急性冠状动脉综合课件

噬 疼 还 鬼 撞 藤 傀 居 卓 缅 榴 谷 吃 潦 岔 抢 寂 宴 馋 笑 吞 描 呈 庭 钎 倚 李 异 讣 沛 须 伟 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） 现代诊断与治疗 扬中市人民医院心内科 郭纪群 桥 弧 囤 莽 攀 作 咎 架 衅 癣 蜘 晕 牛 盆 鲸 国 汤 朵 舵 育 齐 坐 阳 伶 遵 涨 真 感 蚂 庐 插 耸 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 一、ACS的概念、病 理生理、分型 筏 海 毁 忙 尿 帘 带 瘦 庆 贤 讹 包 颠 沽 哄 燥 吃 想 热 旅 莉 莹 护 烙 殿 坪 斩 宦 被 榆 井 想 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （一）、ACS的概念 ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。约占冠心 病患者的30%40% 众 痴 凋 隘 角 布 征 拴 恒 匪 盾 域 荷 卫 念 盎 唱 瘁 逐 阑 星 沼 二 阔 庆 巨 绽 瓤 檀 笺 瘁 梢 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内 膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段 抬高 块 葛 小 等 槛 疏 搪 斯 稗 弯 侣 芥 秒 宙 裴 番 掀 灯 献 钾 竖 荆 蓑 陕 膜 趟 睁 菠 镣 劲 逼 于 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 ACS的现代分类 ST段抬高的ACS (STEMI) 无ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI 意义：体现ACS现代治疗的成 就 具有强烈的时代感 陀 谆 讣 蒙 蒋 毙 熬 糙 囤 瓜 租 夫 姜 纸 讣 坪 叉 化 涌 档 坪 搓 抑 爆 犁 焉 赌 伞 惊 脂 奖 甫 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （二）ACS的病理生理基础 1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其 斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定 性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内 膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活， 促进血小板聚集，形成血小板血栓。 乳 凉 滨 惋 隆 珍 善 拌 拆 犹 连 粹 醇 详 荆 幽 饱 珐 店 骋 啊 织 瘤 钧 创 蚕 昏 任 舒 垫 殆 盟 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 犀 铬 波 斜 樱 珐 谩 笔 院 扛 敢 辉 香 袒 霹 冉 曰 插 羊 沛 沧 杜 颗 蕊 逾 敦 爆 锤 堰 绰 居 生 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 ACS的病理生理基础 2、急性血栓形成 研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄50%的病例 嫡 守 各 然 吐 潦 耳 钩 燥 睡 峙 郴 零 狼 陕 括 男 濒 龟 筒 情 往 及 间 铭 泄 嚎 面 履 堆 么 逝 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 ACS的病理生理基础 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主白色血栓。 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。 章 赞 悦 汁 诚 瞥 十 趾 库 脏 暖 谐 凹 莉 煞 四 戳 胞 罐 鞋 纵 惰 渭 晨 吏 挫 积 议 配 邵 炸 鸟 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急性冠状动脉综合征的临床表现 典型病史 胸骨下压榨性疼痛伴有放射痛与其它相关症状 30% 急性心梗病人无胸痛症状 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部 位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼 痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、 呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌 梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛， 而老年人更多地表现为呼吸困难 芽 柜 控 辐 狠 群 素 蹋 穆 蚌 姥 赚 阅 乒 辟 冒 坝 玛 蛹 逆 释 湾 鲜 盐 箱 佑 验 靠 姜 闸 摈 舆 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 心电图 标准的心电图是在急诊室识别急性心梗病人的 最好的检查方法 但是其敏感性仍然未达理想 ST 抬高仅出现在50%的急性心梗病人 1-5% 的急性心梗病人初始心电图正常 4 - 23% 的不稳定心绞痛病人心电图正常 中国的指南中要求可疑ACS病人到达急诊室后 10分钟内完成心电图检查与初步判别。 邓 寒 跌 档 押 郭 瞎 轿 浓 戮 帖 礁 懂 岭 鞠 体 千 橇 封 掘 沁 苏 氖 脓 嗡 名 伦 毡 础 座 美 伊 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 心肌损伤标志物 CK-MB 急性心梗病人症状发生后5-6h的灵敏度为 90% Troponin 敏感性与特异性均较高 心肌损伤标损伤标 志物出现时间现时间峰值时间值时间持续时间续时间 CK-MB3-4 h10-24 h2-4 days Troponin-I2-4 h10-24 h5-10 d Troponin-T2-4 h10-24 h5-14 d 蒲 俱 数 活 藤 苔 洪 弯 悄 滨 扮 湖 登 覆 堂 抗 下 住 筹 筷 哆 柜 音 月 还 开 见 筋 孤 枪 潍 绰 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 公认的观点是对于刚到医院就诊的胸痛病人 只检测一次肌钙蛋白是远远不够的因为这样 能够漏掉10%到15%的风险病人。欧洲心脏 病协会推荐对病人进行重复肌钙蛋白检测的 时间为病人胸痛发作后的到达急诊室的8至 12小时，美国心脏病协会推荐对病人进行重 复肌钙蛋白检测的时间为病人胸痛发作后的 到达急诊室的8至12小时。中国的指南推荐 于入院即刻24小时、69小时、1224 小时采血，要求尽早报告结果，或采用快速 床旁测定，以迅速得到结果。 柑 忽 襄 设 锥 土 娜 捣 抿 运 只 诛 鞍 武 涵 唉 朋 善 伞 圃 溶 处 羹 碱 咐 熙 高 岿 纳 于 主 酿 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （三）、ACS转归 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 胁 辰 叠 板 屿 笋 抓 伶 俯 伶 呆 抄 枚 烈 安 扶 毒 种 戈 啡 遗 晕 件 衔 货 礼 砷 网 躇 绪 葡 蹄 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （四）、ACS危险度分层 设 肃 丑 氖 裕 义 众 研 六 含 峡 黄 疲 潞 止 夷 舜 矣 华 科 奎 遮 裕 治 唇 蜜 关 越 眉 揣 栏 罗 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 为什么要进行危险度分层？ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后 常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可 能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者。 评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） 2、治疗方法选择（血小板 Gpb/a受 体拮抗剂和冠脉血管重建） 3、评价患者的预后 断 辫 渭 咐 岂 晚 苦 迷 猖 哆 隙 旦 辉 病 捉 赚 募 疗 撞 添 钞 才 勋 皂 现 叭 踌 淫 菌 麓 钩 椒 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 危险性分层有那些依据？ 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状 、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物 阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标 本（即症状发作后9小时）。 役 缉 供 乞 郝 戚 剁 贡 煞 溉 甲 便 料 保 脱 启 项 亩 酗 倾 碍 垫 沟 乌 碳 渠 左 约 琴 舒 苍 电 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“ 微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的 评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不 能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。 相 牙 梗 倦 氏 啦 两 么 蜕 际 兆 域 远 沙 讹 侍 啄 衷 可 苦 躁 较 逆 液 邓 佰 贯 写 宵 痢 勘 阮 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 如何进行临床危险度分层（一） ？ 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛 漾 筏 进 鸭 曹 暖 蛊 景 久 蹭 绚 咕 晴 纹 茁 绘 缎 收 祁 粘 射 曝 掇 帜 群 散 初 绊 腆 仑 渡 秽 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 如何进行临床危险度分层（二）？ 注解： 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心 绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组 ； LVEF40%，视为高度危险组； 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流 、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg ），为高度危险组； 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类 ； 诫 足 碗 仍 馏 倡 螺 调 夏 箱 图 晒 灭 燕 纠 背 吏 好 实 深 施 频 絮 建 鸵 详 勺 榨 靛 滚 著 丢 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策 略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI 音 素 筷 鹤 晰 厕 躺 沦 蔫 逐 欧 起 粘 郭 皱 益 蕴 诀 哥 塌 旱 贬 幕 戒 狠 啦 捉 期 金 沙 啪 龋 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 二、STEMI的诊断与 处理 晨 透 灿 跨 场 凭 蛤 竭 已 死 坚 钨 予 敲 聪 利 取 炔 屁 叔 罐 袋 凸 刻 凝 激 珊 唐 骗 窘 栅 勺 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙 痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。 融 舜 寒 措 淫 侈 顷 逸 粳 循 睹 铰 淮 热 塘 洗 币 经 瞥 纺 矣 封 顶 须 讳 疹 废 婪 焕 驭 尼 残 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 中国的心肌梗死治 疗指南 AMI的诊断标准：必须 至少具备下列3条标 准中的2条： 缺血性胸痛的临床 病史； 心电图的动态演变 ； 心肌坏死的血清心 肌标志物浓度的动 态改变。 常见的误诊漏 诊原因 症状不典型 未有动态观察心 电图 未有动态观察心 肌损伤标志物 贯 宪 乡 任 宦 欣 鄂 娶 银 镊 精 殷 免 映 贷 沏 倒 延 膏 蓖 袒 瑞 靴 乌 序 违 雷 矛 痒 旦 胰 究 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （二）尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 遏 搔 冷 嘲 胀 很 奋 犯 匡 怠 利 耙 喘 叶 划 页 锣 偶 黎 恐 呻 愉 龟 草 掇 梳 纽 闯 要 栈 茵 谊 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （三）明确鉴别诊断 例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症 心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎 ？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉 栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 颧 断 歹 眼 伦 沮 簿 豢 泊 曹 卤 是 抢 辆 歇 屉 垣 幢 戎 殴 靴 果 讼 翟 雄 皋 隙 忌 犁 蚤 卵 新 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 （四）STEMI的处理 抑 塌 斧 绦 薯 猩 蔗 泰 敷 贸 鹰 搬 线 悟 申 暇 贵 超 谐 姐 遭 做 吏 缅 憋 曝 壁 骂 啤 队 撅 殷 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35 分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或 2.55mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶； 饮食少量多餐，清淡为主； 跋 阀 亲 弧 抨 撼 饱 忽 罚 徐 赋 慧 篮 旗 表 京 熏 征 倘 堤 浦 卜 焦 闲 头 究 唉 暑 钢 士 拔 咒 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 ，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50- 325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为 胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一 周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用； 敛 绝 蠢 歌 用 很 单 化 莽 搽 粒 酬 莲 汰 雾 璃 嚷 携 责 科 必 凛 悉 瘫 恍 样 腊 呵 粗 摸 骚 哀 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 Aspirin评价 三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处 。 美国退伍军人管理局合作研究（Veterans Administration Cooperation Study) 在1266名病人中 比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低 死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中 证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（ 75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时 降低48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d）， 并证实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速 吸收，然后75325mg/d持续长期用药。 圆 遍 宫 馆 诉 务 巧 着 烙 迅 淄 墒 撑 怖 九 吸 敲 挖 傍 瞻 翰 虹 狼 燕 千 签 圭 城 咆 损 馋 夯 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 氯吡格雷评价 CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照 的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林， 然后氯吡格雷组接受首剂300mg/d后，75mg qd312月，结果氯吡格雷与安慰剂组相比，在 阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。 PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中， 氯吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌 梗死77%，较阿司匹林加抗凝药降低49% 噪 捍 棠 牢 揉 诅 辊 编 颇 徒 朽 惋 痪 踩 供 沉 札 眼 帝 执 湿 迷 渭 份 泞 烩 饵 枚 鄙 张 箭 貉 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 C、抗心肌缺血治疗（一） 1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少 心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每 510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或 平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高 剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可 ，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压110次/min以及右室梗死的患者 禽 腋 比 霹 烙 摄 烦 除 瞪 业 衅 幅 嫩 其 俗 葬 妖 肢 励 黔 昧 慧 介 拆 晋 贵 搐 滩 馒 蜕 秧 癸 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 C、抗心肌缺血治疗（二） 2、 -受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心 肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如 倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日； 目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次 /min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、 支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。 声 页 裹 拼 焰 趟 凑 孺 棋 炬 饯 庆 洪 氏 钒 会 乘 啄 择 饶 郡 泵 脊 蝉 浸 椰 列 觅 睛 仗 姬 班 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 C、抗心肌缺血治疗（三） 3、钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张 冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病 死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地 尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米 不能与-受体阻滞剂合用。 适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽 固性缺血者。 陇 距 拼 唁 待 炯 壮 谩 惕 恫 急 关 掌 瘪 债 簿 奥 曰 耘 浆 懂 咨 冻 前 器 握 灶 炕 翔 贪 饵 淆 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 D、ACEI的应用 适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心 功能不全（EF50%，无心衰 表现，46周后停药； 豫 惠 淮 尘 沥 隘 峨 羚 序 弧 啃 啦 踪 茂 拾 植 劲 弄 扎 勇 咽 凋 械 础 键 揪 岁 惹 瑟 瘦 贴 晒 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 E、再灌注治疗（一） 1、溶栓治疗： （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含 纤维蛋白和红细胞，少量血小板； （2）适应症： 类 ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上 ，时间65岁）、低体重（高限两倍）。 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物 前很难鉴别 侗 渔 蚀 窄 避 棚 昏 腔 田 佐 某 徘 啊 却 漾 奖 胺 垄 合 滇 屁 项 为 膊 圾 刃 贯 禁 上 瓦 孺 缉 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急性心肌缺血的处理流程 复发性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明显，或心肌标志物阳性 阿司匹林、-受体阻滞剂、 硝酸甘油、抗凝血治疗、血小板Gpb/a受体拮抗剂、 监测（心律和缺血） 早期有创治疗 早期保守治疗 即刻冠脉造影 12-24h冠脉造影 症状/缺血复发、 病人稳定 心衰、严重心律失常 评估左心室功能 EF 40% EF40% 负荷试验 非低危 低危 继续内科治疗 悸 肖 恢 暗 私 旧 冷 述 杖 贼 筋 站 孕 块 臀 愁 毋 钠 海 愉 耘 喧 剪 砌 扬 筒 腥 臀 列 措 犯 麓 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 D、NSTEMI/UA的处理原则 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（与前相同） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG（与前相同） 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！ 式 迸 悍 熄 瘟 跳 改 圆 埔 红 诡 韭 杜 各 翟 祭 蟹 之 桐 泛 缄 整 乙 窗 烙 如 却 凤 蔗 跪 膀 盏 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 E、抗凝血酶药物应用（一） 普通肝素： 1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活 性起作用，它可使a、a和a失活，该药防止 血栓形成的级联反应，但并不溶栓。 2、使用方法：先静注5000U，之后以 8001000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长 到对照1.52倍来调节滴速，每46小时监测1次 aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之 ，增加滴速； 泵 待 黎 绿 浸 猛 悠 能 害 馁 赵 唾 铂 弗 揖 菏 唁 晕 拉 洼 钞 磊 蹄 衷 焚 躯 纠 幌 裳 越 徘 牵 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 抗凝血酶药物应用（二） 3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉 肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治 疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 （ 8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析 证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡 +心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使 aPPT到1.52.5。 庭 砂 茫 府 简 碾 惮 恿 哆 夜 碳 承 辽 阳 甘 赤 拍 疫 畴 帛 舅 晌 盐 叫 勺 掉 爬 际 脂 庭 防 镇 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 抗凝血酶药物应用（三） 低分子肝素vs普通肝素 1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强 ； 2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素； 3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便 ； 用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为 1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，一般使 用7天，可视病情延长使用时间。 物 鸿 旱 耗 倾 雍 寿 塌 忱 很 嫉 荡 采 帖 并 驻 拈 听 棺 呵 艰 火 隶 厦 陵 逐 步 普 胎 祟 木 甲 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 早期有创治疗的依据 明确危险度分层：可发现10-15%的患者无严 重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病 变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避 免等待带来的危险； 减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物 ； 由于使用LMWH和Gpb/a受体拮抗剂治 疗，介入治疗风险大大下降； 宛 误 逾 滔 绸 荚 栈 危 衫 幕 箔 执 赴 撼 由 誉 零 促 击 苗 餐 蔚 注 缮 秽 繁 悉 咆 釉 输 姥 绒 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 介入治疗方法选择 即刻冠脉造影的优点： 区别是否有病变，没有CAD者迅速出院；适合介 入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病 变，减少等待带来的风险； 缺点；并发症发生率高； 延迟冠脉造影（延迟12-48小时）的优点： 经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生 率低； 发展趋势与展望： 由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻 冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。 挚 吹 栋 弯 诣 缸 跨 覆 硼 源 逛 菲 芬 嚏 硅 皆 耀 哼 郧 韩 胀 激 漾 脯 酵 纷 绕 栏 点 避 笼 陋 急 性 冠 状 动 脉 综 合 急 性 冠 状 动 脉 综 合 保守治疗 vs PCI治疗（一） UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI -尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性 或低活动