水痘和带状疱疹解读课件

水痘-带状疱疹 水痘-带状疱疹病毒（varicalla-zoster virus， VZV）感染可引起两种不同临床表现的疾病 l水痘 （varicella, chickenpox） l带状疱疹（herpes zoster, shingles） 病 原 学 水痘-带状疱疹病毒 （varicalla-zoster virus，VZV） DNA病毒，属疱疹病毒科 （Herpetovirus） 病毒呈球形，直径180nm 200nm 核心为线形双链DNA（125kb），由162个壳 粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为 针状脂蛋白囊膜 水痘-带状疱疹病毒（VZV）电子显微镜照片 单一血清型 病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖 体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下60min、 pH小于6.2或大于7.8条件下即可灭活，对乙醚 敏感 VZV在人羊膜细胞中生长 流 行 病 学 水 痘 传染源 l病 人：是惟一传传染源 l水痘传传染性极强，带状疱疹病人传染性相对较小 传播途径 l空气飞沫传播 l直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 l输输血传传播/孕妇妇分娩前6d患水痘可感染胎儿 易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征 l水痘冬春季节小流行，59岁儿童 l带状疱疹多见于成人 l有慢性疾病及免疫缺陷者 发 病 机 制 病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入 局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制 分批入血 病毒血症 皮肤、组织器官病变 脊髓后根神经节经节 颅颅神经经的感觉觉神经节经节 潜伏 分批水痘皮疹 （免疫低下） （刺激因素） 全身播散 带状疱疹 （反复发病） VZV初次感染表现为现为 水痘，表现为现为 分批出现现的皮 肤黏膜的皮疹，清除病毒，获得永久免疫。 水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感觉觉神经节经节 内， 在中老年期易被激活引起带带状疱疹、慢性潜伏性 感染。 患水痘后仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗 体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活。 病 理 生 理 水 痘 表皮棘细胞 （气球样变性、肿胀、渗出） 疱 疹 （ 周边和基底部血管扩张，单核巨核细胞 浸润疱疹上皮细胞脱落） 泡液变浊 结 痂 水痘皮肤病变 A 表皮内水疱 B 多核巨细胞 A 表皮内大泡 B 真皮 免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多组 织器官有病损，食管、心、肝、肺、脑 、肾、肠、胰、肾上腺等。 并发水痘脑炎：脑水肿、点状出血和脑 血管淋巴细胞套状浸润。 VZV脊神经节病理 A 正常神经元 B 退化神经元 外周神经VZV抗体荧光染色 临 床 表 现 水痘 潜伏期：1024d，一般为1416d 前驱期：低热、头痛、无力、食欲减退 。 婴幼儿常无症状 水痘皮疹特点 向心分布 发病即起疹，分批出现 斑（疹）丘（疹）泡（疹）痂 “四代”同堂 向心分布 先出现于躯干、四肢近端、头面部 躯干皮疹最多，四肢远端较少 部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜 可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛 水痘向心分布 水痘特点 红斑疹 数小时 丘疹 数小时 疱疹 数日 结痂 皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在 表浅，似露珠水滴，直径35mm，壁薄易破，周围 有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊 瘙痒使患者烦躁不安 12d后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失 ，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕 水痘形态 水痘为自限性疾病，约10d左右自愈 儿童症状及皮疹均较轻 成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长 达数周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高 热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成 大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多 脏器受病毒侵犯，病死率极高 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形 结 膜 疱 疹 水 痘 肺 炎 发生率4%，多见于成年人（占20%） 表现为咳嗽、呼吸困难和发热，常出现发绀、 咯血、胸痛 胸部X线片示两肺点片状阴影，主要分布于支气 管周围，也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大 随着皮疹的恢复，肺炎减轻，但肺功能恢复需 数周时间 水 痘 肺 炎 水痘肺炎（1周后） 水痘肺炎恢复后钙化点 VZV脑炎 发生率为12，病死率约为5%，出疹后的第38d 发热，剧烈头痛及呕吐，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性， 深反射亢进等急性脑膜脑炎表现 部分患者渐进性加重，出现兴奋、昏睡、共济失调、惊 厥等，根据神经受损部位不同而出现相应表现 部分可出现格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）和Reye综合征（Reyes syndrome） 脑脊液：淋巴细胞及蛋白质含量升高，糖和氯化物正常 多数患者710d体温恢复正常，12月神经功能障碍逐渐 恢复，10%患者有神经系统后遗症。 带 状 疱 疹 带 状 疱 疹 带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身 体一侧，很少超过躯干中线 发疹前25d局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼 痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全 身不适 红斑 丘疹 水疱 结痂 成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生， 簇间皮肤正常 58d后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、 渗液，最后干燥结痂 第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或 色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周 带状疱疹 带状疱疹特殊表现 可发发生于任何感觉神经分布区，脊神经胸段最常见 三叉神经经第一支亦常受侵犯 偶可侵入第V、VIII、IX和X对颅对颅 神经经而出现现面瘫瘫、 听力丧丧失、眩晕晕、咽部皮疹或咽喉麻痹 黏膜带状疱疹可侵犯眼、口腔、阴道和膀胱黏膜 免疫缺陷时，病毒可侵袭脊髓而出现肢体瘫痪、膀 胱功能障碍、排泄困难，偶可引起脑炎和脑脉管炎 VZV-第V颅神经 眼肌麻痹 VZV-面麻痹 带状疱疹面神经麻痹 VZV-膝状神经节 耳廓疱疹 VZV-膈肌麻痹 实 验 室 检 查 血常规 WBC：正常或稍高 病原学检测 疱疹刮片：疱疹基底组织涂片，HE染色见胞 核内包涵体 病毒分离：疱疹液接种人胚纤维母细胞 抗体检测：VZV IgM抗体； PCR检测：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞 中VZV DNA，阳性率60%70% 肺炎 水痘脑炎 水痘肝炎 并 发 症 天花 丘疹样荨麻疹 多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病， 皮疹多见于四肢，可分批出现为红色丘 疹，顶端有小水痘，壁较坚实，周围无 红晕，不结痂。 鉴别诊断 水痘自限性，预后良好 免疫低下或缺陷时感染易播散 全身多组织器官播散者病死率为7% 预 后 治 疗 一 般 治 疗 隔离与休息 ：呼吸道和接触隔离 对症处理 ：皮疹瘙痒可用含0.25%冰 片的炉甘石洗剂局部涂擦 ；避免因抓 伤而继发细菌感染 抗病毒治疗疗 有免疫缺陷或应应用免疫抑制剂剂的水痘和带带状疱 疹患者 侵犯三叉神经经第一支有可能播散至眼的带带状疱疹 新生儿水痘 播散性水痘肺炎、脑脑炎等严严重患者 u适 应 症 抗病毒治疗 阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir, ACV）：首选 -每次200 mg（800mg带状疱疹），每日5次口服 -或 1012.5mg/kg静脉滴注，q8h，疗程7d -免疫抑制患者需静脉给药 其它核苷类似物 ： 泛昔洛韦（fanciclovir, FAV） 更昔洛韦（ganciclovir, GCV） 抗病毒治疗 -干扰素100万IU，皮下注射 早期使用能较快抑制皮疹发展，加速病 情恢复 并发症治疗 皮肤继发继发 感染 可加用抗菌药药物 脑脑炎脑脑水肿肿 应应脱水治疗疗 肾肾上腺皮质质激素 致病毒播散，不宜应应用 但病程后期水痘已结结痂，若并发发重症肺炎或脑脑炎， 中毒症状重，病情危重者可酌情使用 眼部带带状疱疹：除应应用抗病毒治疗疗外，亦可用 阿昔洛韦韦眼药药水滴眼，并用阿托品扩扩瞳，以防 虹膜粘连连 预 防 管理传染源 l一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂 或出