连续性血液净化治疗之基本概念和原理课件

连续性血液净化治疗 （一）基本概念及原理 1 连续性血液净化治疗 l一、概念及概述 l二、清除机制 l三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式 l四、其他相关概念 2 第一部分 概念及概述 3 CBP的概念 lCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏 器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称 。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多 的水分。 4 起源及发展史 5 起源及发展史 6 起源及发展史 7 起源及发展史 8 起源及发展史 l上述模式统称连续性肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy， CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的 血液净化技术。 lCRRT治疗已用于非肾脏疾病 l命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切 9 CBP的优点 l平稳的血流动力学。 l持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、 酸碱平衡。 l不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。 l有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。 l有利于营养和支持治疗 。 10 CBP包括一系列的治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDF lCVVHDF lAVSCUF lVVSCUF lCHFD lHVHF lCPFA 11 与CBP有关的英文缩写 HD：hemodialysis血液透析 H/HF：hemofiltration血液滤过 UF：ultrafiltration超滤 A：absorption吸附 C：continuous连续性 D：day-time日间/间歇 性 A：artery动脉 V：venous 静脉 HV：high volume高容量 HF：high flux高流量 P：plasma血浆 12 CBP包括一系列的治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDF lCVVHDF lAVSCUF lVVSCUF lCHFD lHVHF lCPFA 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析 连续性静静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性高流量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附 13 l透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附 l血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉 14 15 第二部分 清除机制 16 CBP的清除机制 l溶质的清除： l弥散（diffusion） l对流（convection） l吸附（absorption） l水的清除： l超滤（ultrafiltration） l渗透 （） 17 溶质的清除 18 弥散 l经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在 限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度， 最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 l腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 l应用于透析（dialysis）中 l多采用纤维素膜 19 弥散模式图 20 对流 l在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的 一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤） ，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法 即为对流 l人的肾小球以对流清除溶质和水分 l应用于血液滤过（hemofiltration）中 l多采用合成膜 21 对流模式图 22 弥散与对流的比较 l透析对小分子溶质清除好于滤过 l应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质 清除已接近透析方式 l透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 l血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 l因此，临床中多使用血液滤过模式 back 23 吸附 l溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及 吸附树脂上，从而达到清除的效果 l应用于血液灌流、免疫吸附等模式中 24 吸附模式图 25 全血吸附 26 血浆吸附 27 全血与血浆对比 l优点：无需分离血浆，操作简单 l缺点：血小板破坏，生物相容性差 28 吸附的清除率 l对某些溶质或特定溶质起作用 l与溶质浓度关系不大 l与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有 关 29 BloodDialysate Diffusion SMW-S MMW-S PB-S BloodFiltrate Convection SMW-S MMW-S PB-S 水的清除原理： l超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 l渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。 30 第三部分 CVVH、CVVHD、 CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式 31 CVVH连续性静静脉血液滤过 lHF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤 过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分 和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤 出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤 器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸 收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动 力学状态。 32 QB QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h) QB CVVH原理 对流（吸附）清除溶质 QR(1,000-45,000ml/h) Post-filter replacement fluid 33 实现的CVVH装置： l血液滤过机器(床边CRRT机） l血液滤过器 l置换液 l管路 34 床边CRRT机 l多泵系统 血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵 l液体平衡控制系统 l加温系统 l空气捕获器（静脉壶）监控系统 l无透析液装置 35 血液滤过器 l高通量血液滤过器。 l中空纤维型血液滤过器 l 滤过膜要求：生物相容性好，截留分 子量明确（通过中、小分子物质）， 高水分通透性、高溶质滤过率。 l常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯 酸甲脂膜等合成膜。 36 置换液 l概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等， 超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细 胞外液相似的液体，称置换液。 l电解质成分应接近血浆成分 l无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 l直接进入血液，必须无菌、无致热原！ 37 实用CVVH置换液配方 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀 38 置换液离子浓度mEp/L 39 置换液补充途径 l前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入 l后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入 40 l前稀释： l优点：减少滤器凝血，超 滤率大 l缺点：经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15%(50-70L/次） l适用于： UFR大于10ml/min 需要大 量超滤和高容量血液滤过 时。可减少及预防血液浓 缩而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗 凝剂用量 l后稀释： l优点：无血液稀释，可 减少置换液量（2030L/ 次），溶质清除率高 l缺点：UFR有限，可能 增加凝血危险。 l适用：所有无特殊需要 的CRRT治疗 置换液的前稀释和后稀释 41 42 43 CVVH管路 血泵 动脉压监测滤前压监测 前置换液泵 置换液泵 置换液 废液 肝素泵 滤器 超滤泵 漏血检测装置 超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器 空气检测夹 44 CVVHD l连续性静静脉血液透析 lHD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。 l通过弥散的原理清除溶质 l通过超滤的原理清除水分 l需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h l透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液 和透析液之间完全达到平衡 45 血液透析装置： l血液透析机 l水处理系统 l透析液 l血液透析器 l管路 46 QB QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h) QB CVVHD原理 弥散清除溶质 QD(1,000-2,500ml/h) 47 透析与血滤的比较 l血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对 流的原理来清除水和溶质的，比血透（ 通过弥散的原理）更接近生理性 l血滤在保持内环境和血流动力学稳定， 维持脑灌注，清除中大分子等方面有血 透无法比拟的优势. l临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率 ，生存率均较血透组高，且在营养支持 与控制流体方面有很明显的优势 48 透析器与滤器 低通纤维素膜的特点低通纤维素膜的特点 l l 生物相溶性差生物相溶性差 l l 不能杜绝液中细菌进入不能杜绝液中细菌进入 血液中，即反超现象。血液中，即反超现象。 l l 无吸附功能。无吸附功能。 l l 对中分子清除能力差。对中分子清除能力差。 高通合成膜的特点高通合成膜的特点 l l 较好的生物相溶性。较好的生物相溶性。 l l 阻止反超现象。阻止反超现象。 l l 较强的吸附能力（如较强的吸附能力（如 AN69AN69膜）。膜）。 l l 对中分子物质的清除率对中分子物质的清除率 高。高。 49 IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min） 血液量 250350 150200 透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治疗时间疗时间34h24h/d 膜的通透性低高 抗凝短时时持续续 总总超滤滤量10301535（CVVH） 净净超滤滤量103012 尿素清除率2002501535 50 CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过 l概念： lCVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透 析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分 子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无 法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。 51 CVVHDF l结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散 清除溶质 l通过超滤清除液体 l需要置换液和透析液 52 QB QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h) QB CVVHDF原理 对流和弥散联合清除溶质 QR(1,000-2,000ml/h) QD(1,000-2,500ml/h) 53 血液透析滤过原理图 54 R heater heparin V V PV PA D UF D BLD SAD high-flux 55 SCUF l定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大 跨膜压达到清除水分和溶质的目的。 l等渗脱水无明显的对流清除溶质 l无需透析液或置换液 l主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多 56 QB QUF(100-300ml/h) QB SCUF原理 治疗容量负荷过多,无溶质清除 57 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 溶质清除原理少量对流对流对流弥散 少量对流 弥散 少量对流 弥散 对流 弥散 对流 血管通路静静动静静静动静静静动静静静 泵驱动有无有无有无有 超滤率(ml/h) 1006001000300300600800 透析液流量(ml/h) 0001000100010001000 置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8 尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820 对流 2571015172525101013 各种CBP技术的主要特征 58 其他几种CBP的模式 lCHFD：连续性高流/通量透析 lHVHF：高容量血液滤过 lCPFA：连续性血浆滤过吸附 l血浆净化疗法：血液灌流（HP） 血浆置换（SPE） 免疫吸附（IA） 双重血浆滤过（DFPP） 1.应用高通量滤器 2.弥散、对流、吸附 3.透析液逆向输入 4.两个泵控制超滤率 5.不用置换液 1.每天置换液输入量超过50L 2.增加血流动力学稳定性 3.炎症介质清除率高 1.血浆滤过器分离血浆 2.滤过的血浆进入吸附装置 3.净化的血浆返回体内 59 heparin A V PV PA D UF D BLD SAD heater high-flux 60 血液灌流原理图 61 血浆置换原理图 62 血液双重滤过原理图 63 血浆吸附原理图 64 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 65 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 66 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 67 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 68 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 69 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子中分子小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 70 第五部分 其它相关概念 71 透析率：评价透析器的效果 超滤率：评价滤器的效果 影响弥散的因素：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力 血液与透析液流速、透析器效率、温度 影响对流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液体动力学 温度 72 纤维膜和合成膜的比较 73 纤维膜 合成膜 74 有关膜器的相关概念 75 有关膜器的相关概念 l膜器的临床分类： l低通量透析器：Kuf 600ml/min