呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾患）的康复广东省人民医院心脏康复区课件

慢性阻塞性肺疾患的康复 广东省人民医院 心脏康复区 张国林 n慢性阻塞性肺疾患（COPD) 是肺康复(pulmonary rehabilitation)的主 要内容. 肺康复的定义 n“肺康复是医学实践中的一种技术，它通过精确的 诊断、治疗、精神支持和教育构成一个切合患者个 人实际的多学科的治疗方案，以稳定或逆转由于肺 疾患而引起的躯体和精神上的病理变化，并意图使 他们的功能能够在他们的肺残疾和整个生活状态的 允许范围内恢复到最大的限度。” -1992年美国心血管和肺康复学会肺康复方案指南 肺疾患康复的适应症和禁忌症 n适应症： 阻塞性肺疾患：COPD、哮喘、哮喘性支气管炎 、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等 限制性肺疾患：间质性纤维变性、类风湿性肺疾 病、胶原血管性肺疾患、尘肺、脊柱后侧突、类 风湿性脊柱炎、严重肥胖、脊髓灰质炎等 其他：肺血管病、肺切除、肺移植、职业/环境 肺疾患 肺疾患康复的适应症和禁忌症 禁忌症 n严重精神紊乱： 痴呆、器质性脑症状等 n医学严重状态或不稳定： 充血性心力衰竭、急性肺水肿、吸毒、明显 肝功能异常、癌转移、残疾性脑卒中等 临床与康复评定 （一）呼吸困难分级 功能性肺残疾评定 分级 功能能力 正常活动无明显受限，但用力时有呼吸困难，可就业 基本ADL或平常行走无呼吸困难，上楼或爬坡时呼吸困难，通常限 制于坐位职业 某些ADL（如淋浴、穿衣）时呼吸困难，可以用自己的速度走一个 街区，但跟不上同龄人，一般只能从事完全坐位的职业 部分ADL需依赖他人，休息时无呼吸困难，但稍出力即有呼吸困难 家居且常卧床或坐在椅中，休息时也呼吸困难，大部分ADL依靠他 人 临床与康复评定 呼吸困难分级的意义 n级患者的功能已达最大，可从预防、护理和 宣教中得益； n-级可从以躯体康复训练为主的综合康复 方案中得益； n级主要从节省能量消耗、接受心理支持等方 面得益。 临床与康复评定 （二）肺功能检查 1.通气功能：静息通气量、最大通气量、通气储 量、气速指数、时间肺活量 2.换气功能：死腔气量和肺泡通气量、V/Q比值 、弥散功能 3.小气道功能 4.血氧分析 5.胸廓与肺组织变应性 临床与康复评定 （三）运动试验 1.VO2max 2.定量运动耗氧量 3.氧脉搏（VO2/HR） 4.无氧域 临床与康复评定 （四）夜间呼吸评定 （五）支气管分泌物清除能力的评定 咳嗽时测定其最大呼气力， 0.88kPa(90mmH2O)表示具有咳嗽 排痰能力 （六）心理评定 COPD临床分级 分级 FEV1% 级（轻） 70 级（中） 5069 级（重） 50 临床与康复评定 n主要是针对疾病对呼吸系统造成的 影响，例如呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳 、运动耐量降低和生活质量差等，采 取一系列的康复治疗，减轻肺功能障 碍程度和恢复机体功能。 康复治疗 n练习正确的呼吸方法 n提高呼吸效率 n保持呼吸道卫生 n改善和提高呼吸功能 呼吸康复的内容 腹式呼吸（膈肌呼吸） nCOPD患者的横膈处于下降位，变得平坦和松 弛，加上肺过度膨胀且失去弹性回缩力，横膈的 活动度减少 n为弥补吸气量的不足，患者以胸式呼吸替代， 吸气费力，呼气也主动进行，并且呼吸频率快。 n重度呼吸肌疲劳时，可出现错误的呼吸模式： 吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。 n动用辅助呼吸肌，加大耗氧量 腹式呼吸（膈肌呼吸 ） 1放松练习 舒缓精神和放松肌肉。 n舒适的体位 n舒适的环境 n放松技术 先紧张收缩后放松，逐步将紧张的肌群松弛 ； 腹式呼吸 2腹部加压暗示呼吸法 n舒适的位置，双手放在胸腹部。 n然后用鼻子慢慢吸入空气，放在腹部的 手感到上腹有胀起及向外凸出的感觉。 n呼气时，将肺内的空气徐徐从嘴吹出， 上腹有凹下去的感觉。 腹式呼吸 腹式呼吸 腹式呼吸 效果： 可增加膈肌活动范围2-3cm，提高 肺活量500-800ml，功能残气量减少 200-400ml 腹式呼吸 3缩唇呼吸 (pursed lips breathing) n由于肺和支气管失去弹性，将空气从肺排出所需的 胸腔正压减少，呼气时支气管过早塌陷闭塞，呼出气 量减少。 n缩唇呼吸可使口腔和支气管内的压力升高20- 49Pa(2-5mmH2O)，呼气时支气管仍处于开放状态，减 少死腔通气，并减少克服呼气阻力所作的呼吸功。 腹式呼吸 缩唇呼吸 n鼻吸口呼 n呼气时将口形缩小，缓慢呼气（吹气） 并发出轻微声响，如吹哨子般。 n可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距 离从20cm开始，逐次延长距离至90cm， 并逐渐延长练习时间 腹式呼吸 4深慢呼吸与分段呼吸练习 目的：尽可能达到最大吸气即横膈充分下降或最 大呼气即横膈充分上升，以提高肺泡通气 量和改善呼吸效率 n 吸/呼比例为1:2或1:3 n 将吸气分成2段或呼气分成4段 n 呼气时不可费劲用力和屏气 n 掌握适当的练习次数，防止过度通气综合症。 每 练习3-5次，休息数分钟，逐渐增加。 腹式呼吸 n上述练习应互相配合，以达到更好的效 果，并在坐位、站位、行走、登梯等活动 中运用。当熟练掌握后，便可以腹式呼吸 取代胸式呼吸。 腹式呼吸 5.抗阻呼吸训练： n在膈肌呼吸训练时，加上阻力以增强呼 吸肌 n腹部加沙袋：1kg3kg n练习吹蜡烛 n抗阻呼吸训练器 n下胸缠布法 深呼吸训练器 呼吸训练器 保持呼吸道通畅 祛痰 n 多饮水 n 粘液溶解剂 n 雾化吸入 保持呼吸道通畅 3咳嗽 咳嗽是把呼吸道分泌物排出体外最重 要的防御性反射；但必须避免浅而频繁的 咳嗽和暴发性咳嗽 第1步：深吸气，充分扩张胸腔，增大吸气容量 第2步：深吸气后短暂的闭气，使空气在肺泡内得到 最大的分布 第3步：关闭声门，进一步增强气道中压力 第4步：增加胸内压。腹部肌群及肋间肌收缩增加腹 内压和胸腔压力 第5步：声门开放，肺内气体因肺泡内压形成高速气 流并使分泌物咳出。 正确的咳嗽方法 n哈气法 深吸气，快速强力收缩腹肌并使劲将气 呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声 音 正确的咳嗽方法 保持呼吸道通畅 4体位引流 (postural drainage) n分泌物因重力的影响，多积聚在下垂部位 ； n改变体位，可使之返流至支气管，达到消 耗较少的能量和提高排痰效率。 n体位引流可以改善肺的通气血流比例， 促进气体交换 保持呼吸道通畅 体位引流常规： 根据痰液集聚的部位，选用相应体位 分泌物少，上下午各一次；分泌物多 ，每天3-4次，饭前进行 每个部位引流5-10分钟，总的时间不 应超过30-45分钟。 引流的同时配合拍背排痰，帮助粘稠 、浓痰脱离支气管壁，利于咳出 体位引流 体位引流 体位引流 体位引流 改良体位引流法 体位引流肺区 左90侧卧位右肺中叶侧区，右肺下叶侧底区 左45仰卧位右肺中叶内区，右肺下叶前底区 左45俯卧位右肺下叶后底区 右90侧卧位左肺上叶的舌叶，左肺下叶侧底区 右45仰卧位左肺下叶前底区 右45俯卧位左肺下叶后底区 保持呼吸道通畅 体位引流适应证与禁忌证 n适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方 法不能排出痰液者 n急性心肌梗塞、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、 胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾患等禁忌体位 引流 n若出现紫绀、呼吸困难加重、PaO28kPa(60mmHg)者均须予与 处理 拍背排痰 n拍打法Percussion 五指并拢，掌心成杯状，用腕力在胸背壁上双手轮流或 单手拍打5-10分钟，扣击的力量视耐受程度而定（不宜引 起疼痛）。拍完后咳嗽，尽量把痰咳出。 n震动法和摇动法(Vibration n间歇给氧或夜间给氧，3L/min; n非运动时给氧， 3L/min; n运动时给氧，5L/min 增强心功能和恢复活动能力 锻炼的基本原则：选择适合自身条件的 运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动 量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动 耐受能力 增强心功能和恢复活动能力 n锻炼的方式：锻炼前后要进行热身操和整理 活动。锻炼方式有：步行、慢跑、登梯、踏车、 园艺、家务劳动、太极拳、广播体操、柔软操、 气功等 n鼓励进行上肢运动 n腹肌增强肌力练习 增强心功能和恢复活动能力 锻炼的强度： n自我监测 n劳累程度：可感到轻度的劳累，稍作休 息可以缓解，不影响下次锻炼。