骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗学习班讲义课件

Copyright by Chen Chao All rights reserved. 2008.08 陈超 骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗 Copyright by Chen Chao All rights reserved. v骨质疏松症的定义 v骨质疏松症的诊断方法 v骨质疏松的危害 v骨质疏松的流行病学研究 v骨质疏松性疼痛的原因 v老年人腰背痛 v骨质疏松症及疼痛的治疗 v酒精与骨质疏松 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症的定义 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 50 岁75 岁 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症的定义 Copyright by Chen Chao All rights reserved. “Osteo” is Latin for “bone” “Porosis” means “porous or full of holes” “Osteoporosis” means “bones that are full of holes” 骨质疏松症的定义 Copyright by Chen Chao All rights reserved. WHO关于骨质疏松症的定义 “a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk.” World Health Organization (WHO), 1994 一种以骨量减少，骨组织 微结构破坏，骨骼脆性增加和 易发生骨折为特征的全身性疾 病。 Copyright by Chen Chao All rights reserved. NIH Consensus development Panel 2000 骨质疏松是以 骨强度骨强度下降, 骨折风险度增加的一种骨胳疾病. 骨强度骨强度主要反映主要反映 骨密度和骨质量的完整性 NIH关于骨质疏松症的定义 JAMA 2001,285(6):785-795 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性 增加，易于发生骨折的一种全身性骨病。 即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病。 骨强度反应了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。 目前国内定义（综合WHO/NIH定义） 骨质疏松症的定义 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质量 骨强度骨强度 骨密度 对骨强度，骨质量解释较不统一 骨质疏松症的定义 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 目前对骨强度解释 骨强度 骨的数量 1.骨量 2.体积 3.密度 骨质量 1.微结构 2.大体结构 3.骨转换 4.微损伤 5.细胞凋亡 晶体大小 6.材料性质 矿化匀一性 胶原胶联 骨质疏松症的定义骨强度 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨的重建 吸收旧骨 产生新骨，取代旧骨 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症的诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 双能X线线 DEXA lZ-score lT-score 骨质疏松症的诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. T积分(T-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平 均值进行比较，即 T-积分 =(受检者BMD值-青年人BMD均值)/ 青年人BMD标准差。 含义为受检者的BMD比青年人BMD均值低或高几个标准差 。 按WHO标准，当T-积分在-2.5以下时可诊断为骨质疏松症 。 骨质疏松症的诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Z积分(Z-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别、同年龄健康者的骨密 度平均值进行比较，即Z-积分=(受检者BMD值-同龄人BMD均 值)/同龄人BMD的标准差。 Z积分为-1者 在以后一生中骨折危险性将增加2倍 Z积分为-2.5者 在以后一生中骨折危险性将增加4倍。 目前有人主张用Z积分而不是T积分来划定骨质疏松诊断标准 。 骨质疏松症的诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 血钙、磷的测定 血钙、磷常在正常范围，可与其他代谢性骨病鉴 别。 骨转换指标测定 可用于辅助诊断。对发现高骨转换率骨质疏松症 患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值。 骨质疏松症的其他诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要， 有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标（包 括骨形成和骨吸收指标）。 血清钙和磷及空腹2小时或24小时的尿钙和磷定量 血清碱性磷酸酶（ALP），有条件可测骨钙素（OC） 25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3、骨源性碱性磷酸酶（ BALP） 型前胶原C端肽(PICP)、N端肽（CINP） 空腹或2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 （TPACP） 型胶原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（ d-Pyr） 尿型胶原C端肽（U-CTX）和N端肽（U-NTX） 骨质疏松症的其他诊断方法 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 1.不作常规检查 2.评估危险有用 骨转换指标 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的危害 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 正常 骨质疏松 骨脆性增加是罪魁祸首吗？ 骨质疏松的危害 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨量 骨结构 骨质量 跌倒风险 跌倒伤害 程度 骨强度 骨折风险 跌倒的方式 保护 神经肌肉系统功能 环境因素 年龄 危害-脆性骨折的发病机理 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究 诊断标准 (WHO) 部位 人群 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-WHO 骨质疏松标准 Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41 T-score 是指将一位测试者的BMC与健康青年的骨质峰值作比较所 得的值。 T-score 正常- 1.0 和以上 骨量减少- 1.0 - 2.5 骨质疏松- 2.5 和以下 严重的骨质疏 松 - 2.5 和以下，存在一处或多处的脆 性骨折 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-女性不同部位的T-score Melton et al. J Bone Miner Res 1995; 10:175 0 10 20 30 40 50 60 50-5960-6970-7980+age 50+ 脊柱髋桡骨中段 T-score -2.5 Prevalence (%) Age (years) Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-骨质疏松性骨折与BMD的关系 1.00.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5 骨折发生率 骨折人数 0 10 20 30 40 50 0 100 200 300 400 Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-存在骨折风险的人群 highest in 老年人 highest in 女性 highest in 有骨折史 high in 低骨密度 high in 瘦人 high in 激素治疗 high in 吸烟 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-髋部骨折的危害 Cooper. Am J Med. 1997; 103(2A):12s-19s 40% Unable to walk independently 30% Permanent disability 20% Death within one year 80% 髋部骨折后情况 Patients (%) Unable to carry out at least one independent activity of daily living Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松的流行病学研究-椎体骨折的危害 背痛 身高降低 畸形 肺功能障碍 生活质量降低 自卑 睡眠障碍 焦虑 无法独立生活 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎体骨折临床表现的临床分布 Nevitt et al. Arch Intern Med 2000; 160:77-85 无骨折 征象 临床骨折影像学 诊断骨折 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Mean number of days 轻度背痛严重背痛 无骨折 征象 影像学 诊断骨折 临床骨折 0 25 50 75 100 Percentage (%) of patients 活动受限卧床休息 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量 骨质疏松的流行病学研究 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 美国的骨质疏松支出 Ray et al. J Bone Miner Res 1997; 12:24-35 全年医疗支出 $138亿 $3.9 (28%) $1.3 (10%) $8.6 (62%) Hospitalization Outpatient Nursing Home 美国人口数量：3亿 中国？ Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症的经济负担 Annual direct cost Disease Prevalence including hospitalization (millions) (US$ billion) 心血管疾病4.620.3 哮喘157.5 骨质疏松1013.8 Information supplied by National Heart, Lung 17:505S-511S Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松性疼痛的原因 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 疼痛不一定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于 疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为： 在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破 坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现； 机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现； 骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时， 腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛； 严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致； 脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。 骨质疏松性疼痛的原因 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为： 男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表 达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就 诊的比例较低。 男性本来患骨质疏松的比例较女性低。 骨质疏松性疼痛的原因 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 老 年 人 腰 背 痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 老年人腰背痛的危险因素 背部的劳损 振动 吸烟与酗酒 多胎 缺乏锻炼 骨质疏松 遗传 焦虑 60岁以上人群有50%存在腰 背痛 关节囊和/或肌肉 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 年龄相关的老年人腰背痛 糖皮质激素使用史 年轻时肠道疾病 多发性骨髓瘤 （7080岁） 腹主动脉瘤 （7080岁） 腰背痛的性别差异 骨质疏松性骨折 女性 纤维肌痛 女性 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 由于造成老年人背痛的原因较多，所以， 对于腰背痛的正确诊断显得更为重要 老年人腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 如何评估老年人腰背痛 老年人腰背痛引起的常见疾病 误诊 老年人腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 评估老年人腰背痛的主要问题 疼痛的特点 恶性肿瘤 社会心理状态 相关物理检查 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 评估老年人腰背痛的主要问题-疼痛的特点 部位 腿痛 背痛 可能为脊柱引起的放射痛 敏感性 95% 特异性 85% 行走时腿痛加重，坐位休息时腿痛减轻，考虑椎管狭窄 大腿的前部疼痛提示上腰段问题，或者是髋关节问题 发展状态 缓慢渐进性疼痛 退变性疼痛 突发疼痛 椎体压缩性骨折. 姿势与疼痛 无法随姿势改变而缓解 肿瘤 机械性问题 卧位减轻，变换姿势时加重 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 评估老年人腰背痛的主要问题-恶性肿瘤 恶性肿瘤 在腰背痛中占0.5% 其中有7%在50岁以上 80%的患有肿瘤的腰背痛患者在50岁以上 特点 恶性肿瘤史 (33.3%) 疼痛持续无法缓解 疼痛而无法入睡 (90%) 无法解释的体重减轻 (15%) 对症治疗无法缓解 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 临床指标对恶性肿瘤的判断能力 (Deyo 1988) SensitivitySpecificity 年龄 500.770.71 体重减轻(5kg半年内 ) 0.150.94 肿瘤史0.310.98 无法改善 (1/12)0.310.90 卧床无法缓解1.000.46 持续时间 1/120.500.81 近期背部损伤0.000.82 胸椎疼痛0.170.84 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 2/3 的恶性肿瘤可以表现背痛，常见于: 乳腺，肺，肾，前列腺 多发性骨髓瘤（最常见） 以腰背痛为表现的非脊柱恶性疾病 胰腺癌 肾癌 骨盆内肿瘤 腹膜后淋巴瘤 评估老年人腰背痛的主要问题-恶性肿瘤 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 临床指标 血沉 7894% 癌性腰背痛血沉 20 mm/hr 脊柱平片 敏感度为65% MRI/CT 敏感度为95% 骨扫描 敏感度为95%(但多发性骨髓瘤可能是阴性) 评估老年人腰背痛的主要问题-恶性肿瘤 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 如何判断社会心理状况对腰痛的影响？ 疼痛无法缓解 整个下肢疼痛和麻木 疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征 任何方法均不可缓解 所有的方法均会使疼痛加重 一般为心理因素影响所致！ 评估老年人腰背痛的主要问题-社会心理状态 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 评估老年人腰背痛的主要问题-物理检查 常规观察指标 脊柱形态（畸形） 肌痛、肌张力（区别于不典型帕金森） 下肢痛，应检查远端动脉搏动，区分血管性疾 病 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 老年人腰背痛引起的常见疾 病 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 老年人腰背痛的常见疾病 急性腰背 痛 慢性腰背痛 腿痛伴腰背痛 扭伤 椎体的压缩性骨折 腹主动脉瘤 风湿性多肌痛 间盘与关节的退变 恶性肿瘤 Paget 病 纤维肌痛 大转子滑囊炎 髋骨性关节炎 脊柱畸形 弥漫性特发性骨质增生症 马尾神经综合征 椎管狭窄 椎间盘突出 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 常见疾病-老年人急性腰背痛 增龄性问题 更容易造成牵拉伤 如果存在椎体压缩性骨折，疼痛更加剧 扭伤的疼痛较急剧 如果是由于脊柱后凸造成的疼痛，在长时间 直立时会疼痛加重，而卧床则会减轻 腰扭伤 最为常见 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 在骨质疏松患者中非常常见，尤其是女性 微小暴力导致 疼痛剧烈，活动加重 平片, 骨扫描, MRI 常见疾病-老年人急性腰背痛 椎体压缩性骨折 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 各指标对椎体压缩性骨折的判断能力 SensitivitySpecificity 年龄 50 0.840.61 年龄 70 years 0.220.96 创伤0.300.85 皮质激素0.060.995 急性腰背痛-椎体压缩性骨折 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra. 急性腰背痛-椎体压缩性骨折 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 常见疾病-老年人急性腰背痛 腹主动脉瘤 50岁以上老年人的发生率为4% 男女 更常见于存在外周血管疾病病 人 大多数无症状 腹部可触及动脉搏动 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 10 15% 存在背痛 多伴有腹痛 放射至髋与大腿 突然出现的剧烈疼痛可能意味着瘤体的破 裂 后前位及侧位的摄片 70% 可看到钙化影 腹部B超及CT可100%确诊 常见疾病-老年人急性腰背痛 腹主动脉瘤 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 突然出现疼痛，僵硬-颈部、背部、肩部、腰部、臀部 、髋部 50岁以上多见，年龄越大，发病率越高 在40%病人身上可以发现巨细胞性动脉炎 血沉 40mm/hr. 低剂量的强的松做诊断性试验 常见疾病-老年人急性腰背痛 风湿性多肌痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 非常普遍 MRI/CT，可普遍看到退变的问题，但不一定有症 状 注意不要习惯性的将腰背痛归咎于结构的退变 疼痛随活动而增加，随休息而缓解 常见疾病-老年人慢性腰背痛 椎间盘与小关节的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. George Washington Study - 1990 没有背痛和坐骨神经激惹的病人 60 岁 MRI + 30% 间盘突出 MRI + 80% 膨出 MRI + 20% 椎管狭窄 慢性腰背痛-椎间盘与小关节的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎间盘的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎间盘的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎间盘的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎间盘的退变 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Paget 病 常见: 40岁以上有3%会患病 80岁以上则会有10% 40% 有腰背痛 疼痛形式: 骨痛 (深在,酸痛, 夜间加重) 关节痛 X线 = 局部骨的肥大，骨破坏 常见疾病-老年人慢性腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Paget 病 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 诊断 骨扫描较平片更敏感 血碱性磷酸酶 尿羟(基)脯氨酸 骨吸收指标更具特异性: 尿吡啶啉/脱氧吡啶啉 慢性腰背痛-Paget 病 Copyright by Chen Chao All rights reserved. l主诉 广泛性腰痛 活动后加重 休息后减轻 久坐、久站、长时间行走、长时间固定姿势卧床 睡眠及长时间弯腰后腰痛加重 l该疼痛可放散至双侧臀部和双侧大腿后外侧 疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧 (36.9 %) 放散至单侧臀部或大腿后外侧 (26.2 %) 。 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. l查体 沿竖脊肌走行压痛 肌紧张 l影像学检查 骨质增生 (41.5 %) 椎间盘退变 (16. 9 %) 骨质疏松 35 例(53. 8 %) l无下肢神经根刺激和损害体征 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. l腰骶部存在密闭筋膜间隔 l试验表明 , 肌肉在拉伸状态下超负荷负 载可以在仅仅 4 d内增加肌肉体积约30% l过度的或不寻常的肌肉活动 , 尤其是当 偏心收缩的时候 , 能够导致肌肉的损伤和随 后的修复和肥大。 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. l久卧与久坐致痛的机理可能并不相同 , 可能与夜间血压下降以及伤害性感受器的阈 值降低有关。离体动物实验研究表明 , 长期 缺氧情况下 , 伤害感受器的阈值会降低 , 甚至被无害的刺激兴奋 , l正常人体夜间 2: 00点左右为血压波谷处 ,血流缓慢引起竖脊肌内致痛物质堆积 , 到 达一定程度后 , 患者可因此痛醒。 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 治疗： l早期卧床制动, 脱水减压，但可能反弹 l对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压 增高而导致的间隔综合征, 在手术减压之前, 运动疗法反而会加重竖脊肌劳损, 加重病情 。 l运动疗法对术后的康复起到重要作用, 其 对竖脊肌肌力的恢复, 重构脊柱稳定系统起 到重要作用。 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 治疗： l保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状 l但疗效没有确切的统计学依据, 并且不能 预防阻止受压的骨骼肌变性。 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 治疗： l腰骶部局部浸润麻醉 l分别在平L3 水平两侧距棘突约 2. 5 cm 处纵行切口 ,长约2 cm l骨筋膜室潜行切开长约10 cm 慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征 DISH SYNDROME Copyright by Chen Chao All rights reserved. 弥漫性特发性骨质增生症 (DISH) Forestier disease 前纵韧带广泛骨化及韧带附着的椎体前面骨质 增生，好发于胸腰段及上胸椎 男性 50岁 10%可见影像学支持 65岁 糖尿病人发病率高 背部僵硬 50%病人存在胸腰段疼痛 常见疾病-老年人慢性腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 慢性腰背痛-弥漫性特发性骨质增生症 (DISH) 诊断 X线显示椎体前的韧带骨化（连续4个椎体）， 在骨化带与椎体间有间隙 椎间隙不变，小关节无改变 不包含骶髂关节 C反应蛋白正常 骨盆及四肢关节的韧带附着处可见骨质增生 , 但不具有特征性 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎管狭窄 脊柱退变: 关节突关节肥大 椎间盘的膨出与突出 黄韧带肥厚 在65岁以上的接受过脊柱手术的老年人中，非常普遍 常见疾病-老年人慢性腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 椎管狭窄中应该注意的问题 血管问题 真性跛行 (伴足背动脉搏动减弱或 消失, 皮肤营养障碍等) 神经问题 更可能仅发生在站立位 步行时更喜欢屈曲膝关节 麻木与感觉过敏更常见 打喷嚏或咳嗽是症状加重 在前屈坐位姿势下症状消失或减轻 慢性腰背痛-椎管狭窄 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 马尾神经综合征 各种原因使马尾神经综合征损害,临床出现鞍区感觉、括约 肌功能、性功能三大障碍为主的综合征 , 称为马尾神经综合征。 原因 骨折、脱位 椎管狭窄 椎间盘突出 不适当的按摩推拿 症状 近期的排尿障碍 鞍部麻痹 严重的或进展的马尾神经损伤征象 肛门括约肌松弛 常见疾病-老年人慢性腰背痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 特点 急性因素导致急性发病 鞍区的感觉缺失是临床的首发症状 , 也是临床早期诊断的指标 , 括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经已有较严重的损害 马尾神经综合征的症状和体征表现为对称或基本对称 电生理的异常出现在临床体征异常以前,双侧电生理改变是马尾神 经综合征早期诊断的实验室指标。测电生理指标的变化是早期诊断马尾 神经综合征的重要依据。 MRI清楚显示神经根和硬膜囊的受压 , 多节段的腰椎管狭窄是马 尾神经综合征形成的病理基础 慢性腰背痛-马尾神经综合征 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 常见疾病-非脊柱、非放射性痛 大转子滑囊炎 大转子部; 40% 会沿大腿侧方向下放 射 无法侧卧 大转子部压痛. 外展疼痛 X线可显示局部可能存在钙化 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 髋骨性关节炎 臀部、腹股沟、或大腿前侧的疼痛，有时会放射 到膝关节. 酷似来自腰2、腰3的放射痛 体检显示髋关节问题 疼痛随髋关节内、外旋而 增加，伴髋关节活动受限 X线 常见疾病-非脊柱、非放射性痛 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 帕金森 误诊 误诊-帕金森 肌肉的疼痛和僵硬 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 案例简介： 63岁女性患者,因四肢活动困难,逐渐加重2年,在某医院 做颈间盘脱出手术。术后症状仍不缓解 ,且逐渐加重。1年 后又行腰间盘脱出手术。术后2年左右病人四肢僵硬 ,卧床 ,翻身困难 ,不能坐起而来神经科就诊。 病人表现为面具脸 ,说话声音低沉 ,智力正常 ,四肢强 直 ,呈铅管样肌张力增强 ,四肢腱反射正常 ,病理征阴性。 无尿便障碍 ,无感觉异常。颈和腰段 MRI显示颈、腰间盘脱 出 ,脊髓轻度受压。 经用美多巴、安坦等药物治疗 ,1个月后病人能下地活 动。 误诊-帕金森 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 此病人应该注意的是： 虽然其有运动和肌张力异常 ,但并无脊髓 病变的三大症状(锥体束征、感觉障碍和尿便障碍) ,同时病人有说话声音低、面具脸等征。 误诊-帕金森 早期肌肉的疼痛和僵硬 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症及疼痛的治疗 Copyright by Chen Chao All rights reserved. n锻炼 nNSAIDs nVitamin D n雌激素 n选择性雌激素受体调节 剂 n降钙素 n二膦酸盐 n重组人甲状旁腺素 n锶制剂 n钙剂 n中药 n针灸 n推拿 治疗是几种方法的组合，而非单一方法 。 骨质疏松症及疼痛的治疗 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 锻炼 对症 体育锻炼 锻炼方法？ NSAIDs 骨质疏松症及疼痛的治疗 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 步行 60 岁左右的老年 ,其脉博数达到 110 次/分的程度 , 即运动到稍稍出汗是安全的。 一次散步的时间在 30 min 之内 ,5060 岁的中老年 ,一日早晚两次 ,以每次 8000 步左右为标准 ,且每周要安 排有 2 日左右的休息。 骨质疏松症及疼痛的治疗-锻炼 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 有报道NSAIDs引起肾衰竭占药物性肾衰竭的37% ,约占全部肾衰竭的 7%。引起严重肾脏不良反应的发生 率约为 5% ,但对高危患者,NSAIDs引起的肾脏毒性可达 20%。 董德长. 内科各系统疾病与肾脏 M . 2版. 北京:人民卫生出版社 , 1996: 627- 630 . 水杨酸类(如阿司匹林) 丙酸衍生物(如布洛芬、萘普生等) 乙酸衍生物(如吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸等) 吡唑酮衍生物(如氨基比林、安乃近、保泰松等) 甲酸衍生物(如甲氯芬酸等) 昔康类(如炎痛昔康等) 骨质疏松症及疼痛的治疗-NSAIDs的肾毒性风险 NSAIDs的肾毒性风险 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症及疼痛的治疗-NSAIDs的肾毒性风险 NSAIDs的肾毒性风险 小儿、老年人、原有肾脏病或肾功能不全、糖尿病、动脉硬化 、心功能不全、高血压、肝硬化腹水、同时合用其他损肾药及 保钾利尿剂 ,NSAIDs 用量过大或多种联用可导致肾血流量减少 罗英儒 , 叶春玲 , 吕艳青. 非甾体类抗炎药的不良反应及其预防 J. 广东药学 , 2000, 10 (6) : 10- 13 . 如一定要应用者,应给予对肾毒性较低或选择性抑制COX2（塞来 昔布，尼美舒利）较强的NSAIDs,剂量不宜大,服药时间不要过 长,以防止肾损害。 虽然大多数病人停药后可逆转,也有报告约有 20 %病人肾功能 不能完全康复。 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症及疼痛的治疗- Vitamin D 增加户外活动，一天可晒25 分钟太阳，冬天长一些，夏天可 短一些，一周进行几次 多吃大马哈鱼、动物肝脏等 ，这些食物中含维生素D较为丰富 可以口服维生素D补充剂 50岁以下每天为200国际 单位， 5070岁每天为400国际 单位 70岁以上每天为600国际 单位 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 风湿病学纪事 l 研究人员调查了英国、苏格兰和威尔士共7000 名45岁以上的男女。 l对女性而言，维生素D的水平高低可能与一些人 的慢性疼痛有关。 l吸烟者、不喝酒者、体重过重或是体重偏轻的 人士患慢性疼痛的机率更高。 骨质疏松症及疼痛的治疗- Vitamin D Copyright by Chen Chao All rights reserved. 骨质疏松症及疼痛的治疗-雌激素 l激素替代疗法（HRT ） l利维爱 l1.25mg/天 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 给予 ERT进行研究发现雌激素替代治疗雌猴组 动物关节软骨损伤较轻 ,软骨下骨的厚度较厚 ,骨 赘较少。 ERT 可以减轻骨性关节炎软骨的损伤程度。 骨质疏松症及疼痛的治疗-雌激素与骨性关节炎 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 接受 ERT 5 年以上的女性具有较高的胫 骨平台关节软骨容积( + 7.7 %) 。 Wluka AE ,Davis SR ,Bailey M ,et al . Users of oest rogen replacement therapy have more knee cartilage than non2users. Ann Rheum Dis ,2001 ,60 (4) :3322336. 接受雌激素替代治疗骨性关节炎的患病率无 明显下降 Erb A ,Brenner H. G nther K,et al . Hormone replacement therapy and patterns of osteoarthritis :baseline data f rom the ulm osteoarthritis study. Ann Rheum Dis ,2000 ,59 :1052109. 而且雌激素对髌软骨无明显的保护作用 Cicuttini FM ,Wluka AE ,Wang Y,et al . Effect of est rogen replacement therapy on patella cartilage in healthy women. Clincial and Experimental Rheumatology ,2003 ,21 :79282. 骨质疏松症及疼痛的治疗-雌激素与骨性关节炎 Copyright by Chen Chao All rights reserved. 研究发现雌激素替代治疗增加了女性患乳 腺癌、中风、肺栓塞等的危险性 Rossouw J E ,Anderson GL , Prentice RL ,et al . Risks and benefits of est rogen plus progestin in healthy ostmenopausal women :principal results f rom the Women s Health Initiative Randomized Cont rolled Trial . JAMA ,2002 ,288 :321-333. 植物类雌激素、雌激素选择性受体调节剂 骨质疏松症及疼痛的治疗-雌激素与骨性关节炎 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Raloxifene (Evista) 雌激素的补充会使得乳癌及子宫内膜癌的发生 机率增加， 选择性雌激素受器调节剂是一种合成物，经由 结合在雌激素受体，透过基因的调节，能够在不同 的组织中表现雌激素的特性或拮抗性。 骨质疏松症及疼痛的治疗-选择性雌激素受体调节剂 Copyright by Chen Chao All rights reserved. R在骨骼及脂肪组织表现雌激素作用，除了可降低骨骼蚀骨细胞 的骨再吸收外，并且可降低骨骼转换率，而使得骨质密度增加。 R在乳房及子宫内膜则是表现抗雌激素作用，因此，停经后妇女 服用R不会造成子宫内膜组织的增生，对於产生子宫内膜癌的危险性较 低，并且对於罹患乳癌具高度危险群者，R亦是良好的选择。 R亦如同雌激素般可降低总胆固醇及低密度脂蛋白的血中浓度(约 6-11%)，但并不会影响高密度脂蛋白及三酸甘油脂的量，是否因此而 具有心血管系统保护作用，仍须待临床证实。 Raloxifene的口服吸收率约为60%，食物不会影响吸收，因此不 拘饭前或饭后服用，一般建议的剂量为每日一次60mg。 在体内具有高度的肝首渡代谢效应，绝对生体可用率为2%，肝功 能不好的患者服用此药需要监测肝功能指数。 骨质疏松症及疼痛的治疗-选择性雌激素受体调节剂 Copyright by Chen Chao All rights reserved. Raloxifene在临床上最常见的不良反应包括 脸部潮红(25%) 腿部抽筋(leg cramps, 6%) 因此建议女性在停经初期(early stage)的前两年，为减低脸部 潮红的停经症候群，仍以使用荷尔蒙替代疗法(HRT)为佳，之后再使 用R。 然而，使用荷尔蒙替代疗法时的不良反应，如腹痛、阴道 出血、乳房疼痛、胃胀气等，在使用raloxifene时则较少出现。 但有研究指出，服用raloxifene的妇女会导致静脉血栓栓 塞(thromboembolism)发生的危险性增加，尤其是在最初使用的前四 个月，因此在长期不能活动(如长期卧床休息、手术后)期间，至少应 在72小时之前停止服药，直到患者恢复行动能力。而进行长途旅行的 患者，应注意要时常走动。 骨质疏松症及疼痛的治疗-选择性雌激素受体调节剂 Co