狼疮性肾炎的诊治课件

狼疮性肾炎 n n 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的 临床表现之一。临床表现之一。 n n 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为292965%65%， 年龄年龄 性别性别 种族种族 病程病程 n n 临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。 n n 确诊确诊SLESLE时，临床时，临床LNLN为为24.24%24.24%； n n 半年后为半年后为42.42%42.42%； n n 一年为一年为61.29%61.29%； n n 二年时为二年时为72.4%72.4%； n n 四年时高达四年时高达92.31%92.31%。 n n 可见可见SLESLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大患者若不在早期死於肾外疾患，绝大 多数病例最终都会发生狼疮性肾炎多数病例最终都会发生狼疮性肾炎 狼疮性肾炎诊断标准A n具备下述三项指标之一 n肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增 殖、膜性肾小球肾炎 n在1年的病程中Ccr下降大于30% n24小时尿蛋白排泄量大于1克 狼疮性肾炎诊断标准B n具备下述标准四项中的三项 nAlb小于3g/dl n持续性2+4+的蛋白尿 n尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型 n尿中持续性5/HPF Rbc 一狼疮性肾炎的病因 病因不明，病因不明， n n 环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）环境因素（药物、毒物、饮食、感染等） n n 遗传背景（组织相容抗原遗传背景（组织相容抗原, ,细胞因子细胞因子, ,细胞受细胞受 体体, ,细胞因子受体等表达的不同）细胞因子受体等表达的不同） n n 性激素（雌激素）性激素（雌激素） n n 其他其他 二狼疮性肾炎的发病机理 n n 免疫反应的调节异常，免疫反应的调节异常，T T辅助细胞功能增强；辅助细胞功能增强；T T 抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。 通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎 症损伤。症损伤。 n n 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。 LN 与 HLA nHLA-7； HLA-DRW2与LN易感性有关 nHLA-DRW2， HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反 应性有关 nHLA-DQW2与大龄发病及Ro-Lo抗体相关 LN发病的其他因素 n雌激素的刺激 n病毒感染的影响 LN是免疫符合物肾炎 nLN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似 nLN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结 构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关 n引起肾炎的主要是DNA抗DNA的免疫复合物 免疫复合物在肾内沉积的机制 n n 免疫复合物的沉积形式免疫复合物的沉积形式 n n “ “原位性原位性” ”免疫复合物的形成免疫复合物的形成 n n 原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗 体的数量及亲合力有关。体的数量及亲合力有关。 n n DNADNA抗原与抗原与GBMGBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲 合体。使合体。使“自由自由”抗原有机会在循环内以自由抗原有机会在循环内以自由 形式存在、并与形式存在、并与GBMGBM结合。在狼疮性膜性肾病结合。在狼疮性膜性肾病 中已观察到抗核抗体，抗中已观察到抗核抗体，抗DNADNA抗体滴度较低；抗体滴度较低； 狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼 疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。 n n 通过旁路及传统途径激活补体通过旁路及传统途径激活补体, ,狼疮性肾炎者常狼疮性肾炎者常 於循环中检测到於循环中检测到C3 C3 （旁路途径激活）及旁路途径激活）及C4C4（传传 统途径激活）肾炎因子统途径激活）肾炎因子 n n 以补体以补体- -白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜 攻击性补体（攻击性补体（MACMAC）直接攻击两种途径引起肾组直接攻击两种途径引起肾组 织破坏织破坏 三、狼疮性肾炎的病理表现 n n 狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点 n n 狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型 n n 狼疮性肾炎病理的特异性表现狼疮性肾炎病理的特异性表现 n n 活动性病理损害与慢性病理损害活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点 多样性：多样性： 不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同 多变性：多变性： 肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型 狼疮性肾炎的病理学分型 n n 19821982年年WHOWHO肾脏病理学分类标准。肾脏病理学分类标准。 型型正常肾组织正常肾组织 型型系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎 型型局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎 型型弥漫增殖性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎 型型膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎 型型硬化性狼疮性肾炎硬化性狼疮性肾炎 光镜：肾脏组织结构正常光镜：肾脏组织结构正常 免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积 电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。 n n 此型少见此型少见 正常肾组织（型） 系膜增殖性狼疮性肾炎（型） 光镜：光镜： A: A: 光镜正常、光镜正常、IFIF或或EMEM可见系膜区沉积物可见系膜区沉积物 B B：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润浸润 损害只限於肾小球系膜区损害只限於肾小球系膜区 系膜增殖性狼疮性肾炎（型） 免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白 IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA及补体及补体C3C3、C4C4、C1qC1q沉积沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜 旁区，旁区，GBMGBM及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害 可见足突触融合可见足突触融合 局灶增殖性狼疮性肾炎(型） n n 此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出 ，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。 n n 光镜：光镜： n n 出现局灶节段性出现局灶节段性GBMGBM损害损害 n n 50%50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖 ，中等程度的内皮细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖 n n 可见节段性上皮新月体形成可见节段性上皮新月体形成 n n 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞 储积储积 n n 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死 局灶增殖性狼疮性肾炎（型） 局灶增殖性狼疮性肾炎(型） 免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒 样样IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4沉积，节段性损沉积，节段性损 伤部位可见到粗颗粒样伤部位可见到粗颗粒样IgGIgG、IgMIgM免疫荧光免疫荧光 电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下 部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足 突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖 、浸润、浸润 弥漫增殖性狼疮性肾炎（型） 光镜：光镜： 累及累及50%50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为 严重严重 肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突 出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细 胞浸润胞浸润 部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成 可发生新月体性狼疮性肾炎可发生新月体性狼疮性肾炎 弥漫增殖性狼疮性肾炎（型） n n 光镜光镜 n n 各类细胞有不同程度的蜕化各类细胞有不同程度的蜕化 n n 核碎裂、坏死灶、苏木素小体核碎裂、坏死灶、苏木素小体 n n 银耳环，银耳环，GBMGBM呈现不规则双轨征呈现不规则双轨征 弥漫增殖性狼疮性肾炎（型） 免疫荧光：免疫荧光： IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4及及C5b-9C5b-9呈呈 弥漫性沿弥漫性沿GBMGBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁及系膜区沉积，毛细血管袢壁 内皮下更为显著内皮下更为显著 纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著 弥漫增殖性狼疮性肾炎（型） 电镜：电镜： 广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任 何部位，内皮下部位更为显著何部位，内皮下部位更为显著 上皮下及上皮下及GBMGBM内沉积也较常见内沉积也较常见 系膜细胞及基质插入并形成双轨征系膜细胞及基质插入并形成双轨征 膜性狼疮性肾炎（型） n n 光镜：光镜： n n a a：与原发性膜性肾病极为类似与原发性膜性肾病极为类似 n n b b：弥漫性系膜改变弥漫性系膜改变 n n c c：存在节段性细胞增殖或节段性硬化存在节段性细胞增殖或节段性硬化 n n d d：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及 组织学表现与组织学表现与狼疮性肾炎类似狼疮性肾炎类似 膜性狼疮性肾炎（型） n n 免疫荧光：上皮下小的免疫荧光：上皮下小的IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、 C1qC1q、C3C3及及C4C4沉积以沉积以IgGIgG及及C1qC1q发生率最高发生率最高 n n 电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积 偶可见到系膜区电子密集物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积 硬化性狼疮性肾炎（型） n n 以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现 者称为硬化性狼疮性肾炎者称为硬化性狼疮性肾炎 n n BakdwinBakdwin认为，肾小球对损伤的最初反应不是认为，肾小球对损伤的最初反应不是 细胞增殖而是肾小球硬化细胞增殖而是肾小球硬化 n n 局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现 硬化性狼疮性肾炎（型） n n 免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性性 n n 电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见 n n 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废 n n 肾小管间质损害在肾小管间质损害在SLESLE中相当常见中相当常见 n n 免疫荧光：可见沿免疫荧光：可见沿TBMTBM、间质、包曼氏囊及血间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积管壁有疫球蛋白及补体沉积 n n 电镜：可证实上述改变电镜：可证实上述改变 n n 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死 ，小管萎缩、，小管萎缩、TBMTBM变厚及间质纤维化变厚及间质纤维化 狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害 n n 间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关：间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关： 型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重；型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重； IIIIII型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎也可发生，也可发生，V V型型及及IIII型型少见少见 n n 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质 损伤明显损伤明显 狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害 狼疮性肾炎的相对发生率狼疮性肾炎的相对发生率 n n 型 型 0.0010.001 电镜：电镜： 1 1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成 ，每一微管直径为，每一微管直径为250250nmnm 2 2）电子密集物的指纹样结构电子密集物的指纹样结构 3 3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物 沉积沉积 狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现 膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子 密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、 内皮下及内皮下及GBMGBM内电子密集物沉积。内电子密集物沉积。 狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现 狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现 光镜：光镜： 1 1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环 及透明血栓。及透明血栓。 2 2）组织学类型的转型随病情进展，）组织学类型的转型随病情进展，IIII、IIIIII向向IVIV型型 ，IIII向向V V或者均向或者均向VIVI型转变。型转变。在积极有效治疗下，在积极有效治疗下， 也可由也可由IVIV型型转变为转变为IIII、IIIIII型型。 狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现 3 3）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小 球的不同小叶出现不同组织学类型球的不同小叶出现不同组织学类型 活动性损害与慢性损害 n n 活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的 治疗和预后密切相关。治疗和预后密切相关。 n n 目前多用目前多用AustinAustin等人等人19841984年提出的计分方法来年提出的计分方法来 衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。 活动性损害与慢性损害 活动性病变：活动性病变：肾小球增殖性改变，肾小球增殖性改变，白细胞渗出白细胞渗出 核碎裂核碎裂/ /纤维素样坏死，纤维素样坏死，细胞性新月体，细胞性新月体， 透明性沉积透明性沉积 ，间质炎症间质炎症 活动性指数（活动性指数（AIAI）计分方法为每一项按无、轻、中计分方法为每一项按无、轻、中 、重度损害分别计、重度损害分别计0 0、1 1、2 2、3 3分，其中分，其中两项两项 再乘以再乘以2 2，AIAI最高积分为最高积分为2424分。当分。当AIAI积分等于或积分等于或 超过超过1212分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危 险因素。险因素。 活动性损害与慢性损害 慢性损害：慢性损害： 肾小球硬化肾小球硬化 ， 纤维性新月体纤维性新月体 ，小管萎缩小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计0 0、1 1、2 2 、3 3分，分，CICI最高积分为最高积分为1212分。当分。当CI5mg/dl) 型阴性或活动性程度不一正常-中度受损 70%为肾病性 (Scr2mg/dl) 活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型 肾病性蛋白指24小时尿蛋白定量在3克以上。 LN临床表现与组织病理学类型的关系 组织病理学类型（组织病理学类型（%） 临床表现临床表现+ 无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现 4040 30 3025 525 5 有肾脏病临床表现有肾脏病临床表现 7 7 16 1665651212 NSNS伴或不伴肾功能衰竭伴或不伴肾功能衰竭 11 8 8 70702222 血尿或非肾病性蛋白血尿或非肾病性蛋白 10 2110 216363 6 6 临床表现与组织病理学类型的关系 n n 狼疮性肾炎表现为肾病综合征者，狼疮性肾炎表现为肾病综合征者， 病理学类型为病理学类型为、型不足型不足1%1% 型者为型者为3%3% 型者为型者为70%70% 型者为型者为22%22% 临床表现与组织病理学类型的关系 n n 同一病理类型者可有不同的临床表现同一病理类型者可有不同的临床表现 n n 同一临床表现者也可属于不同的病理学类型同一临床表现者也可属于不同的病理学类型 n n 完全无临床症状的狼疮性肾炎：完全无临床症状的狼疮性肾炎： 型、型、型型 40%40% 型型 30%30% 型型 25%25% 型型 5%5% 几种特殊类型的狼疮性肾损害 ( (一一) )、亚临床型狼疮性肾炎、亚临床型狼疮性肾炎 ( (二二) )、隐匿性红斑狼疮、隐匿性红斑狼疮 ( (三三) )、药物性狼疮的肾损害、药物性狼疮的肾损害 ( (四四) )、妊娠与狼疮性肾损害、妊娠与狼疮性肾损害 亚临床型狼疮性肾炎 n n 亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验 室异常室异常 n n 占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的27%27%左右左右 n n 亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如 A A，BB及及型，少数型，少数型的早期型的早期 n n 发生于发生于SLESLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织病程的早期，随病程延长，肾脏组织 学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常 隐匿性红斑狼疮 n n 无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状 n n 无无SLESLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLESLE 的特征性表现的特征性表现, ,ANA(-)ANA(-)及抗及抗dsDNAdsDNA(-)(-) n n 出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLESLE 的肾外表现及自身抗体阳性的肾外表现及自身抗体阳性 n n 多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与 低亲和力、低滴度的抗低亲和力、低滴度的抗DNADNA抗体有关抗体有关 药物性狼疮的肾损害 n n 能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青 霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。 n n 可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药， 受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平 ，柳氮磺胺吡啶，柳氮磺胺吡啶 ，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福 平。平。 n n 其它：其它： 、 干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等 。 药物性狼疮的临床表现 n n 发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病 n n 肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿 n n 血清学检查抗血清学检查抗DNADNA抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见 n n 诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善 n n 治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激 素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用 妊娠与狼疮性肾损害 n n 系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常常 合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展， 影响到胎儿的成活影响到胎儿的成活 n n 肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠3 3个月和产后个月和产后8 8周内发生周内发生 n n 能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至 少少6 6个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上 妊娠与狼疮性肾损害 n n 可可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质 激素，妊娠最后激素，妊娠最后1 13 3月及产后月及产后8 8周加大激素用周加大激素用 量量可可减少复减少复发发 n n CTXCTX在孕妇中禁用在孕妇中禁用 n n SLESLE胎儿死亡率为胎儿死亡率为20203030，有肾脏损害时死，有肾脏损害时死 亡率会更高可达亡率会更高可达5050，另外抗磷脂抗体也是胎，另外抗磷脂抗体也是胎 儿死亡的一个危险因素。儿死亡的一个危险因素。 五、狼疮性肾炎的诊断 n n 中青年女性中青年女性 n n 多系统病变多系统病变 n n 长期发热、关节痛长期发热、关节痛 n n 光过敏光过敏 n n 贫血，白细胞、血小板下降贫血，白细胞、血小板下降 n n 高球蛋白血症、自身抗体滴度高和低补体血症高球蛋白血症、自身抗体滴度高和低补体血症 高度怀疑，继续追查高度怀疑，继续追查 六、狼疮性肾炎的治疗 小剂量激素控制肾外表现小剂量激素控制肾外表现 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗 狼疮性肾炎的替代治疗狼疮性肾炎的替代治疗 近年来LN治疗进展 n n 肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是 治疗狼疮性肾炎的首选药物治疗狼疮性肾炎的首选药物 n n 一、按病理学类型予以不同强度的治疗一、按病理学类型予以不同强度的治疗 n n 二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂 n n 三、三、CsACsA、骁悉或其他药物的使用骁悉或其他药物的使用 小剂量激素控制肾外表现 n n 肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者， 使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现 n n .5.5mg/kg/dmg/kg/d的强的松即可满意的控制发热、皮疹的强的松即可满意的控制发热、皮疹 、关节痛等症状、关节痛等症状 n n 少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物 以减少激素的用量以减少激素的用量 n n 非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾 功能有损害，目前功能有损害，目前已不常用已不常用 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 n n 临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强 的松的剂量为的松的剂量为0.50.5mg/kg/dmg/kg/d n n 小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者 按按IVIV型对待。型对待。强的松的剂量为强的松的剂量为1 1mg/kg/dmg/kg/d，应应同同 时积极控制血压时积极控制血压 n n 目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 n n 是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议 n n 肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的 松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂 n n 经常监测尿常规改变，血清补体尤其是经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50CH50 水平及变化有益于确定肾炎是否活动水平及变化有益于确定肾炎是否活动 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 n n 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用 n n 合并使用合并使用CTXCTX则可防止出现慢性损害或使慢性则可防止出现慢性损害或使慢性 损害程度减轻，改善预后损害程度减轻，改善预后 膜性狼疮性肾炎的治疗 n n 与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的 肾上腺素皮质肾上腺素皮质1 1mg/kg/dmg/kg/d。 n n 治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排 出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症 状同时延缓肾功能恶化进展速度状同时延缓肾功能恶化进展速度 膜性狼疮性肾炎的治疗 n n 超过超过6 6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显 著增加其副作用，对病情控制也无明显好处著增加其副作用，对病情控制也无明显好处 n n 大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTXCTX 间歇性治疗尚无巡症医学证据间歇性治疗尚无巡症医学证据 n n c c、dd按弥漫增殖者治疗按弥漫增殖者治疗 终末期终末期LNLN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透 析时间的延长，析时间的延长，SLESLE活动发生率进一步下降活动发生率进一步下降 n n 开始透析时狼疮活动的发生率为开始透析时狼疮活动的发生率为5555，而到，而到5 5年、年、1010 年时其发生率分别下降为年时其发生率分别下降为1010和和0 0 n n 接受接受HDHD者在开始透析时死亡率较高，长期者在开始透析时死亡率较高，长期HDHD死亡率与死亡率与 一般患者无明显区别一般患者无明显区别 狼疮性肾炎的替代治疗（狼疮性肾炎的替代治疗（HDHD） LN ESRDLN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别患者移植存活率与普通患者无区别 移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于2 2 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植 狼疮性肾炎的替代治疗（移植）狼疮性肾炎的替代治疗（移植） 七、狼疮性肾炎的预后 病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系 病理学损伤程度与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系 临床症状与预后的关系临床症状与预后的关系 治疗与预后的关系治疗与预后的关系 病理学类型与预后的关系 n n 、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数 患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰 竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病； 或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物或是死于过度使用肾