心肌梗死的防治课件

心肌梗死的防治 杭州市中医院杭州市中医院 干部病区干部病区 张张张张如富主任医如富主任医师师师师 认识认识 心肌梗死 n心肌缺血性坏死 n在冠状动脉病变的基 础上发生冠脉事件 n严重而持久的急性冠 脉血流中断 n属于冠心病的严重类 型 心脏不停跳动的能源，来自专供心脏营 养的血管冠状动脉的血流供应。一旦 冠状动脉粥样硬化，则可造成血管腔不同 程度的狭窄，加上在某些因素的作用下导 致血流严重阻塞，心肌就会出现缺血缺氧 。一时性的心肌缺血缺氧可引起心绞痛， 而持续性的心肌缺血缺氧，则可导致急性 心肌梗死的发生。 发病机制 冠脉粥样样硬化 、管腔严严重狭 窄 侧侧支循环环尚未 建立 严严重而持久地急 性缺血1小时时以上 心肌梗死 腔内血栓形成 斑块块破溃溃、出血 血管持续痉挛续痉挛 冠脉完全闭闭塞 休克、脱水、出血、外 科手术术或严严重心律失常 交感神经张经张 力 饱饱餐后血液粘稠度 重体力活动动，情绪绪激动动 、血压剧压剧 升 病理基础 诱 因 在我国，冬春季节是心肌梗死发病率和死 亡率的高峰期。因为寒冷可引起冠脉痉挛 ，交 感神经兴奋 性增加，易诱发 冠脉粥样斑块破 裂出血和血栓形成，可在几分钟甚至几秒钟内 使冠脉完全闭塞断流。清晨也是急性心肌梗死 的好发时 段。高血压和冠心病患者应避免在清 晨剧烈运动，避免在冷风中逆行，避免过度增 加腹内压，如屏气用力解大便等。 心肌梗死的先兆 （请请特别别留意） n1.既往无心绞绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现现因 劳劳累、情绪绪激动动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发发 生的劳劳力性心绞绞痛，虽经虽经 休息或舌下含服硝酸甘油可迅 速缓缓解疼痛，但绞绞痛有逐步加重的趋势趋势 。 n2.原有劳劳力性心绞绞痛，近一个月来虽虽降低运动动量，心绞绞 痛反而频频繁发发作，甚至在休息时时也有发发生，且持续时间续时间 延长长，硝酸甘油用量增多，疗疗效下降。 n3.既往多有劳劳力性心绞绞痛病史，近期在休息状态态下，无明 显诱显诱 因而出现较为严现较为严 重的心绞绞痛，疼痛时时伴有恶恶心、呕 吐、大汗，持续时间长续时间长 ，硝酸甘油疗疗效差。 4.4.急性心肌梗死胸痛消失急性心肌梗死胸痛消失2424小小时时时时后，在起病后，在起病1414天内又天内又 出出现现现现心心绞绞绞绞痛。此种情况容易再次痛。此种情况容易再次发发发发生心肌梗死。生心肌梗死。 5 5在卧位在卧位时发时发时发时发 生心生心绞绞绞绞痛。白天易在餐后平卧痛。白天易在餐后平卧时发时发时发时发 作作 ，夜，夜间间间间常在平卧后常在平卧后1 13 3小小时时时时内内发发发发作，作，发发发发作作时时时时胸痛胸痛剧剧剧剧 烈、持烈、持续时间长续时间长续时间长续时间长 ，熟睡，熟睡时时时时可因胸痛被惊醒，可因胸痛被惊醒，须须须须立即立即 坐起或站起。坐起或站起。 6.6.不明原因的胸部不适，活不明原因的胸部不适，活动时动时动时动时 心悸、气促、心悸、气促、烦烦烦烦躁。躁。 要提防“变脸变脸 ”的心肌梗死 在我国心肌梗死患者中，有三分之一以上临床症状是 不典型的。 n不典型之一 是无冠心病史。患者平时没有症状，但遇到 过度劳累、兴奋、紧张或严寒等不良刺激时，心脏负担 突然加重，血液供应不足的情况才表现出来。 n不典型之二 临床上约有10%20%的急性心肌梗死为 无痛性心肌梗死，甚至没有任何先兆症状即出现突发性心 律失常、呼吸困难、眩晕等心肌梗死症状；也有些患者在 事后做心电图或有关检查时 才发现得过心肌梗死。无痛 与冠脉突然闭塞、尚未释放足量的致痛因子以及老年人 对疼痛的敏感性下降有关。 n不典型之三 是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射 到上腹部、肩部、咽喉、耳朵、牙齿等部位。因此，在外 科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到心肌梗死患 者。他们根本就没有想到自己有心血管方面的问题。 n不典型之四 是表现为其他系统的症状。非典型心肌梗 死可能表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状，也可能 表现为头晕 、抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管 病的症状，容易误诊为脑 血管病。 临床表现 v 症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压或休克 心力衰竭 胸痛 多发生于清晨，安静休息时也发生 多无明显诱因 程度重，持续时间长 ，含服硝酸甘油或休息不能缓解 伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感 部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭 发热发热 疼痛2448h 出现,其程度与梗死范围呈 正相关 T38，39持续一周 心律失常 7595% 起病12周，24小时内最多见 室性心律失常：频发 室早（5次/分）、多源 室早、RonT 、短阵室速等为室颤先兆 房室传导 阻滞和束支阻滞 前壁心梗合并房室传导 阻滞表明梗死范围广 泛 室上性心律失常较少见，常见于心衰时 低血压压及休克 低血压未必是休克 疼痛缓解后，收缩压 80mmHg，伴面色苍 白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而 快，尿量20ml/h，神志迟钝 甚至晕厥休 克 起病后数小时至一周内发生 心力衰竭 左心衰竭发生 率3248% 右室心梗表现 为右心衰竭伴 血压下降 心界轻轻至中度增大 心率or 第一心音减弱，奔马马律 心尖区收缩缩期杂杂音，性质质粗糙，伴收缩缩中期 喀喇音 心包摩擦音：10%20%，23天，反应应性 纤维纤维 素心包炎 各种心律失常 血压：早期高血压，血压降低 其它：心衰，休克，心律失常的相 关体征 一、心电图 心电图导 联分布图 特征性改变 ST段弓背向 上抬高 病理性Q波 T波倒置 急性期超急期亚亚急期 陈陈旧期 数小时数小时-2周数周 数月-数年 心电图动态演变 导联 前间隔 前侧 壁 广泛 前壁 下壁 局限 前壁 高侧 壁 下间 壁 下侧 壁 正后 壁 V1 + + + V2 + + + V3 + + + + V4 + + V5 + + + + V6 + + V7 + + V8 + aVR aVL + _ _ + aVF + + + _ + + _ + + + + + + _ _ 定位诊诊断 放射性核素检查 201TI或99mTcMIBI 可显示心肌梗死的部位，范围 观察室壁运动和左室射血分数 SPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌 心肌损伤标志物检测 诊 断 典型的临床表现 特征性的心电图 改变 特征性的心肌酶谱改变 其中：典型的或不典型临床表现 后两者之一即可诊断 心绞绞痛 急性心包炎 急性肺动动脉栓塞 急腹症 主动动脉夹层夹层 鉴别诊 断 并发症 乳突肌功能失调或断裂：心尖区杂音，肺水肿，心衰 甚至死亡 心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病1周发生 栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落 室壁瘤：主要见于左室心梗 心梗后综合征：数周至数月，反复发生，心包炎、胸 膜炎或肺炎 （过敏反应） 一、治疗疗原则则 保护护和维维持心功能 及早再灌注治疗疗 及时处时处 理严严重心律失常和并发发症 防止猝死 早发现发现 、早住院、早治疗疗 再灌注治疗疗 时间就是心肌、时间就是生命 起病12小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注 ，濒死心肌存活，缩小梗死面积 介入治疗 PCI) 溶栓治疗疗冠脉旁路移植术 介入干预策略 直接PTCA 支架植入术 补救性PCI) 易化PCI)（facilitated PCI ) 原则 只处理梗死相关病变即靶病变 PCIPCI术前PCIPCI术后 溶 栓 治 疗 常用药药物 n尿激酶(urokinase,UK) n链激酶(streptokinase,SK) n重组组织 型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA) 溶栓成功指征 冠脉造影直接判断 间接判断指标 抬高的ST段溶栓后2h50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB峰值提前（14h内) 抗血栓治疗疗 n抗血小板治疗疗 n抗凝治疗疗 抗血小板药药物与抗凝血酶药药物的疗疗效相当，已 作为为急性心肌梗塞基础础治疗疗 预防心室重塑 开通靶血管 药药物治疗疗 ACEI、ARB的早期应应用；硝 酸酯类药酯类药 物的应应用 对症治疗 三、心衰治疗疗 急性左心衰 吗吗啡 多巴酚丁胺 利尿剂剂 急性期24小时时禁忌洋地黄 控制休克 补液 低右，5%-10%葡萄糖液 条件 中心静脉18cmH2O 肺毛细血管嵌压15-18mmHg 右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为 标准 升压药压药 扩扩容基础础上,应应用多巴胺,间羟间羟 胺 血管扩张剂扩张剂 经经上述处处理，肺楔压压增高，心排血 量低，四肢厥冷，可用硝普钠钠，硝酸甘油，扩张扩张 周围围循环环 主动动脉内气囊反搏术术 一般治疗疗措施 绝对绝对 卧床休息 吸氧 监护监护 加强护护理 并发症处理 栓塞 溶栓+抗凝 室壁瘤 切除+搭桥手术 心脏破裂,乳突肌断裂 手术,但死亡率高 心梗后综合征 糖皮质激素和Aspirine 右室梗死 引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现 24小时，静脉输液3-6L,直到低血压得到纠正或 肺嵌压达到15-18mmHg，此时如血压不升,可 用正性肌力药,不宜用利尿剂 AVB者，临时起搏 心肌梗死的现场应 急抢救措施是否正确， 对预 后有极大影响。不分青红皂白立即送医 院并非正确选择 。心肌梗死时，严重的心律 失常、心室颤动 可导致心跳骤停。 现场现场 急救 1.绝对 卧床，减少氧耗。不要随便搬动患者，也不要摇晃患者，应让 患 者就地绝对 卧床休息，同时舌下含服硝酸甘油等扩张 血管的药。保持安 静和放松的心情，尽量减少交谈，减少患者心肌耗氧量。 2.紧急求援，就地抢救。争分夺秒给急救中心或有条件的医院打电话 ，要 求医务人员马 上前来抢救。 3.密切观察，应急复苏