小儿肺炎（远程）新课件

2007.5 肺 炎 教学目标 了解目前肺炎常用的四种分类法 熟悉支气管肺炎的病理生理改变与临床表现之间 的因果关系 掌握支气管肺炎的临床表现和常见并发症 掌握临床常见几种不同病原体所致肺炎的临床特 点 熟悉支气管肺炎的治疗措施 掌握支气管肺炎患儿常见护理问题和护理措施 一、概述 肺炎是指由不同原因引起的肺部炎症。以发热 、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部湿罗音为主要临 床表现。是小儿时期常见病，在儿内科住院病人中 ，肺炎约占1/42/3。死亡率高，严重威胁小儿的健 康和生命。WHO将其例为全球三大重要疾病之一，也 是我国儿童保健重点防治的四病之一。 二、分类 由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。 （一）病理分类 【根据病理累及的部位】 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 多见于3岁以下婴幼儿 见于年长儿 见于病毒性肺炎 二、分类 由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。 （二）病程分类 急 性 迁延性 慢 性 1月 13月 3月 二、分类 由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。 （三）病情分类 轻 症 重 症 病情轻，除呼吸系统外， 其他系统仅有轻微受累，无全 身中毒症状。 病情重，除呼吸系统受累 严重外，其他系统亦受累，如 循环系统、神经系统等。全身 中毒症状明显。 二、分类 由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。 （四）病因分类病毒性肺炎、细菌性肺炎、 支（衣）原体肺炎等。 二、分类 由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。 （五）区域分类 社区获得 性肺炎 医院获得 性肺炎 社区获得性肺炎（CAP）是 指无明显免疫抑制的患儿在院外 或住院48小时内发生的肺炎。 Communityacquired pneumonia 在住院48小时后发生肺炎， 则为医院获得性肺炎（HAP）。 Hospitalacquired pneumonia 三、病因 （一）病原体：病毒和细菌是主要的病原体。 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、 副流感病毒、麻疹病毒。 细菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、G杆 菌（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌） 支（衣）原体：肺炎（衣）支原体。 部分患儿病毒和细菌可同时存在，也可互相继发！ 三、病因 （一）病原体：病毒和细菌是主要的病原体。 生理因素：气道狭窄分泌物不易排出；无鼻毛； 纤毛功能差；呼吸道粘膜娇嫩，血管丰富；肺泡间质 发育好，肺泡发育差含血量丰富，含气量少易感 染；全身免疫功能低下，特别是SIgA水平低下。 （二）易感因素：生理因素和病理因素。 病理因素：佝偻病、左向右分流型先天性心脏病 （肺血多）、免疫缺陷、被动吸烟纤毛功能。 四、病理生理 五、临床表现 （一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以 支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总 人数中，支气管肺炎占90%以上。 1轻症肺炎：典型表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难、细湿罗音。 （1）发热：热型不定，多为不规则热。机体免疫功能差的患儿，婴儿可无 发热或体温不升。 （2）咳嗽：早期不剧，干咳，逐渐加剧，极期反而不重，恢复期咳嗽， 出现湿性咳嗽是好转的表现。2月婴儿可无咳嗽，新生儿、早产儿表现为 口吐白沫。 （3）气促：多发生在发热、咳嗽之后。呼吸可达4080次/分，紫绀。 （4）呼吸困难：鼻翼扇动，重者出现点头状呼吸，三凹征，呼气时间延长 等。 （5）固定的细湿罗音：早期不明显或呼吸音粗糙，以后可以听到中、细湿 罗音。 呼吸困难三凹征 五、临床表现 （一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以 支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总 人数中，支气管肺炎占90%以上。 2重症肺炎：除了呼吸系统表现严重外，常有其他系统受累及中毒症状。 （1）呼吸衰竭：表现为呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动，紫绀、烦躁不安， 甚至昏迷，惊厥。PaO250mmHg，PaCO250 mmHg，SaO285%。 五、临床表现 （一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以 支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总 人数中，支气管肺炎占90%以上。 （2）循环系统： 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，心电图示ST 段下降，T波低平、倒置等。 心力衰竭（判断标准）： A、突然的烦躁不安，面色苍灰，唇周发绀。不能用原病情解释。 B、突然的心率增快，16080次/分，不能以发热、缺氧解释。 C、突然的呼吸增快，60次/分，不能以肺炎解释。 D、肝脏迅速增大，短期内增大1.5cm以上。 E、心音低钝，奔马律。 F、尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。 重症G-杆菌肺炎还可以发生微循环障碍，病人表现为面色苍白，四 肢发凉，脉搏微弱等，严重的发生DIC。 五、临床表现 （一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以 支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总 人数中，支气管肺炎占90%以上。 （3）神经系统：轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡；脑水肿时出现意识障碍 ，反复惊厥，前囟隆起，脑膜刺激征，呼吸不规则，脑脊液正常。 （4）消化系统：轻者食欲减退，呕吐，腹泻，腹胀。重者出现中毒性肠 麻痹和消化道出血。 中毒性肠麻痹：腹胀严重，使膈肌压迫肺部而加重呼吸困难。频繁 呕吐。麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。 消化道出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性，甚至柏油样大便。 五、临床表现 （一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以 支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总 人数中，支气管肺炎占90%以上。 （二）几种不同病原菌所致肺炎的临床特点。 少而轻 ,主要 为刺激性咳嗽, 持续时间长， 似百日咳。不 规则发热 起病急中毒症 状出现早、重 咳嗽较剧，稽 留热，热程长 “喘憋 ”为突出 表现，体温小 于 38.5 起病急，进展 快，中毒症状 重，驰张高热 （婴儿可呈稽 留热） 症 状 胸片实验室检查并发症 临床表现 多样化改变，多 表现为单测病 变，常呈云雾状 浸润 WBC. N 或 正常；血冷凝 集素试验 1：32 多系统 损害 (肝 炎 .中耳 炎 ) 不明显年长儿 肺炎 支原体 改变较体征出现 早, 病灶融合成 片状阴影,以双 下肺野及右上肺 多见 ,病灶周围 肺气肿 WBC 、N正常或 偏低L 心衰、 中毒性 脑病， 胸膜炎 和继发 细菌感 染 出现迟， 叩诊浊 音，听诊 支气管肺 泡呼吸音 6月 2岁 腺病毒 肺气肿 WBC. N 正常或 偏低L ； 血气分析示呼 吸酸和代酸 心衰 呼衰 哮鸣音为 主，叩诊 鼓音 2岁 尤其 2 6月 呼吸道 合胞病毒 发展快，常见小 片浸润影,多发 性小脓肿，脓 胸，脓气胸，肺 大疱等 WBC N ，核左 移、中毒性颗 粒。 CRP 常明 显增高。痰培 养阳性 多 (脓胸、 脓气 胸、肺 大疱、 肺脓肿 ) 出现早、 中细湿罗 音 1岁金葡菌 肺部 体征 发病 年龄 肺炎 类型 少而轻 ,主要 为刺激性咳嗽, 持续时间长， 似百日咳。不 规则发热 起病急中毒症 状出现早、重 咳嗽较剧，稽 留热，热程长 “喘憋 ”为突出 表现，体温小 于 38.5 起病急，进展 快，中毒症状 重，驰张高热 （婴儿可呈稽 留热） 症 状 胸片实验室检查并发症 临床表现 多样化改变，多 表现为单测病 变，常呈云雾状 浸润 WBC. N 或 正常；血冷凝 集素试验 1：32 多系统 损害 (肝 炎 .中耳 炎 ) 不明显年长儿 肺炎 支原体 改变较体征出现 早, 病灶融合成 片状阴影,以双 下肺野及右上肺 多见 ,病灶周围 肺气肿 WBC 、N正常或 偏低L 心衰、 中毒性 脑病， 胸膜炎 和继发 细菌感 染 出现迟， 叩诊浊 音，听诊 支气管肺 泡呼吸音 6月 2岁 腺病毒 肺气肿 WBC. N 正常或 偏低L ； 血气分析示呼 吸酸和代酸 心衰 呼衰 哮鸣音为 主，叩诊 鼓音 2岁 尤其 2 6月 呼吸道 合胞病毒 发展快，常见小 片浸润影,多发 性小脓肿，脓 胸，脓气胸，肺 大疱等 WBC N ，核左 移、中毒性颗 粒。 CRP 常明 显增高。痰培 养阳性 多 (脓胸、 脓气 胸、肺 大疱、 肺脓肿 ) 出现早、 中细湿罗 音 1岁金葡菌 肺部 体征 发病 年龄 肺炎 类型 六、并发症 早期合理治疗者并发症少，若延误诊断治疗或病 原体毒力强者可引起。常见脓胸、脓气胸、肺大疱。 支原体肺炎患儿可由于病原本身直接侵犯或变态反应 ，引起肺外损害，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、 血小板减少、脑膜炎、格淋巴利综合症、肝炎、胰腺 炎、脾肿大、消化道出血、肾炎、血尿等。 七、辅助检查 （一）胸片：支气管肺炎早期示肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可 融合成片，以双肺下野、中内带及心膈区居多。可伴有肺气肿或肺不张。 （二）实验室检查。 1血象：细菌性肺炎WBC，DC，并有核左移（WBC分类左移： N L），胞浆中可见中毒颗粒；C反应蛋白（CRP），常 20ug/ml（正常8ug/ml）。病毒性肺炎WBC大多正常或降低。 2病原学检查： 病毒：病程早期取鼻咽部分泌物进行脱落细胞病毒抗原检测阳性 ，一周以上血测定病毒抗体（IgM）阳性。 细菌：取下呼吸道分泌物培养阳性。 支（衣）原体：取鼻咽分泌物测定病原体-DNA或血清支（衣）原 体-IgM阳性。 七、辅助检查 （一）胸片：支气管肺炎早期示肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可 融合成片，以双肺下野、中内带及心膈区居多。可伴有肺气肿或肺不张。 （二）实验室检查。 （三）血气分析：病情较重者可出现saO2、PaO2、PacO2。 八、治疗 原 则 积极控制感染，改善通气功能， 提高机体抵抗力，防止并发症。 （一） 一般治疗：适当休息、合理饮食。 （二）病原治疗：控制感染，根据病原选择敏感药物。 （三）对症、支持治疗：给氧；保持呼吸道通畅；退热；止咳、化 痰、平喘；腹胀治疗；维持水电解质平衡。 （四）心衰治疗： 休息、镇静、给氧（要求PaO280100mmHg）。 洋地黄制剂：西地兰、毒K，应用洋地黄制剂时不宜同时给钙剂。 利尿剂：常用速尿，减轻心脏前负荷。 血管活性药物：可解除小A痉挛，减轻心脏后负荷，增加心博出量，缓 解V淤血及A系统供血不足。常用多巴酚丁胺（增加心肌收缩力，增加心输出 量），多巴胺（扩血管，肾血流量），开博通（减轻心脏前后负荷）。 八、治疗 原 则 积极控制感染，改善通气功能， 提高机体抵抗力，防止并发症。 （一） 一般治疗：适当休息、合理饮食。 （二）病原治疗：控制感染，根据病原选择敏感药物。 （三）对症、支持治疗：给氧；保持呼吸道通畅；退热；止咳、化 痰、平喘；腹胀治疗；维持水电解质平衡。 （四）心衰治疗： （五）激素疗法：适用于有严重中毒症状如中毒性脑病、休克和喘 憋严重者。 （六）中毒性脑病（脑水肿）处理：止惊、脱水、利尿、改善脑细 胞代谢等。 九、护理评估 （一）健康史：发病史，生长发育情况，有无原发疾病。 （二）身体状况：生命体征，面色，咳嗽、咳痰情况，有无气促、 呼吸困难，咳嗽排痰效果，肺部呼吸音，有无循环/神经/消化系统 受累的表现。 （三）心理社会状况：评估患儿、家长对疾病的认识和态度，家庭 环境和经济状况，支持系统是否有效。 （四）辅助检查：了解胸片、实验室检查、血气分析结果。 十、常见护理问题 （一）气体交换受损 与肺部炎症有关 预期结果：气促、紫绀减轻、消失，呼吸平稳。 （二）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠、无力排痰 有关 预期结果：能顺利有效咳出痰液，呼吸道通畅。 （三）低效性呼吸型态 与终末细支气管粘膜水肿、痉挛、气管内分 泌物增加致呼吸困难有关 预期结果：显示有效的呼吸速率，呼吸困难缓解。 十、常见护理问题 （四）体温过高与感染有关 预期结果：体温恢复正常。 （五）合作性问题 1心力衰竭 与肺A高压、中毒性心肌炎有关 2中毒性脑病 与病原体毒素有关 3中毒性肠麻痹 与毒血症有关 预期结果（1）减少或避免发生 （2）发生时避免或减少受伤。 十一、护理措施 （一）居室环境：空气新鲜，定时通风，温湿度适宜。 （二）保证休息：环境安静，操作集中进行。 （三）饮食：营养丰富，高热量和蛋白，易消化，少量多餐，耐心喂养。 （四）体位：头高位或半卧位，定期翻身，婴儿多怀抱，以减轻肺部淤血， 防止肺不张。 十一、护理措施 （五）给氧：有利于改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧 FiO230-40%，重度缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸 入高浓度氧。 1、鼻导管：流量：婴儿0.5 L/min，学龄前儿童1 L/min，学龄儿童1.5 L/min。适用于轻度缺氧的病人，合作的病人。优点：简便。缺点：导管 对鼻粘膜刺激。注意点：保持鼻导管畅通q812h更换。 2、改良鼻导管：流量同鼻导管，FiO2低于鼻导管。适用于轻度缺氧的病人 ，不合作易躁动的病人。优点：无导管刺激。 十一、护理措施 3、面罩给氧：流量1-3 L/min，FiO2可达25-50%。适用于躁动小儿。优点 ：无导管刺激，氧浓度较高。缺点：耗氧量大，面部不舒适。 （五）给氧：有利于改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧 FiO230-40%，重度缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸 入高浓度氧。 十一、护理措施 4、头罩给氧：流量应4 L/min，FiO2可达60%以上。适用于新生儿、小婴 儿，严重缺氧患儿。优点：氧浓度高，舒适，可避免堵塞、移位。缺点： 耗氧量大。注意点：（1）头罩缺口在颈部留有空隙，勿遮盖堵塞，以免 CO2潴留重吸收。（2）避免氧气源直吹患儿头部。（3）头罩前缘勿触及患 儿下颌及面部，以防止擦伤患儿皮肤。 （五）给氧：有利于改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧 FiO230-40%，重度缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸 入高浓度氧。 十一、护理措施 （六）保持呼吸道通畅。 1、指导患儿进行有效地咳嗽，儿童抬高床头，深吸一口气后咳嗽，重复5 -6次。 2、胸部物理疗法（CPT）：一般包括体位引流和胸部叩打及震颤。 （1）体位引流根据重力作用的原理，通过改变体位的方式，促进肺部分泌物 从小的支气管内引流出。肺部不同部位病变，采取不同的姿势体位引流。体位引流 和叩击合并使用效果较好，一般每种姿势至少要保持5分鐘。 （2）胸部叩击以机械的方法松动分泌物，并使分泌物移向大气管。方法：將 手掌握成杯形在有痰的区域上敲击，由下上，由外内，每肺叶1-2分钟，6月 1分钟，叩击速度100-200次/分钟，叩击器提起2.5-5cm。叩击和体位引流在空腹時 进行。 （3）震颤用术者的手掌贴婴儿胸壁（手指方向与肋间平行），在呼气时，通 过上肢和肩部肌肉有节奏的紧缩，引起手指手掌的震动，而传导至病变部位，松动 分泌物（在呼气期进行，每一部位反复6-7次）