急诊预检分诊培训课件

1 1 急诊预检分诊急诊预检分诊 N2-N4护士培训课件 2 2 预检分诊概念预检分诊概念 是根据患者的症状和体征，区分病情的轻是根据患者的症状和体征，区分病情的轻 、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断 、安排救治的过程。、安排救治的过程。 3 3 一、预检分诊原则一、预检分诊原则 二、预检分诊目的及优点二、预检分诊目的及优点 三、病情分级三、病情分级 四、病情评估四、病情评估 五、分诊程序五、分诊程序 4 4 一、预检分诊一、预检分诊原则原则 1 1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责 任心强。任心强。 2 2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，、热情接待，简要了解病情，重点观察体征， 测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断 。 3 3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊 ，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知 有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费 。 4 4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情 予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压 、吸痰、止血包扎等。、吸痰、止血包扎等。 5 5 二、预检分诊目的二、预检分诊目的 1.1. 安排就诊顺序，优先处理危急症，提安排就诊顺序，优先处理危急症，提 高抢救成功率。高抢救成功率。 2.2. 提高急诊工作效率。提高急诊工作效率。 3.3. 有效控制急诊室内就诊人数，维护急有效控制急诊室内就诊人数，维护急 诊室内秩序并安排适当的诊治地点。诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 4.4. 增加病人对急诊工作满意度。增加病人对急诊工作满意度。 6 6 优点优点 1.1. 减轻病人和家属的焦虑心情。减轻病人和家属的焦虑心情。 2.2. 保证急诊通道通畅，减少病人等待就保证急诊通道通畅，减少病人等待就 诊时间。诊时间。 3.3. 解答病人及家属的询问。解答病人及家属的询问。 4.4. 遇到暴力事件及时和保安部门联系。遇到暴力事件及时和保安部门联系。 7 7 三、病情分级三、病情分级 一级：一级： （急危症）（急危症） 1.1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要 立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严 重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、 急性中毒及老年复合伤。急性中毒及老年复合伤。 2.2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室。决定：进入绿色通道和复苏抢救室。 3.3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反 应时间内得到治疗。应时间内得到治疗。 8 8 二级：二级： （急重症）（急重症） 1.1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可病人情况：有潜在的生命危险，病情有可 能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨 折、突发剧烈头痛、腹痛持续折、突发剧烈头痛、腹痛持续3636小时以上小时以上 、开发性创伤、儿童高热等。、开发性创伤、儿童高热等。 2.2.各诊室优先就诊。各诊室优先就诊。 3.3.目标反应时间：目标反应时间：1515分钟。即在分钟。即在1515分钟内分钟内 给予处理，能在目标反应时间内处理给予处理，能在目标反应时间内处理9595 的病人。的病人。 9 9 三级：三级： （急症）（急症） 1.1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持 续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度 外伤、轻度腹痛等。外伤、轻度腹痛等。 2.2.决定：各诊室候诊。决定：各诊室候诊。 3.3.目标反应时间：目标反应时间：3030分钟。能在目标反分钟。能在目标反 应时间内处理应时间内处理9090病人。病人。 1010 四级：四级： （非急诊）（非急诊） 1.1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。病人情况：病情不会转差的非急诊患者。 2.2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。 3.3.目标反应时间：目标反应时间：180180分钟。能在目标反分钟。能在目标反 应时间内处理应时间内处理9090病人。病人。 1111 四、病情评估四、病情评估 （一（一）评估内容）评估内容 1 1、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势 、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤 口评估等。口评估等。 2 2、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出 血。血。 3 3、清醒程度：、清醒程度：AVPUAVPU评分，评估双侧瞳孔变化，评分，评估双侧瞳孔变化， 包括对光反应、大小，是否相等。包括对光反应、大小，是否相等。 4 4、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等 。 1212 5 5、不同病人的评估重点、不同病人的评估重点 （1 1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症 状，评估意识及双侧瞳孔。状，评估意识及双侧瞳孔。 （2 2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢 外伤情况及有无出血。外伤情况及有无出血。 （3 3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位 、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。 （4 4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射 痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。 （5 5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为 脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。 1313 （二）清醒程度评估（二）清醒程度评估AVPUAVPU法法 分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括 病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。 A.A.警觉（警觉（alertalert） V.V.对声音刺激的反应（对声音刺激的反应（responds vocal stimuliresponds vocal stimuli） P.P.只对疼痛有反应（只对疼痛有反应（responds only painful responds only painful stimulistimuli） U.U.无反应（无反应（unresponsiveunresponsive） 1414 （三）分诊评估运用的手段与技巧（三）分诊评估运用的手段与技巧 护理体检注意护理体检注意“ “三清三清” ”。 听清病人或陪伴者的主诉；听清病人或陪伴者的主诉； 问清与发病或创伤有关的细节；问清与发病或创伤有关的细节； 看清与主诉相符合的症状和体征及局部表看清与主诉相符合的症状和体征及局部表 现；现； 1515 1 1、望闻问切法、望闻问切法 1 1）、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的）、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的 历史和现状。历史和现状。 2 2）、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼）、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼 吸、体位、姿态等来判断患者的病情。吸、体位、姿态等来判断患者的病情。 3 3）、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等听：听说话声音、呼吸、咳嗽等 4)4)、闻：特殊气味。、闻：特殊气味。 5 5）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位 6 6）、查：体温、血压、瞳孔等。）、查：体温、血压、瞳孔等。 1616 2 2、分诊技巧、分诊技巧 SOAPSOAP公式公式 SubjectiveSubjective（主诉）：收集病人或陪护人（主诉）：收集病人或陪护人 告诉的资料。告诉的资料。 ObjectiveObjective（观察）：运用观察手段对病人（观察）：运用观察手段对病人 进行病情观察，获得初步印象。进行病情观察，获得初步印象。 AssessAssess（估计）：综合上述情况对病情进（估计）：综合上述情况对病情进 行分析。行分析。 PlanPlan（计划）：组织抢救程序，进行专科（计划）：组织抢救程序，进行专科 分诊。分诊。 1717 病例分析病例分析1 1 病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不 慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病 人神志不清，头上有一人神志不清，头上有一5cm5cm左右的头皮裂左右的头皮裂 伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏 。 1818 病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被 交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm5cm左右的头左右的头 皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。 S S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎 从车上摔下，被交警送入医院。从车上摔下，被交警送入医院。 OO（观察）：病人神志不清，头上有一（观察）：病人神志不清，头上有一5cm5cm左右左右 的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液 漏。漏。 A A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅 骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。 P P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神 经外科医生进行处理。（经外科医生进行处理。（1 1级）级） 1919 病例分析病例分析2 2 患者，女，患者，女，5555岁。午饭后感到上腹部疼痛岁。午饭后感到上腹部疼痛 ，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人 心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀 ，呼吸浅速。，呼吸浅速。 2020 患者，女，患者，女，5555岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷， 本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整 ，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。 S S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷 ，本人有恐慌感故前来就诊。，本人有恐慌感故前来就诊。 OO（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲 床轻度发绀，呼吸浅速。床轻度发绀，呼吸浅速。 A A（估计）：病人消化系统以外症状占主要（估计）：病人消化系统以外症状占主要 地位，心脏病可能性最大。地位，心脏病可能性最大。 P P（计划）：内科诊室，优先就诊。（计划）：内科诊室，优先就诊。（2 2级级 ） 2121 PQRSTPQRST公式公式( (描述疼痛病人主诉描述疼痛病人主诉) ) ProvokesProvokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？（诱因）：疼痛的诱因是什么？ 怎样可以缓解？怎样加重？怎样可以缓解？怎样加重？ QualityQuality（性质）：疼痛的性质？（性质）：疼痛的性质？ RadiatesRadiates（放射）：疼痛的位置？有无放（放射）：疼痛的位置？有无放 射？射？ SeveritySeverity（程度）：相当于（程度）：相当于1 11010哪个数哪个数 字？字？ TimeTime（时间）：疼痛开始时间？持续时间（时间）：疼痛开始时间？持续时间 ？ 2222 病例分析病例分析 病例分析病例分析 患者，男，患者，男，3434岁。饱餐后出现腹痛，伴恶岁。饱餐后出现腹痛，伴恶 心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛 加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射 。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字1 11010 表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛“ “大约相当于大约相当于8 8” ”。 以往曾有以往曾有2 2次类似发作，每次均在饱餐后，次类似发作，每次均在饱餐后， 持续时间不等。持续时间不等。 2323 患者，男，患者，男，3434岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样， 弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强 忍受，如果用数字忍受，如果用数字1 11010表示，病人说自己的疼痛表示，病人说自己的疼痛“ “大约相当于大约相当于8 8” ”。以往。以往 曾有曾有2 2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。 P P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐， 弯腰时疼痛加重。弯腰时疼痛加重。 QQ（性质）：疼痛似刀绞一样（性质）：疼痛似刀绞一样 R R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的 疼痛疼痛“ “大约相当于大约相当于8 8” ”。 T T（时间）：以往曾有（时间）：以往曾有2 2次类似发作，每次均在饱次类似发作，每次均在饱 餐后，持续时间不等。餐后，持续时间不等。 A A（估计）：可能是急性胆囊炎。（估计）：可能是急性胆囊炎。 2424 多个病人同时来诊多个病人同时来诊 病人病人1 1：男性，：男性，6060岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病 人弯腰捂背，直不起腰来。人弯腰捂背，直不起腰来。 病人病人2 2：1616岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊 室。一脚着地。踝部红肿。室。一脚着地。踝部红肿。 病人病人3 3：男性，：男性，2727岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊 室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监 测显示：窦性心动过速，测显示：窦性心动过速，144144次次/ /分。分。 病人病人4 4：女性，：女性，7676岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面 色苍白，色苍白，BPBP：80/50mmHg80/50mmHg，P P：130130次次/ /分。分。 2525 A A（估计）、（估计）、P P（计划）（计划） 病人病人3