精神分裂症诊断与治疗精品课件

精神分裂症诊断与治疗精神分裂症诊断与治疗 中国疾病控制中心精神卫生中心中国疾病控制中心精神卫生中心 精神障碍防治指南精神障碍防治指南 宁波市康宁医院冯永铭讲解宁波市康宁医院冯永铭讲解 *1 n n 描述性定义描述性定义 n n 精神分裂症的命名与分类精神分裂症的命名与分类 n n 疾病总体特征和症状疾病总体特征和症状 n n ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准 n n 鉴别诊断相关问题鉴别诊断相关问题 n n 症状与危险性评估症状与危险性评估 精神分裂症的诊断与评估精神分裂症的诊断与评估 Date2 一组病因未明的精神病；多起病一组病因未明的精神病；多起病 于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性 发作），病程多迁延；常有特殊的思维发作），病程多迁延；常有特殊的思维 、知觉、情感和行为等多方面的障碍和、知觉、情感和行为等多方面的障碍和 精神活动与环境的不协调，可伴有认知精神活动与环境的不协调，可伴有认知 功能损害，一般无意识障碍。功能损害，一般无意识障碍。 一、精神分裂症的描述性定义一、精神分裂症的描述性定义 Date3 18571857法国法国MoreMore：早发痴呆：早发痴呆 18741874德国德国KahlbaumKahlbaum：紧张症：紧张症 1871Hecker1871Hecker：青春痴呆：青春痴呆 18961896克雷匹林：早发性痴呆克雷匹林：早发性痴呆 19111911布鲁勒：精神分裂症布鲁勒：精神分裂症 1980 T.Crow1980 T.Crow：I I型和型和型型 二、精神分裂症的命名二、精神分裂症的命名 Date4 偏执型偏执型 紧张型紧张型 青春型青春型 单纯型单纯型 未分化型未分化型 精神分裂后抑郁精神分裂后抑郁 残留型残留型 三、分类三、分类 （一）传统临床分型（一）传统临床分型 Date5 I I型精神分裂症型精神分裂症IIII型精神分裂症型精神分裂症 主要症状主要症状 妄想、幻妄想、幻觉觉觉觉等阳性等阳性 症状症状为为为为主主 情感淡漠、言情感淡漠、言语贫语贫语贫语贫 乏等阴性乏等阴性 症状症状为为为为主主 对对对对神神经经经经 阻滞阻滞剂剂剂剂反反 应应应应 良好良好差差 认认认认知功能知功能 无明无明显显显显改改变变变变伴有改伴有改变变变变 预预预预后后良好良好差差 生物学基生物学基 础础础础 多巴胺功能亢多巴胺功能亢进进进进 脑细脑细脑细脑细 胞胞丧丧丧丧失退化（失退化（额额额额叶萎叶萎缩缩缩缩 ），多巴胺功能无特殊），多巴胺功能无特殊变变变变化化 （二）阳性症状和阴性症状分型（二）阳性症状和阴性症状分型 Date6 阳性症状 阴性症状 焦虑/抑郁 攻击敌意 认知缺损 精神分裂症 （三）精神分裂症的症状群 Date7 社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍 工作工作/ /人际关系人际关系/ /自我照顾自我照顾 阳性症状阳性症状 妄想妄想 幻觉幻觉 言语混乱言语混乱 紧张症紧张症 认知缺陷认知缺陷 注意注意 记忆记忆 执行功能执行功能 ( (如如, , 抽象抽象) ) 共病共病 物质依赖物质依赖 强迫强迫 躯体疾病躯体疾病 阴性症状阴性症状 情感平淡情感平淡 少语少语 意志缺乏意志缺乏 兴趣缺乏兴趣缺乏 社会退缩社会退缩 心境症状心境症状 抑郁抑郁 焦虑焦虑 无望感无望感 耻辱感耻辱感 自杀意念自杀意念 攻击、敌对攻击、敌对 兴奋、攻击兴奋、攻击 敌对、不合作敌对、不合作 激越、躁狂激越、躁狂 各症状群的特征 Date8 遗传因素和环境因素相互作用而发病遗传因素和环境因素相互作用而发病 几种病因学假说与研究进展几种病因学假说与研究进展 遗传、神经生化病理、环境因素、神遗传、神经生化病理、环境因素、神 经发育异常经发育异常 精神病精神病 重性精神病的重性精神病的“代表代表” 幻觉幻觉/ /妄想妄想/ /精神运动兴奋与抑制精神运动兴奋与抑制 四、四、“ “病因未明的精神病病因未明的精神病” ” Date9 遗传因素在发病中起重要作用遗传因素在发病中起重要作用 一级亲属同患危险率约为一级亲属同患危险率约为4%4%14%14%，是一般人群，是一般人群 的的1010倍倍 双亲均患精神分裂症，子女患病危险率双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%40%以上以上 二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3 3倍倍 国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-64-6倍倍 6% 6%73%/2.1%73%/2.1%12.3%12.3% 候选基因与基因扫描研究候选基因与基因扫描研究 （一）病因假说（一）病因假说1-1-遗传因素遗传因素 Date10 多巴胺（多巴胺（DADA）功能亢进假说）功能亢进假说 绝大多数抗精神病药物是绝大多数抗精神病药物是D2D2受体阻滞剂受体阻滞剂 D1D1受体可能与阴性症状有关受体可能与阴性症状有关 谷氨酸功能低下假说谷氨酸功能低下假说 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 （二）病因假说（二）病因假说2-2-神经生化病理假说神经生化病理假说 Date11 环境中的生物学因素环境中的生物学因素 母孕期病毒感染母孕期病毒感染/ /孕期和围产期合并症孕期和围产期合并症 环境中的社会心理因素环境中的社会心理因素 低经济收入、早年生活应激、家庭低经济收入、早年生活应激、家庭 人格发展人格发展 （三）病因假说（三）病因假说3-3-环境因素环境因素 Date12 较小的刺激 （精神病性DNA ） SCHIZOPHRENIA 中等的刺激 （易患病体质的DNA ） DEPRESSION 较大的刺激 （正常的 DNA） PTSD Date13 （四）病因假说（四）病因假说4-4-大脑大脑病理机制 神经发育异常 神经传递异常 神经退行性变 Date14 1、神经发育异常 选择异常 迁移异常 突触连接异常 Date15 good neuronal selection = healthy neuron = defective neuron bad neuronal selection 4-6 1）选择异常 Date16 bad migration good migration 2）迁移异常 Date17 正确连线 Date18 3）错误连线 4-9 Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000) Date19 2、神经传递异常-巴胺通路异常 多巴胺功能亢进几，乎所有的抗精神病药物均 是多巴胺D2 受体的阻滞剂， 认为D1 受体可能与阴性症状有关甚至有学者 开始研究利用D1 受体激动剂来治疗阴性症状。 近年来提出了精神分裂症的谷氨酸功能低下假 说，中枢谷氨酸功能不足可能参与精神分裂症 发病过程 Date20 3、神经退行性变细胞死亡 GABA神经元发育不足，谷氨酸神经元过渡释放 先天因素和后天因素导致免疫过度激活 神经过度兴奋的毒性作用 钙离子大量内流 自由基大量生成 细胞死亡 Date21 全球终生患病率约全球终生患病率约3.83.88.48.4 全国全国19821982年、年、19931993年调查结果终生患病率年调查结果终生患病率 5.696.555.696.55 浙江省（浙江省（20012001）和河北省（）和河北省（20042004）调查终生）调查终生 患病率为患病率为6.626.62 时点病率分别为时点病率分别为3.0 3.0 ，5.465.46 五、精神分裂症的患病率五、精神分裂症的患病率 Date22 50%50%左右的患者在左右的患者在20-3020-30岁起病岁起病 国内调查国内调查80%80%左右在左右在16-3516-35岁岁 偏执型起病约偏执型起病约32-3532-35岁；单纯型平均岁；单纯型平均2222岁岁 2/32/3慢性或亚急性起病慢性或亚急性起病 少数患者急性起病少数患者急性起病 发病年龄与起病方式发病年龄与起病方式 Date23 多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈 1994年-1996四川新津县农村调查结果为例 查出510例，其中30%（156例）从未接受过任 何治疗；70%（354例）接受过治疗 从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为 9.6%，31.1% 约2/3患者残留明显的精神病性症状 精神分裂症的病程与预后精神分裂症的病程与预后 Date24 起病形式、病程、诱因 病前性格与社会功能 家族史、家庭经济状况、家庭关注度 首次治疗时机与效果、维持治疗的时间 与依从性 预后影响因素预后影响因素 Date25 以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当 或迟钝为总体特点 深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共 享 自然或超自然的力量以奇特方式影响自己 自己成为周围所发生一切现象的中心 典型的思维障碍表现为（在正常精神活动 中受到抑制的）某一整体概念的外围或无关 特征被放在首要位置（如：隐喻思维、思 维松弛） 听幻觉很常见 六、特征症状的描述六、特征症状的描述 Date26 前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见 焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍 多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩 持续时间可能几个月甚至数年 前驱症状的三种发展形式 非特异性变化特异性的精神病前症状精神病 特异性变化对此变化的神经症性反应精神病 前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神 病 （一）前驱期症状（一）前驱期症状 Date27 28 精神分裂症病程精神分裂症病程 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 诊断时间 (年) 症状严重程度症状严重程度 精神病性症状 阴性症状 认知缺陷 （引自（引自Csernansky, 2002Csernansky, 2002） 发病时间 Date28 2思维联想障碍特征性的障碍 思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症 最具特征性症状。均在意识清晰情况下的- 思维散漫（段与段），思维破裂（句与句） 病理性象征性思维，词语新作，逻辑倒错性思维 诡辩症 内向性思维，矛盾思维 思维中断，思维被夺，思维云集或强制性思维， 维插入 思维贫乏 Date29 3思维内容障碍：妄想（定义 ） 妄想荒谬离奇、易于泛化 从将信将疑与病态的信念融为一体 妄想的发生可以突然出现：原发性妄想。 继发于幻觉、内感性不适和被动体验。 最多见的妄想是被害妄想与关系妄想 被动体验常常会与被害妄想联系起来，影响妄想、被控 制感、被洞悉感。 其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血 统妄想等等。 Date30 4感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉， 的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以 是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来 。 患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话， 或因声音而发怒、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作 侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。 幻视、幻触 Date31 5、情感障碍 情感淡漠（是精神分裂症的重要特） 情感不相称的 情感倒错 焦虑和抑郁 Date32 6意志与行为障碍 意志减退-孤僻、被动、退缩、不知料理个 人卫生 意向倒错-吃一些不能吃的东西或伤害自己 的身体 愚蠢、幼稚的作态行为， 冲动行为 Date33 7、-紧张综合征 包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态 两者可交替出现 木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以 及精神运动无反应为特征 木僵患者有时可以突然出现冲动行为， 即紧张性兴奋 Date34 七、精神分裂症的诊断标准 CCMD- ICD-10 DSM- Date35 一个月或以上时期的大部分时间内确实存在 （a）（d）中至少一个症状（如不明确，则 至少需要两个）；或者分别来自（e）（h） 中至少两组症状中的两个症状 要诊断单纯型，则要求 (i)项症状持续存在 至少一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、 言语贫乏） ICD-10ICD-10诊断要点诊断要点 Date36 a) 思维鸣响，思维插入或撤走或广播 b) 涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为 、感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想； 以及妄想性知觉 c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此 对病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位 的其他类型的幻听 d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的 持续性妄想（即：荒谬离奇的妄想） ICD-10 ICD-10 症状标准之症状标准之 a-d a-d Date37 e)任何感官的幻觉伴有短暂或未充分成形的无明 显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续 数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评论性幻听 之外的其他幻觉） f) 思潮断裂，或语词新作 g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、违 拗、缄默、木僵等 h)”阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反 应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致） ICD-10ICD-10症状标准之症状标准之 e-h e-h Date38 首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或药 物戒断状态 存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂 症的诊断，除非精神分裂症的症状早于情感症 状出现 精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出现 且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍 ICD-10ICD-10排除标准排除标准 Date39 发生在精神分裂症“余波”中的抑郁发作，很少达 到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病的组成 部分，也可能是患者在症状控制后出现的心理反应， 亦或抗精神病药引起 a) 过去一年内符合精神分裂症的诊断 b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见） c)至少符合抑郁发作的症状学标准 如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发 作；如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型 ICD-10ICD-10的精神分裂症后抑郁的精神分裂症后抑郁 Date40 难鉴别的难鉴别的 伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有心境障碍症状的精神分裂症伴有精神伴有精神 病性症状的心境障碍病性症状的心境障碍 分裂情感性障碍分裂情感性障碍 分裂型障碍分裂型障碍 本应容易鉴别的本应容易鉴别的 器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障 碍属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后碍属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后 应激障碍、人格障碍属于应激障碍、人格障碍属于“低等级低等级” ” 诊断诊断 鉴别诊断的几个问题鉴别诊断的几个问题 Date41 属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分 裂症），在精神分裂症患者家属中多见裂症），在精神分裂症患者家属中多见 以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维 和情感为特征，但从无明确的精神分裂症典和情感为特征，但从无明确的精神分裂症典 型表现型表现 至少在至少在2 2年以上病程中（持续或发作性的年以上病程中（持续或发作性的 ），满足），满足3-43-4项分裂型障碍的症状标准项分裂型障碍的症状标准 分裂型障碍分裂型障碍 Date42 疾病的同一次发作中，同时存在或者相差疾病的同一次发作中，同时存在或者相差 几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境障几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境障 碍的症状（各自满足症状学标准）碍的症状（各自满足症状学标准） 无法满足各自的排除标准无法满足各自的排除标准 精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶 段段 双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插 入入1-21-2次分裂情感发作，维持原诊断次分裂情感发作，维持原诊断 分裂情感性障碍分裂情感性障碍 Date43 PANSSPANSS（30+330+3项），为半定式检查量表项），为半定式检查量表 阳性症状阳性症状 7 7项、阴性症状项、阴性症状 7 7项、一般精神病理症状项、一般精神病理症状 1616项项 3 3个补充项目评定攻击危险性组成个补充项目评定攻击危险性组成 由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合 临床检查和知情人提供的有关信息进行评定临床检查和知情人提供的有关信息进行评定 一般评定的是患者前一周内的全部信息一般评定的是患者前一周内的全部信息 需时需时30304040分钟分钟 PANSS -PANSS -症状评估症状评估 Date44 每个项目均采用每个项目均采用 7 7级操作性评分标准级操作性评分标准 1.1.无；无；2.2.很轻；很轻；3.3.轻度；轻度；4.4.中度；中度；5.5.偏重；偏重； 6.6.重度；重度；7.7.极重度极重度 研究选择病例通常以研究选择病例通常以PANSSPANSS总分总分 6060为标准为标准 减分率减分率 50% 50%：药物治疗有效的标准：药物治疗有效的标准 减分率减分率 20%20%：药物治疗起效的标准：药物治疗起效的标准 PANSS-PANSS-评分标准评分标准 Date45 各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则 典型与非典型抗精神病药物的作用机制、典型与非典型抗精神病药物的作用机制、 适应症、不良反应适应症、不良反应 换药的有关问题换药的有关问题 药物治疗的规范化程序药物治疗的规范化程序 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 Date46 一、各阶段的治疗目标、治疗策略一、各阶段的治疗目标、治疗策略 、用药原则、用药原则 急性期治疗急性期治疗 恢复期（巩固期）治疗恢复期（巩固期）治疗 维持期（康复期）治疗维持期（康复期）治疗 Date47 1 1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状 、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳 预后预后 2 2）为恢复社会功能、回归社会作准备）为恢复社会功能、回归社会作准备 3 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防 止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶 性综合征、抗胆碱能性意识障碍等性综合征、抗胆碱能性意识障碍等 1 1、急性期治疗、急性期治疗 目标目标 Date48 急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主 要表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状； 扩大基本痊愈患者的比例； 疗程至少46周； 按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院门诊 社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和 严重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治 疗； 进行家庭教育和对患者进行心理治疗 1 1、急性期治疗策略、急性期治疗策略 Date49 1 1）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效 2 2）促进恢复社会功能，回归社会）促进恢复社会功能，回归社会 3 3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀 4 4）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应（如迟）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应（如迟 发性运动障发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常 ，心肝肾功能损害等），心肝肾功能损害等） 2 2、恢复期（巩固）治疗目标、恢复期（巩固）治疗目标 Date50 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂 量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月 可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门 诊定期随访治疗；或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗 2 2、恢复期（巩固期）治疗策略、恢复期（巩固期）治疗策略 Date51 1 1）预防病情恶化或复发；进一步缓解症状预防病情恶化或复发；进一步缓解症状 2 2）提高药物维持治疗的依从性）提高药物维持治疗的依从性 3 3）恢复社会功能，回归社会）恢复社会功能，回归社会 4 4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激）帮助患者及家属应对社会或躯体应激 3 3、维持期（康复期）治疗目标、维持期（康复期）治疗目标 Date52 根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把 握预防复发所需剂量 疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药 疗程视患者个体情况而定，一般25年，治疗场所 主要在门诊随访和社区随访治疗 加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性 3 3、维持期（康复期）治疗策略、维持期（康复期）治疗策略 Date53 全病程治疗 逐渐加量 最大耐受剂量 逐渐减量 最低有效剂量 时间 药量 急性期 巩固期 减量期 维持期 2-4周6月3-6月5年以上 Date54 慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括 抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床 表现。治疗策略： 进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合 并治疗方法 加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗 治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精 神病康复基地。 坚持进行家庭教育 4 4、慢性患者治疗策略、慢性患者治疗策略 Date55 定义：定义：过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病 药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量 足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不 良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情 仍然复发或恶化的患者。 形成因素：形成因素：患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、 共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素 5 5、难治患者治疗策略、难治患者治疗策略 Date56 治疗策略：治疗策略： 重点审查治疗依从性，消除影响因素重点审查治疗依从性，消除影响因素 重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史 ，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆 浓度浓度 重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量 足疗程治疗。疗程一般不少于足疗程治疗。疗程一般不少于2 25 5年年 Date57 二、药物治疗二、药物治疗 用药原则用药原则 典型抗精神病药物典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 Date58 一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表 现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化 经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种 化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用 逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗 密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗 1 1、用药原则、用药原则 Date59 腹侧被盖区（A10） 投射到伏隔核、杏仁核、边缘系统和新皮层，此区 DA功能亢进与阳性症状有关 投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关 中脑黑质（ A9 ） 投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物 产生的EPS、TD有关 结节漏斗 下丘脑漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系 密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因 中枢中枢DADA通路与症状和药物副作用通路与症状和药物副作用 Date60 阳性症状阳性症状 幻觉幻觉 妄想妄想 思维瓦解思维瓦解 阴性症状阴性症状 情感迟钝情感迟钝 言语减少言语减少 意志减退意志减退 快感缺失快感缺失 阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关 阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关 Date61 主要作用于脑内主要作用于脑内D2D2受体，为受体，为D2D2受体阻断剂受体阻断剂 其他药理作用包括对其他药理作用包括对 1 1、 2 2肾上腺素能受体肾上腺素能受体 、毒蕈碱能、毒蕈碱能M1M1受体、组胺受体、组胺H1H1受体等的阻断作用受体等的阻断作用 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊 乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效， 对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切 典型抗精神病药物药理典型抗精神病药物药理 Date62 典型抗精神病药的治疗适应症典型抗精神病药的治疗适应症 l 急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍 l 其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍 l 如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍 l 某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍 l边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等 l 长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患 者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发 ；也用于某些急性病例，依从性差的患者 Date63 l 氯丙嗪 l低效价D2D2受体拮抗剂受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂 量为300600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精 神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患 者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的 不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用， 明显的心血管反应和致痉挛作用等 l 奋乃静 l高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为2060mg/d， 锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小 剂量具有抗焦虑作用 常用的典型抗精神病药的特点常用的典型抗精神病药的特点 Date64 l 氟哌啶醇（Haloperidol） l1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药 ，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对 阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁 狂症状及行为障碍效果较好 l有效治疗剂量为620mg/d，维持治疗量以2 6mg/d为宜 l主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器 官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝 死病例报告 Date65 l舒必利 l l主要作用于边缘主要作用于边缘DADA系统，对纹状体系统，对纹状体DADA受体作受体作 用较弱，临床引发用较弱，临床引发EPSEPS作用较其他典型抗精神作用较其他典型抗精神 病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于 1000mg/d1000mg/d l l低剂量低剂量200200600mg/d600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用有一定抗焦虑抑郁作用 ；静脉滴注舒必利；静脉滴注舒必利200200600mg/d600mg/d，连续，连续1 12 2 周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁 症状的精神分裂症可选用症状的精神分裂症可选用 l l不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高 泌乳素血症，可有心电图改变和一过性泌乳素血症，可有心电图改变和一过性GPTGPT升升 高高 Date66 长效典型抗精神病药物 常用的长效剂有常用的长效剂有 哌普噻嗪棕榈酸酯哌普噻嗪棕榈酸酯5050200mg/m200mg/m（肌注）（肌注） 氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯12.512.550mg/250mg/23w3w（肌注）（肌注） 氟哌啶醇癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯5050100mg/2w100mg/2w（肌注）（肌注） 五氟利多五氟利多202080mg/w80mg/w（口服）（口服） 长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同 ，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于 慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某 些急性病例，依从性差的患者些急性病例，依从性差的患者 Date67 1、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS n静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前5天内； n震颤：静止性的，多在四肢、口舌 n急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内， 90%发生在开始3天之内。 n药源性帕金森综合征：通常在治疗开始530天内，在药 物减量或停用前可持续存在 n迟发运动障碍（TD） 处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效 注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗 胆碱能药中毒危险、损害记忆）WPA共识声明 典型抗精神病药物的缺陷典型抗精神病药物的缺陷 Date68 2 2、药物作用丘脑药物作用丘脑- -垂体垂体- -结节漏斗系统引发催乳素水结节漏斗系统引发催乳素水 平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应 3 3、药物作用于脑内胆碱能、药物作用于脑内胆碱能MM 1 1 受体、受体、HH 1 1 受体及受体及 1 1 、 2 2 、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重 增加，过度镇静，和心血管等不良反应。增加，过度镇静，和心血管等不良反应。 4 4、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反 应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。 5 5、超量中毒容易致死、超量中毒容易致死 Date69 6 6、疗效局限性、疗效局限性 约约30%30%患者的阳性症状未能得到控制；患者的阳性症状未能得到控制； 阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。 7 7、上述不良反应带来的局限性、上述不良反应带来的局限性 继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；继发阴性、抑郁症状和认知功能损害； 过度镇静影响认知和社会功能；过度镇静影响认知和社会功能； 8 8、影响患者对治疗的依从性、影响患者对治疗的依从性 疗效不全面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功能疗效不全面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功能 - -导致停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人导致停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人 的经济负担，降低药物的疗效的经济负担，降低药物的疗效/ /风险比。风险比。 Date70 l l中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DADA系系 统）；统）； l l 5-HT 5-HT2A 2A受体亲和力（占据） 受体亲和力（占据）DD 2 2 ，被称为，被称为SDASDA（5-5- 羟色胺和多巴胺拮抗剂）；羟色胺和多巴胺拮抗剂）； l l 特点：特点： 对多巴胺受体的亲和性近似；对多巴胺受体的亲和性近似； 结构不同；结构不同； 其他受体亲和性不同；其他受体亲和性不同； 不良反应发生特点不同；不良反应发生特点不同； 非典型抗精神病药物定义非典型抗精神病药物定义 Date71 l l 对部分难治性患者有效；对部分难治性患者有效； l l 作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的 情感症状；总体上改善社会功能。情感症状；总体上改善社会功能。 l l EPS EPS，TDTD少；少； l l 对泌乳素水平的影响较小；对泌乳素水平的影响较小； l l 治疗适应症扩大治疗适应症扩大 躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作( (双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁 痴呆相关精神和行为障碍；痴呆相关精神和行为障碍； 躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。 非典型抗精神病药临床特点非典型抗精神病药临床特点 Date72 上市药物 氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑 Date73 对精神分裂症多维症状的广谱疗效。对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 难治性精神分裂症患者难治性精神分裂症患者; ; 高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障 碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 TD TD患者、患者、EPSEPS反应阈值低的患者。反应阈值低的患者。 氯氮平治疗适应症氯氮平治疗适应症 Date74 氯氮平不良反应氯氮平不良反应 l l 血液系统：粒细胞缺乏发生率（血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%0.86%）高于其他）高于其他 抗精神病药物（典型药物为抗精神病药物（典型药物为1:15001:25001:15001:2500）。）。 l l 流涎、过度镇静流涎、过度镇静 l l 抗胆碱能不良反应：口干、便泌抗胆碱能不良反应：口干、便泌 l l 心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞 l l 糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高 脂血症、体重增加脂血症、体重增加 l l 诱发癫痫发作诱发癫痫发作 l l 撤药反应撤药反应 Date75 l l 剂量相关性：剂量相关性：300mg/300mg/日，一年累计发生率为日，一年累计发生率为1%-2%1%-2%，300-300- 600mg/600mg/日为日为3%-4%3%-4%，600-900mg/600-900mg/日为日为5%5%； l l 建议建议 l l 监测血浆浓度，剂量增加至监测血浆浓度，剂量增加至600mg/600mg/日前查脑电图日前查脑电图 l l 使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物 l l 如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找 氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物 l l 注意注意 l l 合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用） l l 避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药 氯氮平诱发癫痫氯氮平诱发癫痫 Date76 l l 常发生在慢性治疗期间突然停药；常发生在慢性治疗期间突然停药； l l 表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症 状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动 障碍和肌张力障碍；障碍和肌张力障碍； l l 生物学机制：药物多受体作用；生物学机制：药物多受体作用； l l 预防：典型抗精神病药物治疗反应差；防止突然停药。预防：典型抗精神病药物治疗反应差；防止突然停药。 在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。必须即刻停在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。必须即刻停 药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有 任何可操作性的防治指南。任何可操作性的防治指南。 氯氮平的氯氮平的- -撤药症状撤药症状 Date77 l l 急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分 裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效； l l 难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞 l l 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； l l 锥体外系不良反应阈值比较低的患者；锥体外系不良反应阈值比较低的患者； l l 器质性精神病器质性精神病 l l 其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作 利培酮的利培酮的适应证适应证 Date78 l l EPSEPS发生呈剂量依赖性发生呈剂量依赖性( (尤其是剂量尤其是剂量6mg/6mg/日日) ) l l 部分病人可能会出现泌乳素水平升高；部分病人可能会出现泌乳素水平升高； 与药物阻断垂体与药物阻断垂体- -下丘脑多巴胺通路的作用有关；下丘脑多巴胺通路的作用有关； 与剂量相关，可逆性；与剂量相关，可逆性； 处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。 l l 镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加 l l 可能会出现强迫症状可能会出现强迫症状 利培酮的利培酮的不良反应不良反应 Date79 l l 急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分 裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效； l l 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； l l 催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重 迟发性运动障碍的患者；迟发性运动障碍的患者； l l 难治性精神分裂症；难治性精神分裂症； l l 器质性精神病；器质性精神病； l l 其它疾病：治疗双相情感障碍。其它疾病：治疗双相情感障碍。 奥氮平的奥氮平的适应证适应证 Date80 l l 短暂镇静、体位性低血压；短暂镇静、体位性低血压； l l 体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（代谢综合征代谢综合征） ；IIII型糖尿病；型糖尿病； 了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动， 改变不良生活习惯；改变不良生活习惯； 监测血糖、血脂；监测血糖、血脂； 易感病人选择适当治疗药物。易感病人选择适当治疗药物。 l l 过量安全过量安全 奥氮平的不良反应 Date81 喹硫平的治疗适应症喹硫平的治疗适应症 l l 急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分 裂情感性精神障碍的精神症状均有效；裂情感性精神障碍的精神症状均有效； l l 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； l l 催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重 迟发性运动障碍的患者；迟发性运动障碍的患者； l l 其他功能性和器质性精神病；其他功能性和器质性精神病； l l 其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。 Date82 喹硫平的喹硫平的不良反应不良反应 l l 嗜睡嗜睡、体位性低血压和头晕；体位性低血压和头晕； l l 也有高血糖和也有高血糖和IIII型糖尿病发生的报告；型糖尿病发生的报告； l l 便泌、口干；便泌、口干； l l 心率轻度增快，卧位心率升高心率轻度增快，卧位心率升高3.3-4.93.3-4.9次次/ /分；分； l l 甲状腺素轻度降低；甲状腺素轻度降低； l l 动物研究中发现过白内障动物研究中发现过白内障 Date83 齐拉西酮治疗适应症治疗适应症 l l 急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（ 阳性、阴性症状以及情感症状）；阳性、阴性症状以及情感症状）； l l 疗效有剂量依赖性；疗效有剂量依赖性； l l 建议治疗剂量建议治疗剂量40-160mg/40-160mg/日；每日两次，与食物同服；日；每日两次，与食物同服； l l 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； l l 一项研究报告治疗一项研究报告治疗TourettesTourettes综合征；综合征； l l 其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的 情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。 Date84 齐拉西酮的不良反应 l l 临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性； l l 主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心； l l 该药主要的优势是对体重影响最小；该药主要的优势是对体重影响最小； l l 可能会出现可能会出现QTcQTc间期延长；间期延长； Date85 效应值（新型药物进步分数传统药物进步分数）/总体标准差 -0.3 -0.2 -0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 氯氮平 阿米舒必利 维思通 奥氮平 左替平 舍吲哚 阿立哌唑 喹硫平 齐哌西酮 瑞莫必利 与氟哌啶醇比较效应值大小 p=2x10-8 p=3x10-7 p=2x10-12 p=3x10-9 p=0.03 p=NS p=NS p=NS p=NS p=0.08 新型 药物 传统 药物 新型抗精神病药与氟哌啶醇的比较 Davis JM, et al. 精神病学档案. 2003; 60:553-564 Date86 三、换药的有关问题三、换药的有关问题 换药指征换药指