2012恶性室性心律失常急诊处理与急性胸痛救治流程课件

恶性室性心律失常急诊处理 与急性胸痛救治流程 恶性室性心律失常急诊处理 室性心律失常的分类-1：室性期前收缩 提前出现的QRS-T波前无P 波或无相关的P波 QRS形态宽大畸形，时限 通常0.12s，T波方向多与 主波方向相反 往往为完全性代偿间歇 室性心律失常的分类-2：室性心动过速 室性心律失常的分类-3：心室扑动和心室颤动 心室扑动：常为一过性，未能及时除颤，迅速转为心室颤动。心电图表现QRS-T波群消 失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波，频率为180250次/分钟。 室性心律失常的分类-3：心室扑动和心室颤动 心室颤动：QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、振幅不等、极不规则的心 室颤动波，频率为250500次/分钟。最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小 ，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。 心室扑动和心室颤动是致死性心律失常 恶性室性期前收缩-1 多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩 v 恶性室性期前收缩 触发恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动） 易发生在急性心肌缺血、严重心功能不全、严重电解质紊乱（低钾、 低镁）、心脏骤停复苏后等危重情况下 表现成对、成串或短阵室性心动过速，或频发、多源性室性期前收缩 RonTRonT室性期前收缩室性期前收缩 恶性室性期前收缩-2 频发、成对、成串室性期前收缩频发、成对、成串室性期前收缩 恶性室性期前收缩-3 短阵室性心动过速短阵室性心动过速 恶性室性心律失常 v 恶性室性心律失常 反复和持续发作，常伴严重血流动力学紊乱、药物难以控制，严重者 可危及患者生命的室性心律失常 v 恶性室性心律失常包括下面几种类型： 频率在230bpm以上的单形性室速，简称室速 心率逐渐加速的室速，有发展成心室扑动（简称室扑）或心室颤动（ 简称室颤）的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 多形室速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动和/或室颤 恶性室性心律失常与心脏性猝死：两个80% v 器质性心脏病并发室性心动过速是心脏性猝死的高危因素 v 心室扑动和心室颤动是致死性心律失常，是心脏性猝死的最 常见病理生理机制（80%） v 冠心病是导致心脏性猝死的最主要原因（80%） u研究表明，75%的心脏猝死为心肌梗死患者 u尸检显示，90%的心脏猝死患者存在冠心病 u在突发死亡之前，大于50%的心脏猝死患者无明显冠心病表现 v 心室扑动多于数秒内蜕变为心室颤动。心室颤动抢救不及时 ，心电活动多于数分钟内消失 v 部分多形性室速和尖端扭转性室速很快蜕变为心室颤动 当值班遇到患者心脏骤停时, ?! 时间就是生命 v 处理恶性室性心律失常是急诊 医生的重要任务 v 遵循正确的抢救流程，掌握基 本的心肺复苏及电除颤技能， 提高诊治效率，对于挽救生命 至关重要 v 60多岁 男性患者 v 在病房走廊或洗手间 突然倒地 v 发现此情况，你如何处理？ 接着,?! 发现意识丧 失（无反应 ） 时间就是生命 第一步：叫帮助，嘱取除颤仪 30 2 : 每5个循环或2分钟，评估循环、呼吸 v 如恢复，送入CCU或ICU进一步观察治疗 v 无恢复，继续CPR(更换位置，5秒钟内完成) 直到除颤器可以使用 成人基础生命支持流程图 去除“看、 听和感 觉呼吸” 按压速率至少为每分钟100次 按压幅度至少为5厘米 2010 AHA CPR ECC指南 SCD抢救关键技术：心肺复苏和电除颤 u心脏骤停抢救不及时，导致心脏性猝死（SCD） u有目击者、初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过 速 (VT)的心脏骤停存活率最高 u胸外按压和早期电除颤是基础生命支持的关键操作 u当发现成人意识丧失 u除非目击发现为呼吸道梗阻 u否则均应首先认定为可除颤的恶性室性心律失常所导致的心脏骤停 u应先启动急救系统，嘱取除颤仪 u之后心肺复苏，从胸外按压开始（C-A-B） 可除颤心律 v 引起心脏骤停的心电图类型 心室颤动（心室扑动） 无脉性室性心动过速 心室停搏 心电-机械分离 v 可除颤（非同步）心律 心室颤动（心室扑动数秒蜕变为心室颤动） 无脉性室性心动过速 多形性室性心动过速 v 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法 成人心血管急救生存链 新 生 存 链 v 立即识别心脏骤停并启动急救系统 v 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 （C-A-B） v 快速除颤（D） v 有效的高级生命支持 v 综合的心脏骤停后治疗 2010 AHA CPR ECC指南 成人高级心血管生命支持流程 u 强调高质量CPR u 除颤剂量 u单相：360J u双相：120-200J u 肾上腺素用量 u两次除颤无效后使用 u每3-5分钟1mg u 胺碘酮用量 u三次除颤无效后使用 u首剂300mg u第二次150mg（10-15min后） u 纠正可逆原因： u5“H” ：低血容量、低氧、酸中毒、 低钾/高钾、低温 u5“T” ：张力性气胸、心包填塞、 中毒、肺栓塞、冠脉血栓 不建议 使用 阿托 品 2010 AHA CPR ECC指南 稳定的单形或多形室速处理流程 尖端扭转型室速 非同步 电除颤 利多卡因用法： 50-100mg静推， 无效10分钟后重 复50-100mg，负 荷量小于300mg， 有效则1-4mg/min 静脉维持 心功能损害者：只能用胺碘酮或电击治疗 有脉搏(稳定)心动过速处理流程 2010 AHA CPR ECC指南 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 血流动力学稳定的室速：治疗建议 v 胺碘酮应作为治疗首选 血流动力学稳定 单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速 v 胺碘酮优于其他抗心律失常药（疗效较好，少促心律失常） 合并严重心功能受损或缺血 v 电复律（虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止） 室速持续时间过长 血流动力学不可耐受 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 血流动力学稳定的室速：剂量用法 v 对于血流动力学稳定的持续性单形、不伴QT间期延长的多形 性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速（首选胺碘酮） 首剂静脉用药150mg，用5%葡萄糖稀释后推注10min 首剂用药1015min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷 若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律 此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药 方法同室颤或无脉性室速（见后述） 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 心脏骤停(室颤或无脉室速) ：治疗建议 v 电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停 胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果 从而改善心肺复苏患者的入院存活率 胺碘酮的此种作用优于利多卡因 v 在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应 用肾上腺素和电复律无效的患者 在坚持进行心肺复苏的前提下 应首选静脉注射胺碘酮 然后再次电复律 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 室颤或无脉室速：剂量用法 v 在心肺复苏中，如23次电除颤和血管加压药物无效时 立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速 推注，然后再次除颤 如仍无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤 室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持 在初始6h以内以1mg/min速度给药 随后18h以0.5mg/min速度给药 第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药 ）一般控制在2.02.2g以内 第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 在“电风暴”中的应用 v “电风暴”指持续室速或室颤、24h内发作2次，通常需要 电转复 v 这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，且可使已置入的 起搏除颤器(ICD)频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦 v 小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反 复发作的持续性室性心律失常有效 v 对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使 用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率 v 尽管研究病例有限，但胺碘酮合用受体阻滞剂被认为是治 疗电风暴最有效的方法 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 恶性室性心律失常的预防 v 用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、受体阻滞 剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发 v 起始负荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期 内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超 过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持 v 有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调 小剂量 v 对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减 少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流 动力学变化易于耐受。 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 房颤的治疗与预防复发 v 急诊房颤（2010年欧洲房颤指南） 两个重要处理目标 维持血流动力学稳定，预防血栓栓塞 血流动力学改变 首先考虑控制心室率，治疗效果不佳，应考虑转复治疗 v 胺碘酮用于药物转复的剂量 住院1.21.8g/d分次口服，至总量10g；院外600800mg/d分次口服，至总量10g 静脉用量，57mg/kg静脉注射3060min，然后以1.21.8g/d持续静脉滴注或分次口 服，至总量10g v 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备 可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加 剂量或延长负荷时间 电复律可在1周左右进行 口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d v 胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似 2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 需要注意的其它问题 v 个体反应差异很大，建议的剂量仅作参考 v 最好是中心静脉给药，最好不要超过34d v 大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗，可以考 虑从静脉使用的当天就开始口服给药 v 静脉使用胺碘酮的副作用 主要是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升 压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏 少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给予保肝治疗 静脉推注可诱发静脉炎，因此应选用大静脉，稀释后缓慢注射 v 心房纤颤的电复律（窄、不规则） 双相波首剂量120至200J 单相波首剂量200J v 心房扑动和其他室上性心律的电复律（窄、规则） 通常需要较低能量，单相波或双相波首剂量一般50J至100J 首次电复律失败，应逐渐提高剂量 v 稳定型单形性室性心动过速（宽、规则） 单相波或双相波首剂量100J疗效较好 如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量 尚未发现针对该心律的中期研究 所以通过综合编写组专家的意见给出建议值 2010美国心肺复苏与心血管急救指南 关于同步电复律的治疗建议（成人） v 同步电复律不得用于治疗以下心律失常 心室颤动，因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击 无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速） 这类心律需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量） 强调将多形性室性心动过速作为不稳定的骤停心律治疗 2010美国心肺复苏与心血管急救指南 关于同步电复律的治疗建议（成人） 小 结 v 恶性心律失常的急诊救治策略 必须重视原发病和诱因的治疗 对于急性冠状动脉综合征、严重心力衰竭或低血钾导致的室颤或 室速，通过改善心肌灌注和心功能、纠正低血钾控制心律失常 v 终止恶性心律失常发作是最急需解决的问题 CPR和电除颤是首选的治疗策略，药物治疗位居其次 急性胸痛救治流程 2009北京“急诊胸痛注册研究” ACS在急诊致命性胸痛中占绝对多数 v 胸痛占急诊就诊患者的4，其中 急性冠脉综合征(ACS)占27.4 主动脉夹层占0.1 肺栓塞占0.2 非心源性胸痛占多数(63.5) v 我国急性胸痛诊治存在的问题 鉴别诊断缺乏规范流程，导致胸痛的漏诊和误诊率较高 ACS治疗过度和治疗不足现象并存 很多低危ACS接受冠脉造影，约2/3高危ACS却未接受PCI治疗 医疗资源应用不合理，多种原因导致ACS治疗延迟 急性胸痛诊治过程中要把握两个原则 v 要快速排除最危险、最紧急的疾病 急性心源性胸痛 急性冠脉综合征（ACS）：急性心源性缺血性胸痛 主动脉夹层 重症病毒性心肌炎 急性非心源性胸痛 急性肺栓塞 张力性气胸 v 不能明确诊断的患者 常规留观 严防出院后猝死事件发生 胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断 心 源 性 缺血性急性心肌梗死 （ST段抬高型 和非ST段抬高型） 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 非缺血 性 主动脉夹层 心脏压塞 心肌炎 心脏瓣膜病、主动脉瓣狭 窄、二尖瓣脱垂、肥厚性 心肌病 非 心 源 性 胸肺肺栓塞 张力性气胸 开放性气胸 纵隔炎 肺炎、胸膜炎 肿瘤 消化道 系统 食道损伤食道撕裂、胆 囊炎、胰腺炎 食道反流、消化性溃疡、 胆囊炎 骨骼、肌 肉、关节 肌肉劳损、肋骨骨折、关 节炎、肿瘤、非特异性胸 壁痛 神经系统脊神经根受压、胸廓出口 综合征、带状疱疹 其他心理性过度通气 急性冠脉综合征概念、分型 冠心病分型 u 慢性心肌缺血综合征 u 急性冠状动脉综合征 急性冠脉综合征概念 v 因易损或高危斑块破 裂引起的一组心肌缺 血综合征 v 心血管急症 v 心脏性猝死常见原因 2011 ESC NSTE-ACS ACS分型依据- 心电图是否ST段抬高 各年龄段罹患冠心病机率大小估计 British Journal of General Practice 2010; 60: 607610 症状 年龄 性别 危险因素：高危（糖尿病、吸烟、高脂血症）与低危 非心绞痛不典型心绞痛典型心绞痛 Heart attack.avi 其它危险因素：高血压、早发心血管病家族史、肥胖 急性冠脉综合征诊断及危险分层 STEMI NSTEMI UA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛 WHO诊断标准 胸痛持续20分钟 ECG特征性演变 心肌标志物升高 ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 2011胸痛中心建设中国专家共识 急诊室胸痛救治流程 急诊室胸痛救治流程 主动脉夹层 肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞 2011胸痛中心建设中国专家共识 明确ACS救治流程 注：高危特征包括： 广泛ST段抬高 新发左束支传导阻滞 既往MI病史 Killip分级2级 下壁心肌梗死 伴左室射血分数35 或收缩压100次min 或前壁导联ST段下移2mm 或右室导联V4RST段抬高1mm 前壁心肌梗死 且至少2个导联ST段抬高2mm NTG:硝酸甘油片 STEMI：ST段抬高型心肌梗死