手汗症微创外科治疗新进展课件

手汗症微创外科治疗 临床与基础研究 福建医科大学附属第一医院 胸外科 福建医科大学手汗症研究室 涂远荣 n国际上有关手汗症微创治疗的大宗报道 中东：埃及、沙特 欧洲：奥地利、瑞典、荷兰、丹麦、英 国 美洲：美国、巴西 亚洲：韩国、台湾 n所以手汗症是一种世界范围的疾病,也是一 种常见病,多发病 n开展微创治疗很有实用价值和临床研究价 值 n关于发病情况及数据 以色列Adar报道 0.61% 台湾高明见报道 3 美国Strutton报道 2.8% 我们报道 4.6% 首发症状在16岁以前 有家族史者占15.3% Tu YR, Li X, Lin M, et al.Epidermiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of Peoples Republic of China. Eur J Cardiothorac, Surg,2007,31(4):737-739. 手汗症的遗传倾向及致病基因 n在美国国立卫生研究所的数据库中（ /owim） 认为手汗症是一种明显的遗传性疾病 n目前文献报道中，一般具有家族史的患者 达到1535% n遗传方式尚不清楚，有的文献认为常染色 体显性遗传的可能性较大 n我们最近通过家系遗传方式分析：常染色 体隐性遗传的可能性较大 福建医科大学学报，2009，43（2）：156-158 n值得一提的是，另有两种交感神经系统 功能紊乱的疾病即长QT综合征以及肢 端红痛症均找到了致病基因，而目前关 于手汗症的致病基因研究仅见日本学者 通过基因连锁分析的方法，认为致病基 因可能定位于14q11.2-q13之间 n交感神经支配汗腺、心脏和血管，因此 ，这三种疾病之间是否有联系，也是一 个值得探讨的问题 关于手汗症的发病机理 n人体出汗分为两种形式 体温调节性出汗：如炎热环境下的出汗 以头面部为主 情感性出汗：如紧张、焦虑的情况下的 出汗部位为掌心、足底为主 n前者由下丘脑调节。后者由大脑皮层、边 缘系统、基底节等部位共同参与调节 n手汗症? n开展基础研究很有实际意义 n手汗症是自主神经功能紊乱的疾病，表现 为交感神经过度亢奋 发病机制：全身、局部 全身机制： 我们最近进行了一项研究：比较手汗症患 者治疗前后脑血流灌注的情况，发现在交 感神经切断术后基底节的血流灌注有减少 的现象 中华实验外科杂志，2009，26（4）：489-490 A:术前 B:术后 术前(A)脑血流灌注左侧基底节较右侧高,术后(B)双侧基本对称 n局部机制 胸交感神经节超微结构研究发现 ： A 有髓节前神经纤维数目增多 B 有髓节前神经髓鞘明显增厚 A A 中华实验外科杂志，2006，73（7）：884 B B 神经节兴奋性 手汗症患者 非手汗症患者 （有髓神经纤维髓鞘染色呈深绿色，雪旺细胞细胞核呈红色， 而无髓神经纤维为未着色空泡区，1000） 核固红固绿髓鞘染色 组别 例 数 有髓神经纤维密度 （mm2） 单个神经纤维横截面 积（mm2） 手汗症组301866.1291.634.49950.1847 非手汗症组81628.8347.933.98860.1045 t 值7.0237.462 P 值0.050.05 T3 胸交感神经干有髓神经纤维密度及单个有 髓神经纤维的横截面积测定的结果 BDNF 表达产物为 235bp , 内参 -actin 产物为 118bp A、手汗症患者；B、非手汗症患者；C、阴性对照 BDNF （脑源性神经营养因子）基因在 T3 胸交感神经 干中的表达（ RT-PCR 法） NRG-1 （神经调节因子-1）基因在 T3 胸交感神经干中的 表达（ RT-PCR 法） NRG-1 表达产物为 436bp , 内参-actin 产物为 118bp A、手汗症患者；B、非手汗症患者；C、阴性对照 组 别 例 数 BDNF 表达 强度比值 NRG-1 表达 强度比值 手汗症组301.17600.028701.21610.07539 非手汗症 组 81.03750.053791.04270.04357 t 值9.9406.195 P 值0.050.05 RT-PCR 法测定 BDNF 和 NRG-1 基因在 T3 胸交感神经干中 mRNA 水平的表达结果 中华实验外科杂志，2009，26（2）：226-228 胸交感神经节功能研究发现 乙酰胆碱受体7亚单位表达增强 、 为7在手汗症患者 T2.T3交感神经节上的表达，7 阳性表达位于细胞浆，呈强阳性 ， 400 为7在手汗症患者T 4神经节 的中等阳性表达， 400 、分别为7在正常人 T2、T3、T4神经节的弱阳性表 达， 400 中华实验外科杂志，2006，23（11）：1406-1407 血管活性肠肽（VIP）表达增强 VIP在PHT3的表达VIP在PHT4的表达 VIP在对照组T3的表达VIP在对照组T4的表达 手汗症患者与非手汗症患者胸3、4交感神经节细胞VIP的表达情况 （VIP的阳性表达，呈棕黄色，主要位于神经节细胞的胞浆中，DAB，400） 中华实验外科杂志，2007，24（8）：1017-1018 微创手术治疗 图:术式 n时间：2001年1月-2009年3月 n例数：826例 n有效率：近100% n满意度98% n复发：中度2例（术后6-8个月） 1例右侧，再次手术切断T2治愈 1例左侧观察至今未加重 组别 切断水平 例数 代偿性多汗（例） 轻 中 重 T2 6 1 0 0 A组 T2-4 207 36 18 4 59（28.0%） T3 203 15 6 0 T3-4 134 18 8 0 B组 50(13.4%) T4 36 2 1 0 代偿性多汗发生率代偿性多汗发生率 2007年10月以前586例 2007年10月以后240例 n手汗症术后CH发生率比较 非保留T2 保留T2 Riet 5597%（152例） 16% （120例） 本组 28.0% （200例） 13.4% （386例 ） CH发生机制 n去交感后，所支配区域的汗腺不再出汗， 未去交感的其它区域（躯干、下肢）则代 偿性多汗 n切断T2能阻止负反馈传入下丘脑，但不能 阻止下丘脑传出CH 传统术式：T2-T4完全切除 废弃 传统术式： T2-T4分段切断 代偿性多汗达90% 保留（改良）T2术式：单纯T3、T4、 T5切断 20% 切断水平越低，代偿性多汗发生也越低，但复发可 能也越高 降低CH发生率对策 nLee提出交通支切断情况 T2切断64例 复发 0 T3交通支切断83例 复发30% n此术式无法推广 我们近年逐步改良的麻醉、切口和术式： 双腔单腔喉罩面罩 （237例） （481例） （78例） （30例） 三孔双孔单孔（胸膜活检镜） （21例） （700例） （105例） T2-4切断保留T2，单一切断T3或T4 我们最满意和推荐的术式 nT3 或T4神经干切断加旁路纤维切断 n丹麦Odense大学医院胸心外科的Peter B Licht教授在专题点评中作出了高度评价， 指出我们的经验对选择术式具有重要意义 。 Li X, Tu YR, Lin M, etal. Endoscopic thoracic sympathyectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation. Ann Thorac Surg.2008, 85(5):1747-1752 n应大力开展手汗症微创治疗 n术后主要副作用是CH n本组效果好，无一例后悔和抱怨。 n经验：术前谈话尤为重要 有神经质患者不做 保留T2，单一切断T3或T4 小结 喉罩全麻、胸膜活检镜下胸交感神经干切断术 喉罩麻醉优点 n易固定，不易返流，呼吸道管理安全 n对心率、血压影响小，血流动力学紊乱风险 n声门、气管并发症少 n术后咽痛，呛咳，烦躁 中华胸心血管外科杂志，2009，25（3）：203-204 20072007年年7 7月出版国内首部手汗症专著月出版国内首部手汗症专著手汗症现代微创治疗手汗症现代微创治疗 2007年12月，福建医科大学手汗症研究室成立，目 前已经发表论文30篇，其中16篇中华医学系列杂志 ，2篇SCI源杂志。 Tu YR, Li X, Lin M, etal. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of Peoples Republic of China. Eur J Cardiothorac Surg. 2007，31（4）：737-739 Li X, Tu YR, Lin M, etal.Endoscopic thoracic sympathyectomy for palmar hyperhidrosis: a