狼疮性肾炎的新观点课件

狼疮性肾炎的有关问题 中山大学附属第一医院肾内科 毛海萍 SLE的发病机理 始动因素 遗传倾向 环境因素 参与因素 女性性激素 紫外线 吸烟 细菌和/或病毒感染,活化B细胞 ANA+(自身免疫性疾病,感染,炎症性疾病 ) 自身免疫性疾病 Plus dsDNA: FARR 99的特异性 ELISA 60的特异性 Plus ENA+ : SSA(皮肤型狼疮) RNP (风湿性关节炎) SSB (干燥综合征) Jo-1 (多肌炎) Scl-70 (硬皮病) Ribo-P (SLE) Sm(SLE) 95的特异性 95 的特异性 SLE ANA can be detected months to years preceding the develpoment of SLE; Anti dsDNA, Ribo-P, Sm are temporally closely linked to disease onset. 狼疮性肾炎的临床监测 LN的诊断标准（略） 临床综合征与实验室检查 （尿液、肾功能和免疫学指标） 缓解与复发 LN的活动和损伤的估计 临床综合征与实验室检查 确诊或疑诊为SLE的患者，必须检查尿常规。 应用Ccr评价肾功能，Scr不是评估肾功能的敏感指标 。 尿液分析和肾功能检查 显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。 尿蛋白定量和肾功能检查 泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。 临床综合征与实验室检查 Scr不是评估肾功能的敏感指标。 Scr不是评估肾功能的敏感指标 临床综合征与实验室检查 Scr不是评估肾功能的敏感指标。 Scr不是评估肾功能的准确指标 性别 年龄 肌肉 种族 Scr 110mol/L = 110mol/L Ccr 120 ml/min 56 ml/min 临床综合征与实验室检查 蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度； 24h蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准； 点蛋白尿Scr比值是简单、常用的方法； 尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。 随着蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到弥漫 在膜性LN，几乎累及所有毛细血管袢 LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管性 蛋白尿罕见 尿检查的注意点： 影响因素：饮水量、尿浓缩的能力、尿pH、 肾功能 留取清晨、空腹、中段尿 尿标本的及时检查（细菌污染 尿呈碱性） 不能存放于冰箱（形成结晶 影响镜检） 血尿(50ml尿10/HP；10ml尿3/HP ） 红细胞、白细胞管型提示肾脏的炎症状态 临床综合征与实验室检查 ANA是诊断SLE的主要指标，但ANA的水平与 LN 的严重性和活动度无关。 Anti-dsDNA与LN的类型和活动度有一定关系： 与V型LN相比，高滴度Anti-dsDNA更多见于III和 IV型LN；但高滴度Anti-dsDNA也可见于轻型 LN，而低水平Anti-dsDNA也见于重型LN。 Anti-dsDNA水平的变化比其绝对值临床意义更大。 Anti-dsDNA滴度增加，是LN恶化的预兆。 临床综合征与实验室检查 Anti-dsDNA The past presence of anti-dsDNA Ab identified patients with an increased risk of subsequent renal flares. The risk increase was only moderate due to the late occurrence of anti-dsDNA Ab in the disease course. Clin Rheumatol (2006) 25: 347352 C3和/或C4 Anti-DNA 和/或补体 补体活性片段、补体受体、C5b-9 血和尿 IL-6 、IL-2受体 临床综合征与实验室检查 LN活动的指标之一 不能指导和修改治疗方案 需要加强治疗 可能成为将来监测LN活动性的指标 临床综合征与实验室检查 诊断标准：具备以下一条临床和实验室指标： 临床：动脉或静脉血栓，反复流产、早 产或死胎。 实验室：高滴度IgG、IgM型ACL；狼 疮抗凝物抗体(LA)阳性。 抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome, APS） SLE-APS：病情重、复杂、预后差 q静脉血栓形成并导致动脉栓塞：下肢深静脉血 栓最为常见，其中30可伴有肺动脉栓塞； q动脉血栓形成：可累及从主动脉至毛细血管所 有血管树； q加重狼疮性肾炎病情； qAPs的出现不一定与SLE活动的其它血清学指 标相一致； q合并APS的SLE患者预后较差：IgG、IgM型 ACL阳性、血栓形成、低补体血症，是影响 SLE患者预后的高危因素。 q继发性APS：最常见于SLE，也可见于其 它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。 q原发性APS：不明原因者。 SLE-APS的治疗： q 清除体内APL：免疫吸附治疗； q减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘 附分子表达； qPredMMF 界定LN缓解的统一标准？ 界定LN的完全缓解和部分缓解？ 缓解与复发 部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。 在增殖性LN，完全缓解必须是：尿沉渣中无细 胞成份；尿蛋白1g/d) 降压药的选择： ACEI或ARB； 加用利尿剂 加用ARB（持续蛋白尿和高血压） CCB或阻滞剂 LN控制血压 袢利尿剂（Scr2mg/dL） 噻嗪类利尿剂 限制蛋白质的摄入 开始时机：Scr持续在正常范围的上限 Protein：0.81g/kgd LN保护肾功能 炎症性(IgA肾病) 非炎症性(多囊肾) 糖尿病性肾病性 戒烟 适当的饮水量 低蛋白饮食,尿量愈多 GFR愈快 不建议CKD患者饮水量, 除外口渴或有肾结石史 LN与妊娠 免疫学的改变 妊娠期和产后的renal flares (nephritic flare, proteinuric flare) 胎儿的预后 妊娠期的药物治疗 妊娠期间孕激素和雌激素增加48倍; 免疫学的改变 孕激素孕激素诱导阻滞因子 抑制淋巴细胞增殖 前列腺素ET淋巴细胞产生IL-2 妊娠:T.C功能和免疫球蛋白的产生不变 雌激素 非妊娠: T.C反应和自身抗体的产生 免疫抑制因子:孕激素、胎蛋白、妊娠特异性1糖蛋白等 提示 免疫学的改变 妊娠不加剧狼疮的活动； 但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。 1 2 3 4 妊娠的时机 无重要脏器受累，病情稳定1年以上； Pred 3.5g/d)。 妊娠期和产后的Renal flares Moroni G, Ponticelli. Pregnancy after lupus nephritis. Lupus, 2005,14:89 影响Renal flares发生的原因 妊娠期和产后的Renal flares 妊娠开始合并SLE活动，其发生Renal flares的 危险性是静止SLE的2倍； SLE伴有中度或重度肾功能损害，妊娠可加重 严重高血压的危险性和肾损害； 抗磷脂抗体可损害血管内皮细胞，因此妊娠合 并抗体阳性者，易发生高血压、血栓性微血管 病，最终导致严重的肾衰竭； 严重Renal flares偶见于妊娠时SLE完全缓解和 肾功能正常者。 胎儿的预后 胎儿的不良事件发生率高 流产的发生率和次数：21 8 早产 宫内发育迟缓 妊娠开始时SLE的活动与否； 蛋白尿的有无； 肾功能的状况； 抗磷脂抗体（aPL）阳性者，可反复发生流产和 第二、三围产期的宫内死胎； 高血压是早产和宫内生长迟缓的重要危险因素； 早产的影响因素包括：Pred20mg/d、 aPL(+)、 妊高征等。 胎儿的预后 影响胎儿预后的因素 治疗的目的： 保持肾脏病的静止； 改善胎儿的预后。 药物选择： 可用的药物：糖皮质激素、AZA CYC和甲氨蝶呤可致胎儿畸形。前者在孕前 半年，后者在前3个月停用。 羟化氯喹的使用与否尚有争议。 妊娠期的药物治疗 强的松通过胎盘屏障时，可被灭活。 （30mg/d，对胎儿的影响较小） 地塞米松可通过胎盘； 羟化氯喹可积聚于婴儿的视网膜。 妊娠期的药物治疗 预防妊娠期Rneal flares的措施： 除SLE活动者外，妊娠前均予以 Pred至少10mg/d； 产前和产后几天Pred 6080mg/d 妊娠期的药物治疗 一旦Renal flares发生需予以大剂量 的Pred治疗，必要时加用AZA。 合并高血压者，必须治疗。可用甲 基多巴及肼苯哒嗪；CCB和ACEI 可致胎儿畸形。 aPL(+)，可使用小剂量阿司匹林和 肝素。 妊娠期的药物治疗 LN与肾移植 病例选择和准备 移植后SLE的复发 免疫抑制剂的使用 预后 肾移植选择的对象主要取决： 病例选择和准备 SLE所致的肾外病变 免疫抑制剂引起的并发症 心脑血管疾病：高血压、高血脂、低 蛋白血症、高凝状态和aPL阳性。 感染：免疫抑制剂的使用。 SLE的活动：有些患者即使在透析， 也可发生Renal flares。 病例选择和准备 需要评估的患者： 免疫抑制剂疗效反应差或者新近 使用过较大剂量的免疫抑制剂 者，需等待12年； 快速进入肾衰竭的患者，建议等 待至少3 个月。 病例选择和准备 移植时机的掌握： 移植后SLE的复发 各家报道不一，但较少见； 复发多发