2013缺血性卒中诊治三重奏课件

缺血性卒中三重奏缺血性卒中三重奏 病因和发病机制、危险因素 颅脑科2012级硕士 易铭佳 2013年7月29日 动脉狭窄血流减慢血栓形成血管 堵塞（侧支状况）神经组织梗死脑水 肿颅高压系统合并症疾病结局（复、 残、亡） 缺血性脑卒中过程 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 2010年3月20日CISS第三稿 检查欠缺 高血压、糖尿病、高血 脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 发病机制 病因危险因素 穿支动脉粥样 硬化血栓形成 颅内外大动脉粥样 硬化血栓形成 40%50% 主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中 10%-20% 急性穿支 小动脉闭塞 其他病因： 烟雾病 夹层动脉瘤 遗传（CADALIL） 血液病 动脉炎 感染等 CISS CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因 血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分 61 与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄50%或有易损斑块证据） 大动脉粥样硬化分型依据 71 大动脉粥样硬化分型依据 有至少一个以上卒中危险因素或有至少一个 以上的系统性动脉粥样硬化证据 卒中危险因素定义： 男性45岁或女性55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、 正在吸烟或戒烟未满5年者。 系统性动脉粥样硬化包括： (1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变； (2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变； (3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。 动脉粥样硬化的全身表现 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. TIA(短暂性脑缺血 ) 心绞痛 脑卒中 心肌梗死 外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死 肾动脉狭窄 AS是系统 性病变 心源性卒中心源性卒中 机制 心脏附壁栓塞脱落心脏瓣膜病和心内膜 病变并发脑栓塞（心源性栓塞） 心输出量减少心功能不全或心律失常时 心输出量减少或静脉压增高，使脑动脉血流减 少，容易诱发血栓形成;（低灌注） 房颤心排血量下降+心房内血栓形成 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数1.5cm) ； 无小血管病影像学改变之一。 包括以下几种类型： 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬 化性狭窄； 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄 大动脉粥样硬化缺血性卒 中 载体动脉斑块 堵塞穿支 依据 24 基底节区梗死-MCA狭窄 CISS 26 易损斑块的类型 A.薄纤维帽 B.大脂质核心 A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管 完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白 多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血； F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭 窄； 正常 破裂倾向 的斑块 破裂/血栓 形成 有糜烂倾向 的易损斑块 糜烂溃疡 易损斑块 有内出血的 易损斑块 有钙化的 易损斑块 严重狭窄的 易损斑块 Circulation. 2003;108:1664-1672 CISS 动脉粥样硬化发病的危险因素 CISS 血脂 脂蛋白 脂类 载脂 蛋白 甘油三脂 胆固醇 磷脂 游离脂肪酸 CM VLDL LDL HDL （一）血脂异常 病理学机制提示：胆固醇与卒中有相关性 LDL-C 血管腔 内膜 中膜 LDL-C 被氧化 修饰 oxLDL-C 巨噬细胞 单核细胞 泡沫细胞 淋巴细胞 脂质 核心 平滑肌细胞 胶原纤维 LDL-C在斑块形成中的作用 血管腔 内膜 中膜 淋巴细胞 免疫反应 泡沫细胞 死亡 破裂 脂质核心生长 脂质核心 钙化 大脂质 核心 纤维帽 血小板聚集 LDL-C斑块事件链 低灌注性 脑卒中 不稳定斑块斑块破裂血栓形成 稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄 稳定斑块的进展过程 不稳定斑块的进展过程 不稳定 心绞痛、MI 动脉源性 脑卒中 猝死 稳定性 (劳力性) 心绞痛 单核细胞 LDL穿透性 巨噬细胞 内皮依赖的血 管舒张性 内皮通透性 oxLDL 脂蛋白与血管壁 的接触时间 （二）高血压加剧动脉粥样硬化 发生 1.血管内皮结构受损 2.血管内皮功能损伤 （三）吸烟 尼古丁、CO 活性氧、焦油 硝酸物 等 血管内皮损伤 促进动脉硬化形成 （四）糖尿病 “胰岛素抵抗”“代谢综合症” （糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等） （五）其他因素 年龄，性别，体重，遗传 同型半胱氨酸、高尿酸血症 等 分清危险因素、病因和发病机制概念 对二级预防的意义 缺血性卒中（诊治三重奏） 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉闭塞其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL2.1mmol/L (80mg/dl) 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L (100mg/dl) 标准 50% 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至 2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期监测血脂水平。 2）对于有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉-动脉栓塞证据的缺血 性卒中/TIA极高危患者和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极 高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者）， 均推荐强化他汀治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下， 或LDL-C降低幅度在50%以上，并定期监测血脂水平。 他汀对卒中的二级预防 缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值，建 议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。 有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期 持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL -C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中 /TIA的风险。 他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议 他汀的使用剂量、时机和疗程 n现现有证证据表明，对对于冠心病患者或冠心病风险风险人群 中，他汀治疗疗未明显显增加脑脑出血风险风险。 n现现有资资料表明，长长期使用他汀类药类药物是安全的 。 n他汀治疗疗前及治疗疗中， 应应定期监测临监测临床症状及肝酶（ ALT）、肌酸激酶（CK）变变化，如出现监测现监测指标标持续续 异常并排除其他影响因素，应应减量或停药观药观察。(供 参考：ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍，停药药 观观察)。 他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议 他汀的安全性 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南2010血压控制 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗， 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（级推荐 ，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可 耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证 据）。 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降 压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合 用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体 药物的选择和联合方案应个体化。 2011版美国心脏协会/美国卒中学会卒中 预防指南 强调降血压的个体化治疗。高血压患者应根据个体化原则 选择特定的降血压药物和目标值，推荐使用利尿剂或利尿剂 +血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类（类推荐，A级证 据）。 应兼顾患者的脑血管颅外段闭塞、肾功损害、心脏疾病和 糖尿病等具体情况，基于药物的特点和作用机制，选择有针 对性的降血压药物。 指南并没有提出具体的降血压目标值，仅间接提出收缩压和舒张压平均下降大约 10/5 mm Hg可以获益，正常的血压值不应超过120/80 mm Hg。 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南2010血糖控制 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlC6.5%，但对于高 危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率 ，级推荐，A级证据）。 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧 张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低 心脑血管事件方面获益明显（级推荐，A级证据）。 在严