 不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全 患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎 用 患者筛选 二维和彩色多普勒双重超声: _判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% _二维超声 一侧肾脏明显缩小 _多普勒 正常： 肾动脉/主动脉峰速比=180cm/s 60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速=180cm/s 100%阻塞： 肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号 患者筛选 _螺旋CT: 判断50%狭窄 敏感性94% 特异性98% 缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵 _磁共振： 判断50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97% 优点：不需要造影剂 缺点：价格昂贵， 高估病变 患者筛选 _血管造影: 金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点： 需要造影剂， 为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞 患者筛选 心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变 患者筛选 _血管造影: 非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA 治疗 -药物 _预防和药物治疗 : 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物 他汀类调脂药 进一步检查确诊 治疗-外科 外科手术 : 腹主动脉肾动脉旁路术 肾动脉内膜切除术 肾动脉狭窄段切除对端吻合术 自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和 死亡率较高 治疗-介入 介入治疗目的： 治疗高血压 治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 单纯球囊成形术 非开口部位狭窄 肌纤维发育不良 支架植入术 粥样硬化性病变 开口病变 单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 适应证 狭窄程度 70% (1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损 害 (2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 (3) 肾动脉肌纤维发育不良 (4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 (5) 各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压 迫 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 禁忌证 狭窄程度 70% (1) 严重腹主动脉瘤累及肾动脉 (2) 多发性大动脉炎急性活动期 (3) 肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm (4) 肾动脉段血管以下分支狭窄 (5) 合并全身性出血及凝血障碍性疾病 (6) 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者 治疗-介入 穿刺部位选择 髂动脉：同侧插管 治疗-介入 穿刺部位选择： 双侧肱动脉： 髂动脉严重病变 肾动脉开口起始角度较大 治疗-介入 单钢丝技术 治疗-介入 指引导管： 7F/8F RDC RDC() (Cordis) RDC( S) ( Cook) 直接导引导管技术 治疗-介入 直头导引钢丝： 0.035260cm 0.018260cm 0.018190cm （Roadrunner, Cook） 0.014 冠脉钢丝 治疗-介入 球囊预扩张： 小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm 严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张 治疗-介入 指引导管跨越病变： 导引导管沿球囊推进并跨 过病变 固定导引钢丝和导引导管 撤出球囊导管 优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞 治疗-介入 支架定位： 支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动脉 治疗-介入 支架释放： 指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状 治疗-介入 导管交换技术 严重开口狭窄伴不稳定斑块 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定 1. 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 3. 固定钢丝、换入RDC 导引导管 治疗-介入 两侧肾动脉狭窄 导管交换技术 右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm 治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管 治疗-介入 肱动脉穿刺插管：多功能导引导管 治疗-介入 8x20mm wallstent 缺点：定位困难 治疗-介入 _经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 并发症和处理 _血管撕裂 _出血、肾坏死 _肾功能恶化 _再狭窄 ：9-17 % 治疗-介入 介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响 研究 随访(月) 病因治愈(%)改善(%)无变化（%) Lossino60FMD ARAS 57 12 21 51 21 37 Tegtmeyer39FMD ARAS 37 25 63 55 0 20 玛丽医院34ARAS113257 瑞金医院6ARAS11 56 33 治疗-介入 介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响 研究 N技术稳定/改善(%)恶化（%) Rodriguez105支架7228 Rocha150支架928 Steinbach222手术928 玛