红斑狼疮治疗预后课件

红斑狼疮治疗预后 研究生 王昌媛 指导教师 张福仁 2003.10 治疗层次 基因 诱因 感染 药物 光照 激素 等 LE症状 发热 关节 皮肤 肾脏 心血管等 彻底治愈 祛除诱发因素加重因素 对症处理 发病 机制 致病基 因位点 治疗目的 w 盘状狼疮 美容问题 防止发展为SLE w 亚急性皮肤型红斑狼疮 阻断其发展为SLE w 系统性红斑狼疮 在活动期，保护重要脏器，防止病情进一步恶化 。 在稳定期，以最小剂量维持 ，防止复发。 减少药物副作用，提高患者生活质量。 治疗原则 w根据临床表现及实验室检查 等，明确诊断及分型，使治 疗个体化。 w权衡风险效果比。 治疗方法 w健康教育 w药物治疗 w其他方法 健康教育 w 了解一般知识，树立信心，作好长期对待的 准备。 w 建立良好的医患关系，定期复查 w 避光，避免寒冷刺激 w 休息，严重时卧床 w 适当工作活动 w 不要随意用药 w 病情稳定一年之内避孕，采用只含孕激素或 少量雌激素的避孕药及其他方法 w 低脂饮食：一项双盲实验表明低脂饮食加 10g/d海鱼油组治疗效果明显优于对照组 药物治疗 w NSAIDs w 抗疟药 w 激素 w 免疫抑制剂 w 反应停 w 雷公藤 w 丙种球蛋白 w 中医 w 处于实验阶段的新药 单独或联合用药 DLE治疗 w 局部疗法 外用激素 中长效激素，连用两周后，暂停一段时间后再用。 0.025%醋酸肤轻松(43/59控制) 0.1%倍他米松(68/78有效） 封包 皮内注射 激素 曲安奈德、 醋酸氢化可的松悬液 1次/1-2周 丙酮去炎松 5-10mg/ml 0.05-0.3ml 每个六周一次 1-10次 -IFN 冷冻 激光 CO2激光 染料激光 氩激光 DLE治疗 DLE治疗 w 口服 抗疟药 羟氯喹 200-400mg bid 氯喹 200mg bid 用六周后，根据疗效调量 。 氯喹副作用较大，但疗效更好。 反应停 被认为是最有效的药物之一。 Stevens RJ 16例DLE 50-100mg/ d 16周后, 全显效, 但易 复发 ,需逐渐减量维持治疗 。 注意副反应 :致畸 、末梢神经炎。 氯法齐明 100mg/d DDS 100mg/d 激素和免疫抑制剂 严重时可以试用 DLE治疗 SCLE治疗 w 无重要脏器损害 抗疟药 NSAID 反应停 DDS w 无效或合并重要脏器损害 激素：30-40mg/d 起始量 免疫抑制剂 DLE治疗 SLE药物治疗 w激素:首选药 常规用法(强的松） 无重要脏器损害：0.5mg/kg/d起始 有重要脏器损害:1mg/kg/d（60MG）起始，首剂量要足够 。 病情控制后（8周）,及时减药,10%-15%/两周,愈减愈慢，一 旦复发,可暂时加量，直至最小量，5-15mg/d,清晨/隔日清 晨顿服。 1997年， 唐福林，双盲实验，曲安西龙与强的松作用相似 ，但副作用少。 冲击 急重症（严重肾病，脑病，心血管病） 0.5-1g甲泼尼龙在3小时内静脉输入，每周连用3-5天 ，可重复 。 有报道比长期大剂量口服激素副作用少，但至今没有证据表明 冲击疗法治疗结缔组织病优于常规疗法。 1976年，Cathcard首创，7例狼疮肾炎，甲泼尼龙1g/d, 3天,5例 有效 Edwards随机双盲实验1000mg与100mg差别无统计学意义。 注意激素副作用 SLE治疗 SLE药物治疗 w 免疫抑制剂 第一个用于SLE的免疫抑制剂为盐酸氮芥（1947年 ）。 争议颇多，有的主张用（如美国卫生研究院）， 有的不主张作为常规用法（如1992年国际狼疮合 作组）。一般有系统损害时应用。 根据国外报道首选环磷酰胺 ，尤其是严重的肾损 害时， 其次为硫唑嘌呤 、甲氨喋呤，其他有苯丁 酸氮芥、环孢素等。 协和医院张乃峥认为,60-80mg激素不能控制及有严 重肾病时,应果断加用环磷酰胺。 SLE治疗 SLE药物治疗 w 一项跨度20年的研究比较五种治疗方案 方法：（1）静脉环磷酰胺冲击，一月一次，三个月后改每 三个月一次（2）硫唑嘌呤+环磷酰胺（3）硫唑嘌呤单用（4 ）口服环磷酰胺单用（用免疫抑制剂者开始也用泼尼松每日 0.5mgkg，以后减量维持）（5）泼尼松单用。 治疗对象：皆为肯定的狼疮肾炎患者，尿24小时蛋白质排出 量至少 1.0g，但肌酐廓清 20ml/min者及有肾外疾病每日需 泼尼松0.5mg/kg者不入选。 时间：平均治疗4年，硫唑嘌呤达7年。 结果：近期差别不大，但远期（如 10年后）单用激素组皆不 如任何含环磷酰胺治疗组。 10年后单用激素组50，15年 后75皆发生肾功能衰竭。系列性肾活检的研究，尽管例 数不多，显示慢性指数进行性增加更多见于单用激素治疗的 患者。Steinberg认为环磷酰胺治疗可使肾活检病变进步。 SLE治疗 SLE药物治疗 w 环磷酰胺 常规用法 100mg/d 或 200mg隔日, 控制后减量 ,直至25-50mg隔日(减 两原则同激素）。 冲击 美国卫生研究院：0.5-1g/m2 ,60分钟内静脉输入,每月一 次,6次,后每三月一次,至少两年,泼尼松0.5mg/kg,4周后减 量,每周减5mg,认为优于口服法。 其他冲击法 副作用,远期致癌性，对性腺毒性。 SLE治疗 SLE药物治疗 w 其他免疫抑制剂 氮芥，甲氨蝶呤，苯丁酸氮芥：均有报告，由于 例数少，时间短，目前尚不值得推荐普遍应用。 硫唑嘌呤：研究较多，文献报告结果不尽相同， 但多数报告对狼疮肾炎效果不显著，或无效，无 减少激素用量作用。与环磷酰胺不同，硫唑嘌呤 无性腺毒性或致畸胎作用，远期致癌更不肯定。 环孢素：国外报告结果不尽相同，国内也有个案 报道,小剂量4mg/kg/d,与激素联用,能较快控制病 情.由于价格昂贵，及肾毒性，仅在激素和其他免 疫抑制剂无效试用。 SLE治疗 SLE药物治疗 w NSAID 阿司匹林,吲哚美辛，布洛芬等。 用于治疗SLE肌肉关节症状,轻度浆膜炎及 发热等全身症状。 对胃肠道及肾的副作用，有肾病时慎用。 SLE治疗 SLE药物治疗 w 抗疟药 氯喹 羟氯喹 阿的平 早在1965年，Ziff,氯喹治疗12例，11例有效 ，与其他药物联用可减少用量,减少副作用 。 羟氯喹 400mg/天d,2-3月起效,氯喹 250- 500mg/d 1-2月,阿的平100mg/d。 对眼的副作用。 SLE治疗 SLE药物治疗 w 大量免疫球蛋白冲击治疗 一般用量 300-400mg/kg/d,连用3-5天。 1993 Frabibi治疗12例， 11例改善,自身抗体 效价降低。 在病情危重时，可与甲泼尼龙联合冲击。 SLE治疗 SLE治疗 w 雷公藤 朱虹等， 雷公藤治疗SLE，双盲对照实验 ，空白 组 12例 总有效33.3%，雷公藤制剂1组17例 总有 效82.3% ，雷公藤制剂2组17例 总有效88.2%，起 效快疗效好副作用小， 值得进一步探讨。对性腺 副作用。 w 反应停 w DDS w 溴隐亭 抑制泌乳素分泌，在一些疗效观察中表明有效， 尤其对神经损害有效。 SLE治疗 SLE治疗 w 新药 LJP394 可在细胞表面与抗体特异性交联而使抗体的减少，在小鼠中已 证实其可降低抗体水平、减轻蛋白尿、延长存活时间。一项双 盲、安慰剂对照试验中，49例患者每周、每2周或每月静脉注射 50MG，发现此药物耐受性良好，无免疫原性，且无补体激活 的证据，在接受每月治疗组患者中1mg组、10mg和50mg组抗ds -DNA抗体的中位水平分别下降3%4例、36%6例和48%5例，而 安慰剂组却上升了5%9例。 Mycophenolate mofetil (MMF) 新型的免疫抑制剂，Chan et al.双盲对照实验，42例，1） MMF 1 g bid 6月，然后0.5 bid 6月 2）强的松加CTX（2.5 mg/kg 隔日 6月）硫唑嘌呤（1.5mg/kg/d）加强的松 . 结果: 缓解MMF81% CTX76%,部分缓解MMF14%CTX14%,死亡MMF0%CTX10%, 复发MMF15%CTX11%。 ：一种细胞耐受原是公司开发出 SLE治疗 SLE治疗 w 新药 DHEA 天然弱效雄激素 2002 Chang DM 随机双盲对照 ，120例 ， 200mg/d 24周，优于对照组。 GL701, 商品名 Aslera ，三期双盲对照实验。 抗IL-10，处于实验阶段。 Leflunomide ，嘧啶阻滞剂 ，对关节炎有效，在实 验中。 CTLA-4Ig（ anti-CD40L 单克隆抗体），在实验中 。 SLE治疗 其他疗法 w 光疗 340-400nm 60kJ/m2,3次/每周,减少抗体,减少药物用量。 1996 McGrath H双盲交叉表明优于对照组。 w 血浆置换 免疫复合物较多 1983McGrath H双盲,无统计学意义。 昂贵，易感染 w 自体造血干细胞移植 1996-2000 Traynor 9例 CTX无效的SLE ，移植前后用大剂量CTX， 除两例 感染 其他患者肾心脏肺血清缓解 ，且其后在不用免疫抑制和激素的情况下 长期缓解。 2000.10瑞士召开大会上报告34例,大多数有效。有前景。 w主动免疫（疫苗） 1）肾脏提取物2） 抗ds-DNA个体基因型疫苗3）个体基因型多态片段 尚处于动物实验1期临床阶段 ，有一定效果。 SLE治疗 SLE治疗 w 急重症SLE 狼疮癫痫 ，急性肾衰竭， 心肌损害严重者 。 甲泼尼龙冲击和CTX冲击，使病情迅速缓 解。 对症治疗，抗癫痫，肾替代，洋地黄。 SLE治疗 SLE与妊娠 w 最好在稳定期缓解期（一年以上）。 w 有习惯性流产及抗磷脂抗体阳性者 ，小 剂量阿司匹林50mg/d。 w 激素（地塞米松和倍他米松除外），不 通过胎盘，可根据病情应用。 w 免疫抑制剂权衡使用，产前羊水检查。 w 对胎儿监测。 预后 w DLE预后 不治疗，长期存在。经过治疗，50%以上可治愈。 。 5%-10%（6.5%)发展成SLE 播散型（22%） 40岁以前女性 HLA-B8 肾病、关节病、ANA滴度1：320 癌变（磷癌、基底细胞癌） 很少：120例DLE白人 ，3.3%癌变。 只发生于皮损持续20年以上者。 头皮、耳、唇、鼻。 预后 预后 w SLE预后 激素应用以前，52%在两年之内死亡。50年代，5年、10年生 存率分别为70%、50%。80年代， 5年、10年生存率分别为 90%、80% ，90年代5年、10年、15年生存率分别为97% 90% 80%。 以美国Wallace所在一个单位大系列病例前后时期的对比，过 去5年、10年、15年生存率分别为88、79、74，而近 些年内的数字分别提高到97、93、83。国内大城市情 况接近，但尚乏15年生存率数字。 生存率的提高，与激素和免疫抑制剂的使用有关，显然也反 映了早期诊断的提高，以及对高血压、肾功能、心力衰竭处 理的进步。 预后 预后 w 死亡原因 系统性红斑狼疮本身引起的死亡，如肾、心功能 衰竭或严重血管炎引起肠穿孔或中枢神经系统严 重损伤等。 与治疗有关的死亡如严重感染等，及与狼疮无关 的死亡。 50年代至80年代国内外情况是一致的，系统性红 斑狼疮死亡三大原因为肾功能衰竭、感染、中枢 神经系统狼疮。过去10年内，国外报道死亡中感 染和动脉硬化性心脏病以及高血压占 50以上（ 美国、芬兰、加拿大都如是）。 预后 预后 w 影响狼疮预后的因素 性别、起病时年龄、种族（英国报告亚洲人患者 较当地白种人病情重、病死率高）、患者社会经 济情况，都有报告认为与预后有关。 患者有无肾炎，肾活检病理改变如何（如前述慢 性指数多少），肾功能如何