医学糖尿病眼病防治

糖尿病眼病防治 广州中医药大学眼科 王小川 内容： 1.了解糖尿病眼病的含义以及内容。 2.了解糖尿病眼病的临床表现及防治。 3.介绍糖尿病的运动及饮食疗法。 4.了解糖尿病眼病的监测。 定义：由糖尿病引起的各种眼部并发症。 临床表现 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视神经病变 糖尿病性白内障 糖尿病性角膜病变 糖尿病性眼肌麻痹 玻璃体混浊，出血 新生血管青光眼 晶体性近视 2型糖尿病严峻的发病形势 发展中国家人口流行情况：到2025年 预计全球3亿患者，其中 1.2亿在印度 ，中国，日本等亚洲国家。 糖尿病患者中近90%是2型糖尿病 中国30岁以上人群中2型糖尿病发病率 为2以上 目前我国糖尿病患者约有5000万人。 糖尿病患者的眼部并发症及致盲人数也 相应增加。 有关资料表明:由糖尿病导致的眼部并发 症患者己占到糖尿病患者的3%6%。 我国目前由糖尿病导致的眼病患者可达 150万180万人。 眼部病变是糖尿病最常见的慢性并发症 之一。 临床上有一部分患者,其糖尿病症状不明 显而因眼部出现某些症状首诊于眼科,后 经血糖检测确诊为糖尿病。 糖尿病性视网膜病变 是糖尿病患者最常见的眼科并发症,其发 病率随糖尿病的患病时间延长而增加,糖 尿病期低于5年者,视网膜病变的发生率低 于10%,病期超过20年者,视网膜病变的发 生率超过90%以上，且初诊的2型糖尿病 中患病率高达12.4%。糖尿病视网膜病变 的后果非常严重,已成为患者失明的主要 原因。 主要分单纯型和增殖型两种。 单纯型控制血糖，目前最有效的方法是 早期出现眼底水肿时进行眼底激光治疗, 同时内服活血化瘀类中药以改善视网膜 血液循环。 增殖型预后差，控制血糖同时行激光全 视网膜光凝，严重者需行手术治疗。 诊断通过病史，眼底检查及荧光血管造 影检查。常规普查通过眼底检查，发现 可疑病灶，通过荧光造影确诊，病程超 过5年患者荧光造影为常规检查项目。 荧光眼底血管造影:可发现比眼底镜下更 多的病变，这些细微的变化眼底镜是绝 对观察不到的。所以眼底荧光造影检查 利于观察病情发展，病变严重程度，可 准确指导激光治疗。而光凝术后效果如 何,需要应用眼底荧光血管造影检查作出 评定,并决定是否需要再次补充光凝。 激光光凝是当前糖尿病性视网膜病变的 首选治疗,已被眼科界公认,激光光凝治疗 的方式有多种，早期患者可行局部视网 膜光凝，严重者需行全视网膜光凝治疗 。 全视网膜光凝一般分23次进行，每周进 行治疗1次，共需23周。治疗完成后需 每月复查1次半年直至病变稳定。期间如 出现新的病变需追加激光治疗。 糖尿病性视神经病变 双眼发病可先后不一，视力下降。 配合眼底检查，荧光造影检查，视野检 查，眼电生理检查可诊断。 治疗上应用神经营养药物，扩张血管， 活血化瘀药物。 糖尿病性白内障 是糖尿病引发的眼科疾患中较常见的一 种。 一般将青少年糖尿病患者并发的白内障 成为真性糖尿病性白内障。 糖尿病还会促使老年性白内障的发生并 使其成熟加快。 对糖尿病性白内障的诊治同一般白内障, 早期药物治疗, 局部点滴卡他林，白内停 等眼药水,至白内障成熟期做人工晶体植 入术。 但糖尿病病人在行白内障手术后应及时 查眼底，如发现病灶及时行激光光凝治 疗或严重者需手术治疗。 糖尿病性角膜病变 可分为原发性和继发性两种 原发性是糖尿病本身引起的角膜病变; 继发性是指糖尿病病人行眼科手术后所 引起的角膜并发症，临床上以发现糖尿 病病人出现反复发作的角膜溃疡，干眼 症等为多。 症状表现： 患者反复觉眼充血，干涩，易流泪，畏 光等。 治疗： 局部点用角膜营养眼药水及人工泪液。 严重干眼症患者或并发角膜溃疡者需住 院治疗。 糖尿病性眼肌麻痹 由于糖尿病可引起多发性神经炎,导致患 者常发生麻痹性斜视，上睑下垂。 症状表现：最早出现上睑下垂，视物变 形，复视，恶心，眼球运动受阻，眩晕 及走路不稳,遮盖一眼时,症状会好转，当 出现上述症状时,病人应及进行眼科治疗 。 糖尿病性麻痹斜视，上睑下垂的治疗原 则为首先控制血糖,同时配合大量维生素 类，神经营养药物等。 晶体性近视 糖尿病病人在血糖控制不理想时,有时还 会出现近视。 老年患者此时看近物会更清楚。 与血糖浓度有关，血糖浓度造成晶体屈 光性能改变引起。 以视力波动与血糖波动相联系,来了解血 糖的变化。 晶体性近视 治疗,首先应控制血糖，对于血糖突然改 变形成的屈光异常性视力下降,常在血糖 稳定后自行缓解,如血糖控制后视力仍无 恢复,应进行配镜矫正。 玻璃体混浊出血 糖尿病眼部常见并发症。 患者有飞蚊症，视物模糊等症状。 轻者药物治疗，配合眼部电离子药物导 入。 重者需行手术治疗，配合眼底激光光凝 治疗。 玻璃体出血早期需运用凉血止血药物 后期血止后可运用活血化瘀药物。 玻璃体出血者忌食辛辣之品。忌大力摆 动头部，低头等，宜安静卧床休息。 新生血管性青光眼 严重者患者觉眼痛，眼胀伴头部胀痛。 眼充血，眼压高。 治疗较困难，严重者需行手术治疗。 特殊情况处理 妊娠合并糖尿病是一种常见的妊娠期并 发症,常合并视网膜病变。 孕妇合并糖尿病性视网膜病变者对母儿 影响：糖尿病伴微血管病变,尤其是伴增 殖性视网膜病变时,围产儿死亡与畸形率 较高,孕妇合并症严重不宜妊娠。 妊娠对糖尿病性视网膜病变的影响： 很大程度取决于妊娠前程度,原有的眼底 病变严重程度是妊娠期恶化的重要危险 因素。 对一些不太严重的妇女,在妊娠期实行严 格的血糖控制,可能对眼底有远期保护作 用。 妊娠期应定期进行眼底检查,控制孕期血 糖,积极预防和控制妊娠并发症,加强胎儿 监测,大部分合并糖尿病性视网膜病变的 孕妇是能够妊娠至足月分娩的。 进行眼科手术合并糖尿病的患者增多。 麻醉和手术可促使糖尿病患者病情发生 变化,致使手术危险性增大。因此如何使 糖尿病患者安全度过手术期是一个重要 问题。 手术前处理:血糖控制在理想水平是保证 糖尿病患者安全度过手术期的前提。 眼科手术理想血糖控制标准为6.17mmol/L 以下。 对病程已久,顽固者降至8.13mmol/L以下。 对于空腹血糖在813mmol/L以上,中， 大型手术，全麻患者原服用的口服降糖药 停用,改用胰岛素注射。 防止感染。糖尿病患者手术时容易发生创 口感染，伤口修复延迟。 运动疗法 意义 (1)降低过高的血糖, (2)减肥:经常参加运动,可增加能量消耗, 降低胆固醇,降低体重,减少降糖药物的用 量。 (3)增强体力,持之以恒的户外活动,可增加 骨量,减少骨质疏松及增生,增强体力,提高 工作效率。 注意事项 运动疗法,一定在结合饮食治疗及降糖药 治疗的前提下进行,才能获最佳效果。 运动量及运动方式: 要据病情及体质情况决定运动量及运动方式。 (1)运动量: 以运动后无胸闷、气急、心悸、不 觉疲劳为主。型糖尿病人,病情不稳定,血糖 波动大时,宜在注射胰岛素及进餐后运动,否则 易诱发酮症。 型糖尿病人,血糖未能良好控制或有严重并发 症时,超量运动会加重病情。 (2)运动方式:型糖尿病人血糖波动大、 型病人有严重并发症者,以散步及随意 运动为宜。病情稳定者,可做保健操、打 太极拳、慢跑,跑后以无胸闷、气短为宜 。 (3)运动开始时间:以餐后12小时为宜,持 续时间2030分钟,或以自身状况决定,以 运动后感到舒服为原则。 适应证:型糖尿病人,血糖波动不大,型 糖尿病无严重并发证的均可参加运动。 预防低血糖:在早餐前或长时间参加户外 运动及劳动时,要备零食或糖果,发现心慌 、无力、出汗时可食用,防止低血糖的发 生。 饮食疗法 意义： 减轻胰岛负担,纠正代谢紊乱,改善症状,使 血糖、尿糖尽可能达到或接近正常水平, 使肥胖者体重下降,消瘦者体重增加,维持 正常体重,增强体质,从而预防或延缓并发 症的发生或发展。 控制饮食的注意事项 (1)按医生规定数量进餐,一般不得任意增减,只 有在出现低血糖或增加活动量时再适当加餐。 (2)禁甜食、糕点、酒、含糖量较高的水果、 饮料。当发生低血糖时,可暂进甜食。 (3)血糖稳定在大致正常范围内时,可在两餐之 间吃一份水果(不超过100g),主食减25g。 普通糖尿病膳食,按每日的劳动强度估算 。 休息时,日主食量200250g; 中等劳动强度250350g; 重体力劳动400500g。 早中晚分配： 、 。 碳水化合物约占饮食总热量的60%， 蛋白质约占总热量的12%15%, 脂肪占总热量的2025%。 限制高脂肪及高胆固醇食物， 适量进食高纤维及淀粉食物， 定时定量,少食多餐， 限制饮酒,限制钠盐摄入(每日10g以下)， 避免发生低血糖。 药膳介绍 糖尿病患者可在药物治疗的基础上，采 用以下的药膳进行调治。 枸杞子粥 组成:枸杞子1520g,粳米20g,白糖适量。 用法:将枸杞子、粳米、白糖放入砂锅内,加水 500g,用文火煎煮至沸腾,待米烂汤稠时停火焖 一会即成。每日早晚温服,可长期服用。 功效:滋补肝肾,益精明目。适用于肝肾阴虚型 糖尿病。 桂黄粥 组成:肉桂3g,熟地黄10g,鲜韭菜30g,大米 100g。 用法:先煎肉桂、熟地黄,去渣取汁,再加入大米 同煮成粥,加入韭菜、香油、食盐食用。 功效:温阳滋阴补肾。适用于阴阳两虚型糖尿 病。 黄芪山药粥 黄芪30克，山药60克，研粉。先将黄芪 煮汁300毫升，去渣，加人山药粉搅拌成 粥，每日12次。 本方适于病久脾肾皆虚患者。有外感发 热时勿用。 南瓜肴 每天用南瓜250克左右，切碎后加调料炒 、炯、煮汤均可，单吃或佐餐，连食 一个月以上。日本糖尿病医学专家认为“ 南瓜是治疗糖尿病的灵丹妙药”。 清蒸茶鲫鱼 活鲫鱼500克，去肠杂洗净;绿茶10克塞鱼 肚内。置盘中上锅清蒸。不加食盐。每 日1次。 此方补虚损、止烦渴，效果甚好，适用 于各型糖尿病。 苦瓜炒猪瘦肉 用新鲜苦瓜250克(白色的更佳)，猪瘦肉 100克，共炒熟吃，每天一次，11.5月为 一疗程，可降血糖恢复正常，尿糖阴性 。 梨汁饮 雪花梨或大鸭梨若干。洗净切片,用凉开 水浸泡。时时频饮。能清热生津滋阴。 枸杞炖兔肉 枸杞子15g,兔肉250g。加水适量,文火炖 烂,食盐调味。饮汤食肉,1次d。 功能阴阳双补。 为了提高糖尿病眼部并发症的治疗效果, 增强糖尿病患者对眼部自我检查的意识, 特提出以下几点建议： 糖尿病病人多见于老年人,病程长，病人 容易产生悲观心理，因此病人及其家属 应增加对糖尿病在眼部并发症的了解, 积 极配合临床治疗,以达到及时诊断及时治 疗的目的。 戒烟，戒酒,加强锻炼,消除紧张心理,保持 乐观情绪,树立战胜疾病的信心。 I型糖尿病患者在发病数周内诊断时,虽然 很少有视网膜病变,但一般应检查眼部。 年龄小于19岁的患者应即刻检查眼部,如 眼部正常,以后每1年检查一次,待5年后应 每半年检查一次，发现糖尿病眼病及时 治疗。 II型糖尿病患者大多已有相当明显的视网 膜病变,更应重视眼底检查,即便是眼底正 常的患者,也应每半年检查一次眼底，已 有糖尿病性视网膜病变者需每3月检查眼 部一次。 糖尿病患者应增强对眼科并发症的自我 诊断意识。 自我诊断的要点包括: 视力模糊; 眼前有一小球样(又称蝌蚪状)的物体飘浮 ; 视野较以前明显缩小; 夜晚视力明显不如以前; 看书读报时,视力较以前减退; 甚至在阳光下,并不感觉阳光刺眼。 如果出现以上情况,说明视网膜已开始发 生病变,应尽快到医院眼科就诊。 糖尿病性眼病的发生发展与糖尿病的发 病年龄，病程长短，血糖控制情况等密 切有关,因此控制糖尿病对眼部并