（耳鼻咽喉课件）喉科学

喉科学喉科学2 2 温州医科大学附属第一医院耳鼻喉科 李 贺 喉喉 肿肿 瘤瘤 Laryngeal TumorLaryngeal Tumor 良性: 喉乳头状瘤、血管瘤、 纤维瘤、神经纤维瘤 恶性: 喉癌 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 概念：良性中最常见， 10岁以下多见，极易复 发。成人癌变可能； 病因： HPV病毒，HPV-6，11 。 母亲尖锐湿疣与儿童乳 头瘤的关系 病理：复层鳞状上皮， 富含血管，一般不浸润 基底膜 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 临床表现临床表现 症状： 进行性声嘶，甚至失声 可喉喘鸣，重者呼吸 困难 儿童易喉梗阻 （喉腔较小，生长快， 多发） 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 临床表现临床表现 喉镜：喉镜： 肿瘤呈乳头状、肿瘤呈乳头状、 淡红或暗红；淡红或暗红； 成人单发，小儿成人单发，小儿 多发广基多发广基 声门区多见，也声门区多见，也 可发于声门上及可发于声门上及 声门下声门下 喉乳头状瘤治疗喉乳头状瘤治疗 1、手术： 显微支撑喉镜应用CO2激光切除肿瘤 ，喉裂开手术逐渐淘汰 气管切开术（缓解呼吸困难） 2、免疫疗法：干扰素、转移因子 喉喉 癌癌 Carcinoma of LarynxCarcinoma of Larynx 1、咽喉科学教学的重点； 2、临床上最常见的耳鼻咽喉头颈外 科肿瘤之一； 3、每年病例有增多趋势； 4、对包括喉癌在内的头颈肿瘤外科 研究近几年来取得了可喜的进展。 喉癌发病特点喉癌发病特点 发病率有上升趋势 占全身恶性肿瘤的5.7-7.6% 占耳鼻喉科恶性肿瘤7.9-35% 城市高于农村 重工业城市高于轻工业城市 东北发病率最高 男女比例：男多于女，南北差异 高发年龄：50-70岁 喉癌喉癌病因病因 吸烟：独立危险因素 饮酒：声门上区癌与饮酒有关 空气污染：粉尘、废气 病毒感染：HPV16,18 性激素，遗传，胃食管反流等 喉癌病理喉癌病理 癌前期病变：喉角化症、喉白斑 、成人型喉乳头状瘤、成人型慢性 肥厚性喉炎等。 不典型增生：是癌前病变的主要病 理学特征。 鳞癌常见，占93-99% 腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维 肉瘤少见 声门型：60%，声门上型30%，声 门下型6% 喉癌扩散转移喉癌扩散转移 直接扩散声门上型会厌前间隙、会厌 谷 、舌根、梨状窝。声门型前联合、对侧声带 、 甲状软骨、颈前软组织。声门下型气管、 环甲膜、状腺、食道前壁 淋巴转移：声门上区颈深上。声门下区 喉前气管旁。声门区少见转移。 血行转移：最常见肺，其次肝、骨 喉部分区 喉癌临床表现喉癌临床表现 1、声音嘶哑：是声带癌的典型表现， 声门上、下癌局部侵犯声门区也可引起； 2、咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、异物感； 3、进食呛咳：声门闭合不全或肿瘤侵犯影响吞咽 动作的协调运动； 4、呼吸困难：肿瘤占位对气道的阻塞所致； 5、吞咽困难：多见于晚期的声门上癌； 6、颈部包块：多为肿瘤突破喉体侵犯颈部肌肉、 甲状腺等颈前软组织而导致。 各型喉癌特点各型喉癌特点 （声门上型）（声门上型） 部位：会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区 症状： 早期症状：喉部异物感、咽部不适 晚期症状：咽喉痛、痰中带血、 声嘶、呼吸困难。 临床特点：分化差、发展快、转移早、 预后较差、早期诊 断不易。 各型喉癌特点各型喉癌特点 （声门型）（声门型） 部位：声带，以前、中1/3较多 症状： 早期症状：声嘶 渐进性加重。 晚期症状：喉喘鸣、呼吸困难 、血痰。 临床特点：分化较好、发展慢 、转移晚、预后较好；早期诊 断率高、最常见 不易向颈部淋巴结转移 各型喉癌特点各型喉癌特点 （声门下型）（声门下型） 部位：位于声带以下，环状软骨下缘 以上。 症状： 早期症状不明显 肿瘤增大溃烂咳嗽、痰中带血 累及声带声嘶、呼吸困难 淋巴结转移气管前和气管旁 各型喉癌特点各型喉癌特点 （声门旁型）（声门旁型） （又称贯声门癌或跨声门癌）（又称贯声门癌或跨声门癌） 部位：原发于喉室，跨越两区 特点：广泛浸润声带旁间隙 症状：早期无症状 声嘶声带已固定，但检查未见肿瘤 检检 查查 喉镜检查： 间接喉镜或电子喉镜 注意隐匿区-会厌喉面、前连合、声门下、喉室 外形：菜花型、溃疡型、结节型、包块型 颈部触诊：了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、 颈前、甲状腺） 喉癌诊断喉癌诊断 1.病史：凡年龄超过40岁，声嘶过4周，咽异物感，喉痛者，必须 进行喉镜检查。 2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤 维喉镜）下进行活检。诊断的主要依据。 3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、MRI有助于了解肿 瘤范围。 喉癌鉴别诊断喉癌鉴别诊断 喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿 ， 有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。 喉梅毒：喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较声嘶粗而有力，喉痛较 轻，喉前部，粘膜红肿，有深溃疡，轻，喉前部，粘膜红肿，有深溃疡， 血清反应阳性。血清反应阳性。 喉癌鉴别诊断喉癌鉴别诊断 喉癌鉴别诊断喉癌鉴别诊断 喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状、多发 性生长，声门运动好，活检确诊 喉癌治疗喉癌治疗 治疗手段包括：手术、放疗、化疗及生物治疗； 治疗策略：以手术为主，放疗及其它疗 法为辅的综合治疗。 手术原则： 1、安全范围内肿瘤整体全切除，达到临床根治； 2、采用各种方式式修补喉腔组织缺损，重建上呼 吸道消化道的连续性和完整性。 3、尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的生理 功能，改善患者的生活质量。 喉癌手术治疗喉癌手术治疗 1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上 型喉癌 优点：手术切除速度快，术后嗓音恢复好，并发症 少； 缺点：对喉癌深部边界的判断难度较大。 2.喉部分切除术：由喉裂开声带切除术发展而来， 适于T1、T2、以及部分T3声带癌。 26 喉显微CO2激光手术 preoperation 1 week later 1 M later 2 Ms later Hollowsmooth-recover 3. 3.声门上水平半喉切除术：声门上水平半喉切除术： 适用于声门上型喉癌。适用于声门上型喉癌。 4. 4.垂直半喉切除术：垂直半喉切除术： 适用于一侧声门型喉癌。适用于一侧声门型喉癌。 5. 喉次全或喉近全切除术：包括环状软骨上喉部分切除术（ SCPL）,喉水平垂直部分切除（3/4喉切除），以及 Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。 6 6、全喉切除术全喉切除术 ： 适用于中晚期适用于中晚期不宜不宜 进行进行部分喉切除术部分喉切除术 的病人的病人 食管食管发音发音法法: :将将气体吞入食道，再经食管冲出气体吞入食道，再经食管冲出 ，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言 。 电子喉（助讲器） 将电子喉放电子喉（助讲器） 将电子喉放 置颈部，利用音频振荡器发音，当置颈部，利用音频振荡器发音，当 作说话动作时可发出语音。作说话动作时可发出语音。 1 1、单纯放疗：、单纯放疗：606070GY / 6-8W70GY / 6-8W 2 2、术前放疗：、术前放疗：6060钴钴 454550GY50GY4W 4W ，2-4W2-4W后手术后手术 3 3、术后放疗：常用，术后、术后放疗：常用，术后4W4W开始，直线加速器开始，直线加速器 放放 疗疗 喉阻塞 因喉部或邻近组织的病变，使 喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难 者称喉阻塞(laryngeal obstruction) ，亦称喉梗阻。 喉阻塞 若不及时有效 治疗，可窒息死 亡，故属急症! 喉阻塞原因 1、炎症 2、外伤 3、水肿 4、异物 5、肿瘤 6、畸形 7、声带瘫痪 喉阻塞原因 1、炎症 小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎 急性会厌炎、白喉、咽后脓肿、口底蜂窝织炎。 喉阻塞原因 2、外伤 挫伤、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或高热蒸汽吸入等。 喉阻塞原因 3、水肿 血管神经性、过敏性、心肾疾病引起的水肿 喉阻塞原因 4、异物 机械阻塞，刺激引起声门痉挛 喉阻塞原因 5、肿瘤 喉乳头状瘤、喉癌、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤 喉阻塞原因 6、畸形 喉软骨软化、喉蹼、 喉气囊肿 ，喉疤痕狭 窄 喉阻塞原因 7、声带瘫痪 声带麻痹 双侧外展麻痹 喉阻塞临床表现 1、吸气性呼吸困难 主要症状 表现：吸气比呼气要困难许 多。 吸气运动加强，时间延长， 吸气深而慢。但通气量并不 增加。 喉阻塞临床表现 2、吸气性喉喘鸣 表现：吸气时喉部鸣响， 重者隔室可闻 喉阻塞临床表现 3、吸气性软组织凹陷 表现：吸气时 胸骨上窝，锁骨上 窝，肋间隙，上腹 部软组织内陷，称 四凹征。 + 喉阻塞临床表现 4，声嘶至失音 若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至 失声。 5，缺氧症状 晚期症状：坐卧不安、烦躁、发绀、大汗淋 漓、惊厥、昏迷。 喉阻塞分度 根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度： I安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困 难 II安静时也有呼吸困难，活动时加重 II度阻塞症状明显缺氧症状 极度呼吸困难，紫绀，乱动，脉弱肢冷， 意识不清。 喉阻塞治疗 I度：明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起： 足量抗生素和糖皮质激素。 喉阻塞治疗 II度：炎症可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮质激 素突击治疗，并密切观察病情，多可避免气管切开术 如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双声带麻痹），考虑 气管切开术。 喉阻塞治疗 度：炎症引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极进 行药物治疗，未见好转，及早气管切开。若为肿瘤，立即 气管切开。 喉阻塞治疗 度：立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜切开 术，或先气管插管，再行气管切开术。 气管切开术 古老的术式 急救手术 院内气道管理的常用操作 在常规气管切开的基础上，又变通为其他方法 气管切开术适应证 喉阻塞：任何原因引起的3、4度喉阻塞，尤其原因不能很 快解除时应及时行气管切开术； 下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷、颅脑外伤、呼吸道烧伤； 某些手术的前置手术：如颌面部、咽、喉手术时，行预防 性的切开。 长时间需使用呼吸机辅助呼吸者。 气管切开术 金属套管 加压气管套管 气管切开术术后护理 保持内套管通畅：关键 适宜的温度及湿度 维持下呼吸道通畅 保持颈部切口清洁 防止套管阻塞及脱出 拔管前准备 气管切开术术后护理 气管切