消化性溃疡病理学基础课件

第五节第五节 消化性溃疡消化性溃疡 【学习目标学习目标】 l l熟悉消化性溃疡的原因与发生机制熟悉消化性溃疡的原因与发生机制 l l掌握消化性溃疡的病理变化掌握消化性溃疡的病理变化 l l熟悉消化性溃疡病理临床联系及并发症熟悉消化性溃疡病理临床联系及并发症 正常的胃（大体）正常的胃（大体） （图来源于网络/bingli-web沧州医学高等专科学校） 胃溃疡胃溃疡 （图来源于网络/bingli-web沧州医学高等专科学校） 案例案例7-17-1 患者，男，患者，男，3535岁，岁，5 5年前开始上腹部疼痛，以年前开始上腹部疼痛，以 饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+ +） 。2 2天前突然上腹剧痛，持续天前突然上腹剧痛，持续2 2小时扩散到全腹，小时扩散到全腹， 呼吸时疼痛加重，面色苍白，四肢湿冷。急诊入呼吸时疼痛加重，面色苍白，四肢湿冷。急诊入 院。院。 查体查体：脉搏脉搏106106次次/min/min，血压，血压100/60 mmHg100/60 mmHg。 神志清楚，呼吸浅快，心肺（神志清楚，呼吸浅快，心肺（- -），腹肌紧张，板），腹肌紧张，板 状腹，全腹压痛，有明显压痛及反跳痛，肠鸣状腹，全腹压痛，有明显压痛及反跳痛，肠鸣 音未闻及。音未闻及。 X X线：双膈下游离气体。线：双膈下游离气体。 思考：思考： 1 1患者可能的诊断是什么？患者可能的诊断是什么？ 2 2病变处的病理变化有哪些？病变处的病理变化有哪些？ 3 3用病理学知识解释疾病的临床表用病理学知识解释疾病的临床表 现和并发症。现和并发症。 消化性溃疡消化性溃疡 以胃和十二指肠黏膜形成慢性溃疡为以胃和十二指肠黏膜形成慢性溃疡为 特征的一种常见病、多发病。特征的一种常见病、多发病。 病因和发病机制病因和发病机制 胃液消化作用胃液消化作用 黏膜屏障作用减弱黏膜屏障作用减弱 幽门杆菌感染幽门杆菌感染 其他因素其他因素 病理变化病理变化 肉眼观：肉眼观： 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 边缘整齐边缘整齐 粘膜皱襞呈放射状粘膜皱襞呈放射状 溃疡底部深达肌层溃疡底部深达肌层 切面呈斜漏斗状切面呈斜漏斗状 消化性溃疡（肉眼）消化性溃疡（肉眼） 十二指肠溃疡（大体）十二指肠溃疡（大体） 区别区别 胃溃疡胃溃疡 多位于多位于胃小弯近幽门部胃小弯近幽门部 直径多在直径多在2cm2cm以内以内 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 常见于常见于球部的前、后壁球部的前、后壁 1 cm1 cm以内以内 镜下观： 分分4 4层：层： 炎性渗出层炎性渗出层 坏死组织层坏死组织层 肉芽组织层肉芽组织层 瘢痕组织层瘢痕组织层 消化性溃疡（镜下）消化性溃疡（镜下） 病理临床联系病理临床联系 周期性上腹部疼痛周期性上腹部疼痛 胃溃疡：胃溃疡：餐后痛餐后痛 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：空腹痛空腹痛和和午夜痛，午夜痛，进食后进食后 缓解。缓解。 反酸与嗳气反酸与嗳气 结局与并发症结局与并发症 出血出血 最常见最常见 穿孔穿孔 最易发生于十二指肠溃疡最易发生于十二指肠溃疡 幽门梗阻幽门梗阻 癌变癌变 十二指肠溃疡极少见十二指肠溃疡极少见 胃溃疡癌变与胃溃疡胃溃疡癌变与胃溃疡 良、恶性溃疡的区别良、恶性溃疡的区别 性质性质 良性良性 恶性恶性 形状形状 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 不规则形或火山口状不规则形或火山口状 直径直径 2cm 2cm 2cm2cm 边缘边缘 整齐整齐 不整齐，常隆起不整齐，常隆起 底部底部 平坦、干净平坦、干净 不平，常出血坏死不平，常出血坏死 粘膜皱壁粘膜皱壁 向溃疡集中向溃疡集中 消失，增厚消失，增厚 病理临床联系病理临床联系 肝大、肝区疼痛或压痛肝大、肝区疼痛或压痛 血清谷丙转氨酶（血清谷丙转氨酶（SGPTSGPT）升高）升高 肝功能异常肝功能异常 黄疸黄疸 专家建议 消化性溃疡的患者在服药、饮食中应注意：消化性溃疡的患者在服药、饮食中应注意： 规律饮食，切忌暴饮暴食，过饱过饥规律饮食，切忌暴饮暴食，过饱过饥 选择合理的用药途径和方法选择合理的用药途径和方法 避免进食粗糙食物避免进食粗糙食物 避免饮醇类饮料，尤其是烈性酒避免饮醇类饮料，尤其是烈性酒 少饮咖啡、浓茶少饮咖啡、浓茶 小结小结 消化性溃疡是以胃和十二指肠黏膜形成慢性溃疡为消化性溃疡是以胃和十二指肠黏膜形成慢性溃疡为 特征的一种常见病、多发病特征的一种常见病、多发病 其发生主要与胃液的自身消化有关其发生主要与胃液的自身消化有关 胃溃疡多位于胃溃疡多位于胃小弯近幽门部胃小弯近幽门部，直径多在，直径多在2cm2cm以内以内 十二指肠溃疡常见于十二指肠溃疡常见于球部的前、后壁球部的前、后壁，1 cm1 cm以内。以内。 镜下分镜下分渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕组织层渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕组织层 胃溃疡为胃溃疡为餐后痛餐后痛; ;十二指肠溃疡为十二指肠溃疡为空腹痛空腹痛和和午夜痛午夜痛 ，进食后缓解，进食后缓解 常见并发症有常见并发症有出血、出血、 穿孔穿孔 、幽门梗阻、幽门梗阻、 癌变癌变 选择题 1.1.胃溃疡最常见的部位是胃溃疡最常见的部位是 A.A.胃小弯近幽门部胃小弯近幽门部 B.B.胃体部胃体部 C.C.胃底部胃底部 D.D.胃幽门部胃幽门部 E.E.胃贲门部胃贲门部 2.2.消化性溃疡最常见的并发症是消化性溃疡最常见的并发症是 A.A.出血出血 B.B.急性穿孔急性穿孔 C.C.幽门梗阻幽门梗阻 D.D.癌变癌变 E.E.慢性穿孔慢性穿孔 第六节第六节 病毒性肝炎病毒性肝炎 【学习目标学习目标】 掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的概念 了解病毒性肝炎的原因与发生机制了解病毒性肝炎的原因与发生机制 熟悉病毒性肝炎的基本病理变化熟悉病毒性肝炎的基本病理变化 熟悉病毒性肝炎的临床病理类型及病变特点熟悉病毒性肝炎的临床病理类型及病变特点 乙型肝炎病毒感染及预防乙型肝炎病毒感染及预防 乙型肝炎（乙型肝炎（HBVHBV）感染呈全球性，高危人群主要是输血者、）感染呈全球性，高危人群主要是输血者、 接受血制品的治疗者、密切接触者和母婴垂直传播者，感染接受血制品的治疗者、密切接触者和母婴垂直传播者，感染 后可发生急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、肝硬化及肝癌，后可发生急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、肝硬化及肝癌， HBVHBV携带者终身具有传染性。据估计，我国携带者终身具有传染性。据估计，我国HBVHBV携带者约携带者约1.21.2 亿，其中约亿，其中约1/41/4人逐渐发展为慢性乙型肝炎、自身免疫病、人逐渐发展为慢性乙型肝炎、自身免疫病、 肝硬化及肝癌等。肝硬化及肝癌等。 实施乙肝疫苗免疫接种能赋予机体抵抗乙型肝炎病毒感染的实施乙肝疫苗免疫接种能赋予机体抵抗乙型肝炎病毒感染的 能力。乙肝疫苗是从慢性携带者血浆中提纯或用能力。乙肝疫苗是从慢性携带者血浆中提纯或用DNADNA技术重技术重 组制得，在感染前或感染时接种，组制得，在感染前或感染时接种，95%95%的免疫个体可诱发产的免疫个体可诱发产 生保护性抗体，产生长期的免疫保护作用，可有效防止乙型生保护性抗体，产生长期的免疫保护作用，可有效防止乙型 肝炎的发生。肝炎的发生。 病毒性肝炎病毒性肝炎 由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死 为主的传染病为主的传染病 近年来发病率有升高趋势，我国人口近年来发病率有升高趋势，我国人口HBsAgHBsAg 携带率为携带率为10%10% 临床表现为食欲减退、厌油、乏力、黄疸临床表现为食欲减退、厌油、乏力、黄疸 、肝大、肝区疼痛和肝功能异常等、肝大、肝区疼痛和肝功能异常等 案例案例 患者，男，患者，男，2828岁，于岁，于3 3天前出现发热伴上腹饱天前出现发热伴上腹饱 胀，乏力，恶心呕吐。全身皮肤发黄，尿黄。查胀，乏力，恶心呕吐。全身皮肤发黄，尿黄。查 体：肝剑突下体：肝剑突下5cm5cm，肋下未及。血清胆红素，肋下未及。血清胆红素 20mg/ml,20mg/ml,谷丙转氨酶谷丙转氨酶1000U1000U，凝血时间，凝血时间145s145s。入院。入院 后黄疸进行性加重，继而出现神经精神症状，肝后黄疸进行性加重，继而出现神经精神症状，肝 脏进行性缩小，消化道出血，继之昏迷，死亡。脏进行性缩小，消化道出血，继之昏迷，死亡。 思考：思考： 1 1患者所患疾病的诊断及诊断依据。患者所患疾病的诊断及诊断依据。 2 2分析疾病的发生发展过程及死亡原因。分析疾病的发生发展过程及死亡原因。 4 4用所学病理知识解释患者的临床表现。用所学病理知识解释患者的临床表现。 病因病因 肝炎有甲型肝炎有甲型(HAV)(HAV)、乙型、乙型(HBV)(HBV)、丙型、丙型(HCV)(HCV) 、丁型（、丁型（HDVHDV）、戊型（）、戊型（HEVHEV）、庚型（）、庚型（HGVHGV ）。）。 甲型、戊型经消化道传播甲型、戊型经消化道传播 乙型、丙型、丁型、庚型血液、体液传播乙型、丙型、丁型、庚型血液、体液传播 。 甲型肝炎病毒可直接损害肝细胞甲型肝炎病毒可直接损害肝细胞 病毒病毒 肝细胞内复制肝细胞内复制 入血入血 部分部分HBVHBV抗原抗原 与肝细胞膜结合与肝细胞膜结合 使肝细胞表面有抗原性使肝细胞表面有抗原性 刺激免疫系统刺激免疫系统 致敏致敏T T 淋巴细胞淋巴细胞 释放淋巴毒素或经抗体依赖性细胞毒素释放淋巴毒素或经抗体依赖性细胞毒素 杀伤病毒杀伤病毒 损伤含病毒抗原的肝细胞损伤含病毒抗原的肝细胞 发病机制发病机制 基本病理变化基本病理变化 肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死 胞浆疏松化和气球样变胞浆疏松化和气球样变 最常见最常见 嗜酸性变及嗜酸性坏死嗜酸性变及嗜酸性坏死 点状坏死点状坏死 溶解坏死溶解坏死 炎细胞浸润炎细胞浸润 主要为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及主要为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及 少量中性粒细胞。少量中性粒细胞。 间质反应性增生及肝细胞再生间质反应性增生及肝细胞再生 KupfferKupffer细胞增生肥大细胞增生肥大 间叶细胞及纤维母细胞的增生间叶细胞及纤维母细胞的增生 肝细胞再生肝细胞再生 基本病理变化基本病理变化 临床病理类型及特点临床病理类型及特点 分型分型 普通型肝炎普通型肝炎 急性急性 黄疸型黄疸型 无黄疸型无黄疸型 慢性慢性 轻度轻度 中度中度 重度重度 重型肝炎重型肝炎 急性急性 亚急性亚急性 病理变化病理变化 急性（普通型）肝炎急性（普通型）肝炎 肝细胞广泛变性肝细胞广泛变性 胞浆疏松化胞浆疏松化 气球样变最为普遍气球样变最为普遍 坏死轻微坏死轻微 急性肝炎急性肝炎 病理临床联系病理临床联系 肝大、肝区疼痛或压痛肝大、肝区疼痛或压痛 血清谷丙转氨酶（血清谷丙转氨酶（SGPTSGPT）升高）升高 肝功能异常肝功能异常 出现黄疸出现黄疸 结局结局 多在半年内恢复多在半年内恢复 少数（约少数（约10%10%）乙肝、丙肝可转为慢性）乙肝、丙肝可转为慢性 肝炎肝炎 慢性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎 肝炎病程持续肝炎病程持续半年半年以上者即为慢性肝炎以上者即为慢性肝炎 分为三型分为三型 轻度轻度 中度中度 重度重度 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 肝细胞肝细胞点状坏死点状坏死、轻度、轻度碎片状坏死碎片状坏死 汇管区慢性炎性细胞浸润汇管区慢性炎性细胞浸润 周围少量纤维增生周围少量纤维增生 肝小叶结构完整肝小叶结构完整 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 肝细胞中度肝细胞中度碎片状坏死碎片状坏死、桥接坏死桥接坏死 汇管区及小叶内炎细胞浸润明显汇管区及小叶内炎细胞浸润明显 小叶内有纤维间隔形成小叶内有纤维间隔形成 肝小叶结构紊乱肝小叶结构紊乱 肝细胞点状坏死和桥接坏死区别肝细胞点状坏死和桥接坏死区别 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 肝细胞重度肝细胞重度碎片状坏死碎片状坏死及及大范围桥接坏死大范围桥接坏死 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 大量炎性细胞浸润大量炎性细胞浸润 肝小叶结构被破坏肝小叶结构被破坏 早期肝硬化早期肝硬化 重型肝炎重型肝炎 少见，损害严重少见，损害严重 经过凶险经过凶险 死亡率高死亡率高 分两型分两型 急性重型肝炎急性重型肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 “ “暴发型暴发型” ”或或“ “电击型电击型” ”肝炎。肝炎。 镜下：肝细胞坏死严重而广泛镜下：肝细胞坏死严重而广泛 肉眼：急性黄色（或红色）肉眼：急性黄色（或红色）肝萎缩肝萎缩 临床表现：黄疸、出血倾向、肝性脑病等临床表现：黄疸、出血倾向、肝性脑病等 多数患者在多数患者在1010日内死于急性肝功能衰竭日内死于急性肝功能衰竭 急性重型肝炎急性重型肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 起病缓起病缓 病程较长病程较长 病变为大片新旧不等的肝细胞坏死病变为大片新旧不等的肝细胞坏死 明显的炎性细胞浸润和纤维组织增生明显的炎性细胞浸润和纤维组织增生 肝细胞结节状再生。肝细胞结节状再生。 肉眼：肉眼：亚急性黄色肝萎缩亚急性黄色肝萎缩 病变持续，患者可死于肝功能衰竭或发展病变持续，患者可死于肝功能衰竭或发展 为坏死后性肝硬化，甚至肝癌。为坏死后性肝硬化，甚至肝癌。 健康小贴士健康小贴士 慢性乙型肝炎一日食谱参考 某某，男，35岁，体重66公斤 早餐:甜牛奶(牛奶250克，白糖5克)，煮鸡蛋1个（鸡蛋 50克），馒头或花卷（面粉50克）。 午餐：米饭100克（大米100克），肉末豆腐（猪瘦肉末 50克，豆腐100克）。素芦笋（芦笋 100克），苹果1个（ 苹果200克） 晚餐：香菇炖乳鸽（乳鸽一只约100克，香菇30克），清 炒空心菜（空心菜150克），素面100克（面条100克），香 蕉1根（香蕉150克）。 夜宵：山药佛手粥（山药、佛手、白扁豆各20克，大麦 芽10克，白糖5克） 全日烹调用油20克，全日热量2400千卡左右。 （杨运高. 2008.10 养肝饮食指南把药房变成厨房） 小结小结 病毒性肝炎是以病毒性肝炎是以肝实质细胞变性坏死为肝实质细胞变性坏死为 主主的传染病的传染病 我国人口我国人口HBsAgHBsAg携带率为携带率为10%10% 临床表现为食欲减退、乏力、黄疸、肝临床表现为食欲减退、乏力、黄疸、肝 大、肝区疼痛等已知的肝炎有甲型、乙型、大、肝区疼痛等已知的肝炎有甲型、乙型、 丙型、丁、戊型、庚型、甲型、戊型经消化丙型、丁、戊型、庚型、甲型、戊型经消化 道传播，其余均血液、体液传播乙型和丙型道传播，其余均血液、体液传播乙型和丙型 肝炎容易转成肝炎容易转成慢性肝炎，继发肝硬化和肝癌慢性肝炎，继发肝硬化和肝癌 。 .选择题选择题 1.1.病毒性肝炎时易见到肝细胞病毒性肝炎时易见到肝细胞 A.A.点状坏死点状坏死 B.B.梗死梗死 C.C.碎片状坏死碎片状坏死 D.D.溶解坏死溶解坏死 E.E.纤维素样坏死纤维素样坏死 2.2.轻度慢性肝炎与中、重度慢性肝炎病理变轻度慢性肝炎与中、重度慢性肝炎病理变 化的主要区别是化的主要区别是 A.A.炎细胞浸润的程度炎细胞浸润的程度 B.B.病程长短病程长短 C.C.纤维组织增生程度纤维组织增生程度 D.D.肝细胞变性坏死的程度肝细胞变性坏死的程度 E.E.肝脏的硬度肝脏的硬度 .选择题选择题 3.3.假小叶的特点应除外假小叶的特点应除外: : A. A.中央静脉缺如或偏位中央静脉缺如或偏位 B.B.汇管区被包绕到假小叶内汇管区被包绕到假小叶内 C.C.肝细胞索呈放射状排列肝细胞索呈放射状排列 D.D.假小叶呈椭圆形假小叶呈椭圆形 E.E.增生的纤维组织包绕假小叶增生的纤维组织包绕假小叶 4.4.病毒性肝炎属于病毒性肝炎属于 A.A.渗出性炎渗出性炎 B.B.变质性炎变质性炎 C.C.增生性炎增生性炎 D.D.化脓性炎化脓性炎 E.E.纤维素性炎纤维素性炎 第七节第七节 肝硬化肝硬化 【学习目标学习目标】 掌握肝硬化的概念掌握肝硬化的概念 了解肝硬化的原因了解肝硬化的原因 熟悉肝硬化的病理变化熟悉肝硬化的病理变化 熟悉肝硬化的病理临床联系熟悉肝硬化的病理临床联系 正常肝脏（大体）正常肝脏（大体） （图来源于网络/bingli-web沧州医学高等专科学校） 肝硬化肝硬化 是继发于各种慢性肝脏疾病的病变是继发于各种慢性肝脏疾病的病变 肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生纤维组织增生 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 （见：贺平泽等主编病理学基础第141页图11-6） 分型分型 按形态特点分按形态特点分 小结节、大结节、大小结节混合型、不全分隔型小结节、大结节、大小结节混合型、不全分隔型 按病因分按病因分 病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性肝硬化病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性肝硬化 病因及病理变化结合病因及病理变化结合 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫 性、色素性性、色素性 类型及病理变化类型及病理变化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 最常见最常见 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 病因和发病机制病因和发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙肝乙肝 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏 毒物中毒毒物中毒 病理变化病理变化 肉眼观肉眼观 早、中期体积正常或略增大，质地正常早、中期体积正常或略增大，质地正常 或稍硬或稍硬 后期肝缩小，轻，硬后期肝缩小，轻，硬 病变病变 结节结节 表面、切面呈颗粒状或小结节表面、切面呈颗粒状或小结节 大小相仿，直径不超过大小相仿，直径不超过1.0cm1.0cm 周围为纤维组织条索包绕周围为纤维组织条索包绕 黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆） 弥漫分布弥漫分布 门脉性肝硬化（肉眼）门脉性肝硬化（肉眼） 镜下观镜下观 正常肝小叶结构被破坏正常肝小叶结构被破坏 由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕 成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，即成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，即 假小叶假小叶。 门脉性肝硬化（镜下）门脉性肝硬化（镜下） 病理临床联系病理临床联系 门脉高压征门脉高压征 肝功能不全肝功能不全 门脉高压症门脉高压症 门静脉压高达门静脉压高达2.5kPa 4.0kPa2.5kPa 4.0kPa或以上或以上 主要原因主要原因 正常肝小叶结构破坏，血管减少，肝窦闭塞引正常肝小叶结构破坏，血管减少，肝窦闭塞引 起门静脉回流受阻起门静脉回流受阻 假小叶形成和广泛纤维组织增生压迫小叶下静脉假小叶形成和广泛纤维组织增生压迫小叶下静脉 ，使其扭曲、闭塞，导致肝窦内血液流出受阻，使其扭曲、闭塞，导致肝窦内血液流出受阻 门脉与肝动脉之间形成异常吻合支，使压力高门脉与肝动脉之间形成异常吻合支，使压力高 的动脉血流入门静脉。的动脉血流入门静脉。 门脉高压侧支循环门脉高压侧支循环 （图来原于网络：/lilun/livcir1.htm） 门脉高压征表现门脉高压征表现 脾肿大脾肿大 胃肠淤血、水肿胃肠淤血、水肿 腹水腹水 侧支循环形成侧支循环形成 脾肿大脾肿大 胃肠淤血、水肿胃肠淤血、水肿 门静脉高压，胃肠静脉回流受阻，导致胃肠门静脉高压，胃肠静脉回流受阻，导致胃肠 壁淤血、水肿，影响胃肠的消化吸收功能壁淤血、水肿，影响胃肠的消化吸收功能 ，出现腹胀、食欲不振。，出现腹胀、食欲不振。 腹水形成的主要原因腹水形成的主要原因 毛细血管内淤血毛细血管内淤血 肝血窦淤血，渗入间隙的液体增多肝血窦淤血，渗入间隙的液体增多 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活减少醛固酮、抗利尿激素灭活减少 钠水钠水 潴留潴留 侧支循环形成侧支循环形成 胃底、食管下段静脉丛曲张胃底、食管下段静脉丛曲张 破裂可引起破裂可引起 致命性大失血致命性大失血 直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张 ，形成痔核，破裂常发生，形成痔核，破裂常发生 便血便血 脐周及腹壁静脉网曲张，可形成脐周及腹壁静脉网曲张，可形成“ “海蛇头海蛇头” ”现现 象，是门脉高压的重要体征。象，是门脉高压的重要体征。 食管下段静脉丛曲张食管下段静脉丛曲张 肝功能不全表现肝功能不全表现 血浆蛋白合成障碍，血浆蛋白减少血浆蛋白合成障碍，血浆蛋白减少 男子乳房发育症，睾丸萎缩男子乳房发育症，睾丸萎缩 激素灭活不全，出现蜘蛛痣、肝掌激素灭活不全，出现蜘蛛痣、肝掌 凝血因子合成减少，导致出血凝血因子合成减少，导致出血 胆色素代谢障碍，出现肝细胞性黄疸肝细胆色素代谢障碍，出现肝细胞性黄疸肝细 胞性黄疸胞性黄疸 氨中毒引起肝性脑病氨中毒引起肝性脑病 案例案例 患者，男，患者，男，3030岁，乙肝病史岁，乙肝病史1010年，年，1111月前开月前开 始厌食，腹胀，尿少，下肢水肿。始厌食，腹胀，尿少，下肢水肿。 查体：查体：巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹壁浅静脉怒巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹壁浅静脉怒 张，腹水征阳性，肝脾触诊不满意。肝掌张，腹水征阳性，肝脾触诊不满意。肝掌(+)(+) ， 前胸蜘蛛痣前胸蜘蛛痣(+)(+) ，下肢水肿。实验室检查：，下肢水肿。实验室检查： HBsAg(+),HBsAg(+),凝血酶原时间凝血酶原时间26s26s，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶40U40U， 白蛋白质白蛋白质31g/L,31g/L,球蛋白球蛋白45g/L45g/L，白，白/ /球球0.68:10.68:1。 入院入院2 2天排便后突然上腹剧痛，面色苍白，呕天排便后突然上腹剧痛，面色苍白，呕 血约血约800ml800ml，排出柏油样便，排出柏油样便，1010天后烦躁不安，高天后烦躁不安，高 声喊叫，继而昏迷，经抢救无效死亡。声喊叫，继而昏迷，经抢救无效死亡。 尸检：尸检：腹腔内有黄色澄清液体约腹腔内有黄色澄清液体约4000ml4000ml，肝重约，肝重约 600g600g，表面和切面见多个直径约，表面和切面见多个直径约1 12cm2cm的结节，的结节， 食管下静脉丛明显曲张。食管下静脉丛明显曲张。 镜检：肝小叶结构破坏，假小叶形成。镜检：肝小叶结构破坏，假小叶形成。 思考：思考： 1.1.分析患者死亡原因。分析患者死亡原因。 2.2.患者所患疾病有什么病变特点。患者所患疾病有什么病变特点。 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 是在肝细胞发生大块坏死的基础上是在肝细胞发生大块坏死的基础上 形成的形成的。 病因病因 肝炎病毒感染肝炎病毒感染 药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒 病变病变 肉眼观肉眼观 肝体积缩小肝体积缩小 重量减轻重量减轻 质地变硬质地变硬 表面有大小不等的结节可达表面有大小不等的结节可达5 56cm 6cm 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 镜下观镜下观 肝小叶呈灶状、带状甚至整个小叶坏死肝小叶呈灶状、带状甚至整个小叶坏死 假小叶形成。假小叶形成。 健康小贴士健康小贴士 肝病患者应少吃多餐，早、中、晚餐的能量各占肝病患者应少吃多餐，早、中、晚餐的能量各占30%30%、40%40% 、30%30%。最好按中国营养学会推荐的。最好按中国营养学会推荐的“ “食物金字塔食物金字塔” ”方案膳食方案膳食 。 注意食物多样化，合理搭配，尽量动植物蛋白搭配，粗粮注意食物多样化，合理搭配，尽量动植物蛋白搭配，粗粮 与细粮搭配，五谷粗粮交替食用。与细粮搭配，五谷粗粮交替食用。 多食蔬菜，水果和谷类食物以补充丰富的维生素，矿物质多食蔬菜，水果和谷类食物以补充丰富的维生素，矿物质 和膳食纤维。和膳食纤维。 多饮用牛奶，豆制品，鱼类补充足量的蛋白质。多饮用牛奶，豆制品，鱼类补充足量的蛋白质。 采用低脂肪和低胆固醇饮食，低盐饮食，减轻负心、肾和采用低脂肪和低胆固醇饮食，低盐饮食，减轻负心、肾和 肝脏的负担，做到科学、营养、合理膳食。肝脏的负担，做到科学、营养、合理膳食。 小结小结 肝硬化是继发于各种慢性肝脏疾病的病变。肝硬化是继发于各种慢性肝脏疾病的病变。 肝细胞弥漫变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结肝细胞弥漫变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结 节状再生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶节状再生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶 正常结构和血液循环途径逐渐被破坏和改建，使正常结构和血液循环途径逐渐被破坏和改建，使 肝脏体积减小、重量减轻、质地变硬呈结节状。肝脏体积减小、重量减轻、质地变硬呈结节状。 门脉性肝硬化门脉性肝硬化最常见最常见 门脉性肝硬化的特征性病变为门脉性肝硬化的特征性病变为假小叶形成假小叶形成 主要表现为主要表现为门脉高压征门脉高压征和和肝功能障碍肝功能障碍 第八节第八节 肾小球肾炎肾小球肾炎 【学习目标学习目标】 了解肾小球肾炎的原因与发生机制了解肾小球肾炎的原因与发生机制 了解肾小球肾炎的常见类型及病理变化了解肾小球肾炎的常见类型及病理变化 熟悉肾小球肾炎的病理临床联系熟悉肾小球肾炎的病理临床联系 肾小球肾炎是一组以肾小球肾炎是一组以肾小球损害肾小球损害为主的变为主的变 态反应性疾病。态反应性疾病。 临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿及高临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿及高 血压等血压等 。 原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立 性疾病性疾病 继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起或是继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起或是 全身性疾病的一部分全身性疾病的一部分 肾小球滤过膜示意图肾小球滤过膜示意图 病因及发病机制病因及发病机制 大多数肾小球肾炎是由于抗原抗大多数肾小球肾炎是由于抗原抗 体复合物沉积于肾小球发生变态反应体复合物沉积于肾小球发生变态反应 所致。所致。 引起肾小球肾炎发病的抗原可分为引起肾小球肾炎发病的抗原可分为 内源性内源性 肾小球基底膜抗原等肾性抗原肾小球基底膜抗原等肾性抗原 细胞核抗原等非肾性抗原细胞核抗原等非肾性抗原 外源性外源性 细菌细菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫 真菌真菌 螺旋体等生物性抗原和药物螺旋体等生物性抗原和药物 异种血清蛋白、外源性凝集异种血清蛋白、外源性凝集 素等素等 抗原抗体复合物的形成是引起肾炎的主抗原抗体复合物的形成是引起肾炎的主 要病因，可通过以下两种方式引起发病。要病因，可通过以下两种方式引起发病。 循环免疫复合物沉积于肾小球原位免循环免疫复合物沉积于肾小球原位免 疫复合物形成疫复合物形成 循环免疫复合物沉积于肾小球循环免疫复合物沉积于肾小球 外源性抗原或内源性非肾性抗原，在体外源性抗原或内源性非肾性抗原，在体 内产生相应的抗体并与之结合形成免疫复内产生相应的抗体并与之结合形成免疫复 合物，经血流入肾沉积于肾小球的不同部合物，经血流入肾沉积于肾小球的不同部 位引起损伤。位引起损伤。 肾小球基底膜抗原或植入的外源性和内肾小球基底膜抗原或植入的外源性和内 源性非肾性抗原与其相应的抗体在肾小球源性非肾性抗原与其相应的抗体在肾小球 原位形成免疫复合物引起肾小球损伤。原位形成免疫复合物引起肾小球损伤。 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 案例案例 患儿，男，患儿，男，9 9岁，因尿少、尿色深、眼睑水肿岁，因尿少、尿色深、眼睑水肿4 4天天 入院。入院。2 2周前曾出现上呼吸道感染及咽喉疼痛。体周前曾出现上呼吸道感染及咽喉疼痛。体 格检查：体温格检查：体温37.837.8，心肺（），血压，心肺（），血压 17.3/12kPa17.3/12kPa。眼睑浮肿，咽红肿。实验室检查：。眼睑浮肿，咽红肿。实验室检查： 尿常规显尿常规显 示：红细胞（），尿蛋白（）示：红细胞（），尿蛋白（） ，红细胞管型，红细胞管型0 02/HP2/HP；24h24h尿量尿量360ml360ml，尿素氮，尿素氮 11.4mmol/L11.4mmol/L，血肌酐，血肌酐170umol/L170umol/L；B B超：双肾对称超：双肾对称 性增大。性增大。 思考思考 1.1.诊断诊断 该患儿是什么病？该患儿是什么病？ 2.2.简述简述患儿肾脏的临床表现及临床病理联系。患儿肾脏的临床表现及临床病理联系。 病理变化及病理临床联系病理变化及病理临床联系 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性急性 肾炎）肾炎） 好发于好发于6 61010岁的儿童岁的儿童 大多与大多与A A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌感染有关感染有关 咽炎、猩红热等链球菌感染史咽炎、猩红热等链球菌感染史 循环免疫复合物沉积所致循环免疫复合物沉积所致 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 病理变化病理变化 肉眼观：肉眼观： “ “大红肾大红肾” ” “ “蚤咬肾蚤咬肾” ” （见：贺平泽等主编病理学基础第149页图12-2） 镜下观：镜下观： 肾小球体积增大肾小球体积增大 毛细血管内皮细胞、系统膜细胞数目增多毛细血管内皮细胞、系统膜细胞数目增多 毛细血管受压或闭塞毛细血管受压或闭塞 肾小管上皮细胞变性管腔内出现各种管型肾小管上皮细胞变性管腔内出现各种管型 肾间质充血、水肿并有少量炎性细胞浸润肾间质充血、水肿并有少量炎性细胞浸润 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 病理临床联系病理临床联系 少尿无尿少尿无尿、血尿、蛋白尿、管型尿、血尿、蛋白尿、管型尿 水肿水肿 先出现于组织疏松的眼睑部先出现于组织疏松的眼睑部 高血压高血压 结局结局 多数预后良好多数预后良好 不到不到1%1%的患者可转化为快速进行性肾小球的患者可转化为快速进行性肾小球 肾炎肾炎 1%1%2%2%的患者转化为慢性肾炎。的患者转化为慢性肾炎。 弥漫性硬化性肾小球肾炎弥漫性硬化性肾小球肾炎 慢性肾炎晚期慢性肾炎晚期 多见于成人多见于成人 预后差预后差 多数患者有肾炎病史多数患者有肾炎病史 病理变化病理变化 肉眼观：肉眼观： “ “颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾” ” 镜下观：镜下观： 大量大量肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变 其所属肾小管萎缩、纤维化其所属肾小管萎缩、纤维化 间质纤维组织增生、炎性细胞浸润间质纤维组织增生、炎性细胞浸润 残留肾单位代偿性肥大残留肾单位代偿性肥大 弥漫性硬化性肾小球肾炎弥漫性硬化性肾小球肾炎 病理临床联系病理临床联系 尿的变化：尿的变化： 多尿、夜尿、低比重尿多尿、夜尿、低比重尿 贫血贫血 高血压高血压 氮质血症和尿毒症氮质血症和尿毒症 结局结局 预后差预后差 常死于慢性肾功能衰竭或尿毒症常死于慢性肾功能衰竭或尿毒症 也可死于心力衰竭和脑出血也可死于心力衰竭和脑出血 肾病预防肾病预防 1 1劳逸结合，生活规律。劳逸结合，生活规律。利于维持人体阴阳平衡与气利于维持人体阴阳平衡与气 血调畅，增强机体抵抗力。血调畅，增强机体抵抗力。 2 2讲究卫生，有病早治讲究卫生，有病早治。疮疖痒疹、上呼吸道感染、疮疖痒