泌尿系梗阻 （尿路梗阻课件

泌尿系梗阻 (尿路梗阻) 昆明医学院第三附属医院泌尿科 李瑞乾 概论 从肾脏，输尿管, 膀胱, 尿道及尿道 外囗, 整个泌尿系统是一个管道系统。 整个管道有两个缓冲部份, 即肾盂及膀 胱.正常情况下, 尿由肾小管经肾盂, 输尿 管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地经尿道外囗排 出体外。管道通畅是保持排尿功能正常 的必要条件, 管道任何部位发生梗阻, 影 响尿液输送, 最终导致肾积水, 肾脏功能 丧失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性 病变, 在泌尿外科诊疗中有极大的重要 性。 分类 o按其梗阻性质分: 机械性梗阻 功能性梗阻 o按其梗阻部位分: 上尿路梗阻 下尿路梗阻 o按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻 尿路完全梗阻 o按其梗阻时间分: 急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻 尿动力学 肾脏可分为位于外周的皮质和位于中央的髓质。 皮质内含肾小球和部份肾小管, 髓质则由部份肾小管 和集合管组成。尿液形成的最初阶段, 是在肾单位的 肾小球内完成的物理性过滤过程。肾小球的滤液又 被肾小管对溶质和水份的再吸收及其分泌活动形成 尿液。尿液经过集合管从乳头进入肾小盏。在正常 情况下, 进入肾盏的尿液被排泄时本质上不再改变。 肾盏, 肾盂, 输尿管和膀胱都衬以移行上皮。尿液的 输送是在超过35厘米水柱, 并由环绕上皮的平滑肌同 时收缩来完成的。只有少量尿液存留在肾盂内, 正常 的肾盂内压约为10mH2O, 正常输尿管的内压是0- 5cmH2O, 收缩的内压是20-60 cmH2O。一旦尿液进 入输尿管, 其蠕动性活动导致尿液迅速进入膀胱。在 正常情况下输尿管膀胱连接部有活瓣作用, 尿只能排 入膀胱, 而不能返流至输尿管。膀胱是一个具有储存 尿液可达数小时的容量贮存器, 这个平滑肌的贮存器 周期性地, 完整地收缩, 把尿液排出体外。 病理生理 1.尿道因梗阻而扩张后容易发生感染, 感 染加重尿道狭窄和梗阻 2. 膀胱的梗阻主要发生在膀胱颈部. 梗阻 导致膀胱壁增厚, 膀胱内壁小梁及憩室 形成。随 着代偿功能的不足输尿管囗 逐渐失去抗返流机制, 出现尿液逆流到 输尿管内, 而导致肾盂积水。 单侧完全梗阻 3 输尿管梗阻分为 双侧完全梗阻 输尿管不完全梗阻 单侧输尿管完全梗阻 按其肾血流量及输尿管压力改变的顺 序可分为三期 1.充血期 发生于单侧梗阻后的1-2小时 内. 此时输尿管内压与肾血流量同时增 加。 其原因是输尿管, 肾盂内压力增高 后, 直接刺激肾脏髓质产生前列腺素E2 与前列腺素H2 ， 使肾血管扩张, 肾血流 量增多。 2.血管收缩期 发生于单侧梗阻后的3-5 小时后, 于12小的达最高峰。此时肾血 流量逐渐减少, 但输尿管内压继续增高 。其原因早期是肾血管紧张素分泌增加 ,导致肾血管收缩, 而晚期是血栓素B2增 加所致。血栓素是强烈血管收缩剂。 3.18小时后,肾盂 输尿管压力与肾血流量 同时下降。其原因是肾血管的收缩, 导 致肾血流量减少, 肾小球滤过率降低, 尿 液重吸收增强及梗阻后所发生的肾盂间 质淋巴静脉回流, 尿外渗及肾盂输尿管 的容积增大等多和因素所致 . 双侧输尿管完全梗阻 双侧输尿管完全梗阻后, 代谢产物不能排出, 产生氮 质血症, 水钠储留。但对肾脏的损害反不如单侧梗阻 严重。双侧梗阻时, 肾血流量正常, 但肾小球滤过率 降低约为正常的40% , 下降原因是肾小管压力增高引 起。 双侧梗阻解除后, 肾小管压下降恢复正常, 但肾小球滤 过率仍低。其原因系梗阻解除后, 进入远瑞肾小管的 尿量增多, 刺激致密斑, 通过肾小管肾小球反馈机制, 促使入球动脉收缩, 肾小球滤过率下降，同的多有显 著的排钠, 利尿现象。 如果于梗阻36小时解除后, 肾小球滤过率和肾小管功 能几乎可全部恢复正常。2周以上梗阻解除者可恢复 45-50% ，3-4周者15-30% ，超过6周以上者则很难 恢复。 输尿管不完全梗阻 输尿管不完全梗阻(单侧或双侧) 其产生的结果与完全梗阻全然不同。梗 阻的初期, 管腔内压力升高, 输尿管长度 开始延长, 直径增加, 输尿管扩张 迂曲 。如果此时尿流量增大, 出现肾积水, 最 后导致肾组织萎缩, 肾功能逐渐丧失 肾积水 诊断 B超: 对确定有无肾积水最为简便, 对病人无 任何损害, 应作为首选的检查方法。但不能了 解肾脏功能及动态的尿路造影情况。 排泄性尿路造影: 能同时了解肾脏功能及动 态的尿路造影情况，但肾功能受损严重时尿 路显影不良或不显影。 逆流肾盂造影: 能了解尿路造影情况及肾脏 功能(如酚红排泄试验)。 磁共振扫描: “水征相” 时能显示尿路梗阻. 但不能了解肾脏功能。 同位素扫描: 能了解肾脏功能情况。 治疗原则 1. 肾积水呈持续发展时, 需手术治疗。 2. 肾积水伴有严重感染时, 先给予肾穿 刺 引流 3.肾积水伴有严重感染时, 并且完全失去 其功能, 而对侧肾功能可以负担生理需 要时, 可行肾切除。 1 前列腺增生症 前列腺增生症是以排尿困难为主要 临床特征的男性老年人的常见病。前列 腺增生导致下尿路梗阻, 而长期尿路梗 阻易引起尿路感染，结石，肾积水及肾 功能损害, 宜早期治疗 病因 前列腺增生症的病因有许 多学说, 目前倾向双氢睾酮学说 。 双氢睾酮是由睾酮转化来的。睾酮转化为双氢睾 酮的部位主要在前列腺间质细胞, 并需要有5-还原 酶的作用。双氢睾酮的生物学效应是睾酮的5倍。双 氢睾酮的生理作用是促进胚胎期泌尿生植窦和外阴 的男性分化, 以及青春期的副性腺器官如前列腺的发 育 Siiteri和Wilson(1970) 发现前列腺组织中的双氢 睾酮含量比正常前列腺组织高3-4倍, 并且在同一前 列腺组织中前列腺增生结节内双氢睾酮含量高于正 常部份。另外, 近年来研究发现在前列腺上皮细胞的 核膜微粒体中5-还原酶处于高水平。 男性老年人随着年龄增大其总的睾酮及游离睾酮均 减少, 雄激素的量低于生理量, 通过反馈机制, 促性腺 激素分泌增加, 使前列腺组织中双氢睾酮的生成和与 受体的亲和力增加, 导致前列腺增生。 病理生理 正常前列腺分外周带和中央带, 中 央带在精阜到膀胱颈围绕着前列腺尿道 , 占整个腺体1/4-1/3, 是前列腺增生的 发生部位。显微镜下显示腺体, 纤维组 织, 平滑肌均增生. 但多以腺体增生为主 前列腺增生的病理生理变化主要表 现在膀胱出囗梗阻, 膀胱功能异常, 双侧 上尿路扩张及肾功能损害。 临床表现 刺激症状 尿频 尿急及夜尿增多. 梗阻症状 排尿踌躇 尿线变细 尿程短 淋漓不尽 间歇性排尿 梗阻并发症 尿潴留 充溢性尿失禁 感 染 膀胱结石 血尿 肾功能损害 临床诊断 直肠指检 最简单而最常用及重要方法 . 正常前列腺如栗子大小 B超检查 除了解前列腺大小外, 可了 解膀胱内情况及残余