腹膜透析隧道感染 ppt课件

腹膜透析管道相关感染腹膜透析管道相关感染 张 苗 南京大学附属南京市鼓楼医院肾脏科 PDPD相关感染相关感染 管道相关感染管道相关感染 出口感染：具有明显出口部位临床感染征象，脓性出口感染：具有明显出口部位临床感染征象，脓性 分泌物，红、肿、热和压痛分泌物，红、肿、热和压痛 隧道感染：为沿内外卡夫间隧道走形软组织感染。隧道感染：为沿内外卡夫间隧道走形软组织感染。 多由出口感染进展而至，通常不单独发生多由出口感染进展而至，通常不单独发生 腹膜炎腹膜炎 出口感染增加腹膜炎发生风险出口感染增加腹膜炎发生风险 Clin J Am Soc Nephrol 7: 12661271, August, 2012 管道相关感染合并腹膜炎患者导管移除原因管道相关感染合并腹膜炎患者导管移除原因 American Journal of Kidney Diseases, Vol 28, No 3 415-419 难治性腹膜炎 （36%） 反复发作性腹 膜炎（17%） 难治性 管道相关感染（10%） 其他原因（36%） Prevention of catheter infections and thus Prevention of catheter infections and thus peritonitis is the primary goal of exit-site care. peritonitis is the primary goal of exit-site care. PDI,2011,31,614-630 预防预防 诊断与评估诊断与评估 治疗治疗 导管移除指征导管移除指征 导管再植导管再植 PDPD管道相关感染管道相关感染 金黄色葡萄球菌是最常见的出口处感染的病原菌金黄色葡萄球菌是最常见的出口处感染的病原菌 病原菌比 例 金黄色葡萄球菌28-85% 混合菌（包含金葡菌）6-35% 表皮葡萄球菌5-14% 肠肠道革兰兰氏阴性菌7-14% 铜绿铜绿假单单胞菌8-12% 培养阴性7-11% 真菌1-3% Contrib Nephrol 1990; 85: 57-66 PDI 2011；31： 614630 导管相关感染的预防导管相关感染的预防 手术注意事项手术注意事项 出口处护理出口处护理 早期术后护理早期术后护理 长期护理长期护理 预防性抗生素使用预防性抗生素使用 合理安排出口位置合理安排出口位置 避免皮肤皱褶、腰带区避免皮肤皱褶、腰带区 避免位置过低避免位置过低 利于病患护理利于病患护理 导管出口方向向下导管出口方向向下 止血止血 避免出口过大，有条件者利用隧道针避免出口过大，有条件者利用隧道针 避免出口缝合避免出口缝合 手术注意事项 导管制动，避免牵拉损伤导管制动，避免牵拉损伤 换药注意事项换药注意事项 1 1、选择合适浓度、无细胞毒性的消毒液，不使用、选择合适浓度、无细胞毒性的消毒液，不使用 酒精等刺激性液体。酒精等刺激性液体。 碘碘 伏伏5mm或隧道 痂皮无5mm 发红发红无5mm 分泌物无浆液脓性、血性 疼痛无轻严重 积分大于积分大于4 4和和/ /或者分脓性或者分脓性/ /血性泌物提示感染血性泌物提示感染 积分小于积分小于4 4且无脓性且无脓性/ /血性分泌物不提示感染血性分泌物不提示感染 Perit Dial Int 2005; 25:107 管道相关感染的初始治疗的初始治疗 一、寻找可能危险因素一、寻找可能危险因素 病人无菌操作？病人无菌操作？ 病人出口护理方案？病人出口护理方案？ 外伤？外伤？ 对于存在外伤的患者，应及时予以预防抗生素对于存在外伤的患者，应及时予以预防抗生素 使用使用 二、轻微感染二、轻微感染无明显分泌物无明显分泌物 推荐单独或搭配局部使用洗必泰、双氧水、碘伏等抗菌推荐单独或搭配局部使用洗必泰、双氧水、碘伏等抗菌 消毒剂，每日两次。如先用碘伏消毒再用双氧水擦洗。消毒剂，每日两次。如先用碘伏消毒再用双氧水擦洗。 可酌情使用莫匹罗星软膏、庆大霉素软膏。可酌情使用莫匹罗星软膏、庆大霉素软膏。 局部应使用透气敷料覆盖。局部应使用透气敷料覆盖。 患者应每日评估出口改善情况，医护人员应至少每周患者应每日评估出口改善情况，医护人员应至少每周 评估评估1 1次轻微感染的出口次轻微感染的出口 全身抗生素并非必须，对于改善不明显者应选用广谱全身抗生素并非必须，对于改善不明显者应选用广谱 抗生素口服抗生素口服 三、中度以上感染三、中度以上感染局部出现明显分泌物局部出现明显分泌物 首先应留取分泌物培养。首先应留取分泌物培养。 所有患者应开始经验性抗生素治疗。经验性药物应覆所有患者应开始经验性抗生素治疗。经验性药物应覆 盖革兰氏阳性菌，如一代头孢。万古霉素不推荐为出口感盖革兰氏阳性菌，如一代头孢。万古霉素不推荐为出口感 染的一线经验性用药。染的一线经验性用药。 高度怀疑革兰氏阴性菌感染时，应使用抗假单胞菌高度怀疑革兰氏阴性菌感染时，应使用抗假单胞菌 药物如环丙沙星（口服）。药物如环丙沙星（口服）。 培养结果明确病原菌后做相应调整。培养结果明确病原菌后做相应调整。 一般首选口服给药，一般首选口服给药，MRSAMRSA金葡菌需静脉用药。金葡菌需静脉用药。 管道相关感染常用口服药常用口服药 药药 物剂剂 量 阿莫西林250 to 500 mg BID 头孢氨苄500 mg BID TID 环丙沙星250 mg BID 克拉霉素500 mg 首剂, 250 mg QD 红霉素500 mg QID 氟康唑200 mg QD*2 days, 100 mg QD 甲硝唑400 mg TID 莫西沙星400 mg QD 氧氟沙星400 mg 首剂, 200 mg QD 复方新诺明80-400 mg QD 管道相关感染的诊治流程的诊治流程 脓性分泌物 革兰氏染色/培养 革兰氏染色阳性革兰氏染色阴性 耐酶青霉素 或一代头孢 环丙沙星 培养结果调整 无改善，加用 利福平 假单胞菌且无改善加 用第二种口服药 再评估 痊愈 改善，延长2周治 疗后再评估 无改善，考虑拔管 72小时 2周 1周 管道相关感染用药注意事项（一）用药注意事项（一） 利福平通常不单独使用，而是和抗葡萄球菌的药联用利福平通常不单独使用，而是和抗葡萄球菌的药联用 如系假单胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能复如系假单胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能复 发。当单药效果较差或系复发者，应使用发。当单药效果较差或系复发者，应使用2 2联药物治联药物治 疗。如环丙沙星联合头孢他啶、氨基糖甙类等。疗。如环丙沙星联合头孢他啶、氨基糖甙类等。 抗生素疗程应直到感染出口恢复正常。一般至少抗生素疗程应直到感染出口恢复正常。一般至少2 2周周 ，假单胞菌感染至少，假单胞菌感染至少3 3周。周。 难治性感染难治性感染 定定 义：义： 2-32-3周抗生素治疗无效的感染。周抗生素治疗无效的感染。 原原 因：因： 病患对治疗方案依从性病患对治疗方案依从性 隧道感染的证据隧道感染的证据 外卡夫突出外卡夫突出 难治性感染难治性感染 隧道感染：隧道感染： 存在隧道感染者，存在隧道感染者，2-32-3周疗程后，超声检查未见隧道感染好周疗程后，超声检查未见隧道感染好 转迹象，延长抗生素治疗通常无效。转迹象，延长抗生素治疗通常无效。 难治性感染难治性感染 卡夫突出：卡夫突出： 无论部分还是完全卡夫突出均应削除卡夫，防止涤无论部分还是完全卡夫突出均应削除卡夫，防止涤 纶套摩擦损伤出口皮肤，并利于感染控制。纶套摩擦损伤出口皮肤，并利于感染控制。 Scalamogna A Scalamogna A等报道等报道3434例难治性金黄色葡萄球菌感染患者通过例难治性金黄色葡萄球菌感染患者通过 削除外卡夫，有削除外卡夫，有1717例感染得到治愈，例感染得到治愈，2 2例难治性表皮葡萄球菌感染例难治性表皮葡萄球菌感染 患者得到全部治愈。患者得到全部治愈。 Nephrol Dial Transplant 1995; 10:2325 难治性感染治疗难治性感染治疗 出口重建：出口重建： Am J Surg 190(1): 4-8 难治性感染治疗难治性感染治疗 延长抗生素疗程及外卡夫移除：延长抗生素疗程及外卡夫移除： 当既不存在卡夫突出，亦无证据表明隧道内感染和当既不存在卡夫突出，亦无证据表明隧道内感染和 脓肿形成时，延长脓肿形成时，延长2 2周抗生素疗程对于感染控制可能有效周抗生素疗程对于感染控制可能有效 。必要时可同时考虑手术移除外卡夫。必要时可同时考虑手术移除外卡夫。 伴有隧道感染者，抗生素治疗后超声波检查未见隧道感染征象伴有隧道感染者，抗生素治疗后超声波检查未见隧道感染征象 好转时，延长抗生素疗程通常无效。好转时，延长抗生素疗程通常无效。 当出口感染对抗生素反应不佳时，可先尝试移除外卡夫，感染当出口感染对抗生素反应不佳时，可先尝试移除外卡夫，感染 仍不能控制者，应移除导管。仍不能控制者，应移除导管。 存在隧道内脓肿。存在隧道内脓肿。 金黄色葡萄球菌或假单胞菌引起的出口感染合并相同病原菌导金黄色葡萄球菌或假单胞菌引起的出口感染合并相同病原菌导 致腹膜炎者，往往提示感染波及导管全程，抗生素治疗通常无致腹膜炎者，往往提示感染波及导管全程，抗生素治疗通常无 效。效。 导管