过敏性鼻炎伴哮喘治疗（修改后）课件

过敏性鼻炎和哮喘过敏性鼻炎和哮喘 “同一气道，同一疾病同一气道，同一疾病” 哮喘和过敏性鼻炎 是常见的共存疾病 “一个气道, 一种疾病” 过敏性鼻炎：（Allergic Rhinitis, AR） 接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，从而表 现出鼻部症状的一种疾患。 哮喘：（Asthma, AS） 由于过敏反应或其他因素引起支气管弥漫性痉 挛，出现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难等典 型症状的一种慢性疾病 病理学 定义 解剖学 鼻腔粘膜与覆盖 整个上下呼吸道 的粘膜是一致的， 结构相同。 支气管粘膜及粘膜下层鼻炎的粘膜及粘膜下层 鼻粘膜和支气管粘膜的上皮层和上皮下层的组织结 构极为相似，均覆以纤毛上皮细胞和粘液腺，具有相 同的血管和神经支配，富有肥大细胞和淋巴细胞 Giovanni P et al Respir Res. 2001; 2 (6): 320 323 范永琛 中国实用儿科杂志2001年9月第16卷第9期521-524 组织学特点 花粉、螨、动物皮毛等变 应原、污染物质、病毒和 细菌感染、某些药物 过敏性鼻炎哮喘 过敏性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生 Palma AG et al Allergie et Immunologie volume xxxiii-n6 237-241:2001 病因 鼻炎和哮喘具有相似的病理改变 特征鼻炎和哮喘的相似处 气道阻塞症状的原因粘膜水肿 主要的炎症介质细胞 T淋巴细胞、肥大细 胞、嗜酸性粒细胞 粘膜上皮的作用保护作用 影响气道的炎症原因 主要由嗜酸性粒细胞 引起的炎症 胆碱能受体均为M1和M3受体 Thomas B et al Clincal Review in Allergy and Immunology volume 21 2001 27-49 病理改变 过敏性鼻炎患者哮喘发病率明显高于一般人群 流行病学 患有哮喘症状% 鼻炎患者总人群 Blair H: et al Arch Dis Child 52:611,1997 Pedersen PA et al Allergy 39:25,1983 Evans R et al Chest 91(supple):65,1987 38 4 哮喘患者 患有鼻炎症状% 总人群 哮喘患者的鼻炎发病率也显著高于一般人群 流行病学 Blair H: et al Arch Dis Child 52:611,1997 Pedersen PA et al Allergy 39:25,1983 Sly RM et al Ann Allergy Asthma Immunol 82:233,1999 5325 1510 对有或无变应性鼻炎的哮喘患者是否存在 鼻粘膜炎症的研究显示： 哮喘病人无论临床有无 AR 的表现，鼻粘 膜活检皆显示有存在着嗜酸细胞浸润的炎症 。 鼻和支气管的炎症改变是相关的。 鼻炎和哮喘具有相同的治疗方案 鼻炎哮喘 病因预防避免接触致敏 原 避免接触致敏原 药物治疗糖皮质激素类 、H1受体阻断 剂等 糖皮质激素类、H1 受体阻断剂等 免疫治疗抗原脱敏治疗抗原脱敏治疗 Mygind N Eur respir Rev 1997;7:47.296-299 Jan R et al N Eng J Med,Vol.344,No.2.Jan 11,2001109-113 治疗方案 早期治疗过敏性鼻炎临床意义的探索 过敏性鼻炎,打噴嚏 吸入过敏原导致鼻腔及气管表皮细胞破坏 哮喘发作、支气管 过敏性鼻炎与哮喘的关联性过敏性鼻炎与哮喘的关联性 过敏性过敏性鼻炎鼻炎诱发哮喘的机制诱发哮喘的机制 病理生理病理生理学观点学观点 张口呼吸 鼻涕倒流 炎症反应物质 互相影响 鼻-咽-气管 神经反射 张口呼吸 张张口呼吸口呼吸 鼻塞鼻塞 经经鼻呼吸鼻呼吸 吸入之吸入之空气空气 潮湿潮湿化化和和 加温加温 加重运动、 诱发支气管收缩 过敏性鼻炎 鼻喷剂 降低呼吸道敏感 減少哮喘发作 鼻涕倒流鼻涕倒流 炎性介质炎性介质 倒流入倒流入气管气管 鼻涕倒流鼻涕倒流 干燥 冷空气 支气管收缩 反射性 atropine 吸入性 ipratropium bromide 鼻鼻- -咽咽- -气管神经气管神经反射反射 炎症反应物质炎症反应物质互相互相影响影响 表皮细胞表皮细胞 过敏原过敏原 (鼻腔) 炎性细胞 介质 (呼吸道) 噬菌体肥大细胞 細胞因子 TNF, IL-1活化內皮細胞 过敏性炎症细胞聚集 基底細胞 TH2 淋巴細胞 嗜嗜伊紅伊紅白细胞白细胞 血管渗漏 平滑肌收缩 黏液分泌 器官反应 Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 1994. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994. 过敏性鼻炎与哮喘患者对生活质量的影响 哮喘患者哮喘患者 ( (n=252)n=252) 过敏性鼻炎患者过敏性鼻炎患者 ( (n=111)n=111) 0 0 1020203030404050506060707080809090 健康状态健康状态 不适不适 角色受限情绪角色受限情绪 角色受限机体角色受限机体 总体健康感知总体健康感知 生活质量平均分生活质量平均分 PC20 值（mg/ml） 0.01 0.1 1 10 20 基线6周 过敏性鼻炎可引起气道高反应性 Corren J et al J Allergu Clin Immunol 90:250,1992 使用安慰剂治疗后 PC20值(引起肺功能FEV1降低20%的药物浓度) 越低、支气管反应性越高 治疗其中一种疾病是否会缓解另一疾病 ？ PC20 值（mg/ml） 0.01 0.1 1 10 20 基线6周 早期治疗过敏性鼻炎可降低气道高反应性 Corren J et al J Allergu Clin Immunol 90:250,1992 使用鼻用激素治疗后 治疗其中一种疾病是否会缓解另一疾病 ？ PC20值(引起肺功能FEV1降低20%的药物浓度) 越低、支气管反应性越高 Henriksen JM et al Am Rev Respir Dis 1984 Dec;130(6):1014-8 咳嗽哮喘发作 哮喘症状评分变化值 早期治疗过敏性鼻炎能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘 发作次数 p0.01 # p0.05 激素治疗组 安慰剂组 治疗其中一种疾病是否会缓解另一疾病 ？ 0 1 2 1 2 3 41 2 3 4 早晨夜晚 周数 安慰剂 ( ) 类固醇鼻喷剂 ( ) 每天气喘症狀 * * 周数 治疗其中一种疾病是否会缓解另一疾病 ？ 早期治疗过敏性鼻炎可缓解喘息症状 小结 l早期治疗可降低气道高反应性 l早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分 l早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘 发作次数 过敏性鼻炎与哮喘密切相关： 早期治疗过敏性鼻炎的临床意义: 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 定义： 接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，从 而表现出鼻部症状的一种疾患。 属于“I型变态反应”的一种 发病率： 全球：1025 中国：6.32* *黄选兆，汪吉宝：实用耳鼻咽喉科学人民卫生出版社 1998 P:255 喷嚏 鼻痒 流涕 鼻塞 过敏性鼻炎的四大症状 过敏性鼻炎四大症状过敏性鼻炎四大症状 鼻塞：鼻塞： 可为间断性或持续性，单侧或双侧，也可可为间断性或持续性，单侧或双侧，也可 为两侧鼻腔交互性堵塞为两侧鼻腔交互性堵塞 喷嚏：喷嚏： 有连续的打喷嚏，常常连续数个或十数个有连续的打喷嚏，常常连续数个或十数个 鼻痒：鼻痒： 轻者鼻用有蚁行感，重时则难以忍受，而轻者鼻用有蚁行感，重时则难以忍受，而 需不时揉摸部需不时揉摸部 流涕：流涕： 大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎在美国 17的发病率 最为常见的慢性疾病之一 200万的失学日 300万的缺勤日 $4.5 Billion 医药费用 *Medicine for the Public: Allergic disease, April 1991; NIH Publication, 91-3221 过敏性鼻炎的发病率逐年增加 * Ulrik et. al, Allergy 2000 * Linneberg et al, JACI 2000 丹麦717岁的儿童随访6年* 丹麦1541岁的成人随访8年* 过敏性鼻炎发病机制* 变应原 特异性素质个体 特异性IgE 肥大细胞和嗜碱性细胞 致敏靶细胞 变应原与致敏靶细胞表面IgE结合 致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质 肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞 储备的介质新合成的介质 组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2 毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多 鼻痒喷嚏流涕鼻塞 *医学免疫学 过敏性鼻炎的分期 淋巴细胞 TH2 IL-4 IL-13 IgE IL-5 GM-CSF 淋巴细胞 B 抗原呈递细胞 变应原 肥大细胞 组胺, PAF 细胞因子, 类胰蛋白酶 PGs, LTs 嗜酸性粒细胞 Eosinophil 细胞毒素性 蛋白酶, LTs IL-5 GM-CSF 致敏阶段 IgE 合成 速发相、 变态反应 迟发相 变态反应 鼻痒，喷嚏 流涕 鼻塞 数分钟内出现症状 鼻堵 流涕，喷嚏，鼻痒 预激作用 鼻粘膜的高反应性 迟发 （ 4-8 小时后) 过敏性鼻炎的分类 间歇性： 花粉症，枯草热 一年中某一季节发病 与空气中某些花粉浓度增加有关 持续性： 全年都出现症状 接触一些常年存在地过敏原 上呼吸道感染 渗出性中耳炎 哮喘 过敏性鼻炎如果延误治疗 会出现严重的并发症 鼻息肉 鼻窦炎 过敏性鼻炎 鼻窦炎、鼻息肉需要手术治疗，增加病人痛苦与花费 过敏性鼻炎的中医治疗 中医学认为，过敏性鼻炎的发生，主要 由肺、脾、肾三藏功能失调，感受风寒湿异 气所致。 本病属虚实夹杂，以虚证为主的一种病证 。主要表现有：肺经蕴热、肺气虚弱、脾气 虚弱、腎氣虚弱等证候。 鼻敏感是一种慢性发作性疾患，治疗效果 与病程长短，体质强弱，病情轻重密切相关 ，一般短期难以治愈，故应坚持治疗36个 月。病重者，要坚持治疗一年以上。 一、肺经蕴热 病因：多由过食辛辣，烟酒，或居住、工作 环境空气污浊，粉尘、烟雾多，致使肺经蕴 热所致。 证候：鼻痒、喷嚏、流涕，头昏，日间易发 ，或在温热潮湿环境中易发，或季节性发作 ，鼻腔粘膜淡红，舌尖红，苔薄黄，脉实有 力。 治法：清热泻肺。 方药：黄芩汤加减。 参考处方：黄芩12克、桑白皮15克、栀子10 克、桔梗12克、赤芍12克、连翘10克、薄荷 10克、生甘草6克、辛夷10克、蝉衣6克 。 二、肺气虚弱 病因：体弱多病，反复感冒，烟酒过度，久病 咳喘等，伤耗肺气，致使肺气虚弱，鼻失温养 所致。 证候：鼻痒、喷嚏、流涕清稀量多，鼻塞，遇 风冷或天气变化易发或加重，少气乏力，懒言 声低，易感冒，自汗恶风，喉痒咳嗽，咯痰稀 白，舌淡苔白，脉弱。 治法：补益肺气，祛风散寒。 方药：温肺止流丹合玉屏风散加减。 参考处方：人参12克、荆芥10克、细辛3克、 诃子12克、甘草6克、桔梗12克、鱼脑骨15克 ；炙黄芪15克，防风12克、炒白术12克。 三、脾气虚弱 病因：劳倦过度，饮食失调，体弱久病、损伤 脾胃，致使脾胃虚弱，鼻失温养。 证候：鼽嚏反复发作，缠绵不愈，清晨易发， 鼻塞较重，涕稀白粘量多，鼻粘膜苍白或灰白 ，水肿明显，头重身困，倦怠乏力，纳差便溏 ，舌淡胖有齿痕，苔白水滑，脉缓弱。 治法：健脾益气，升清化湿。 方药：补中益气汤加减。 参考处方：炙黄芪15克，炒白术12克，陈皮12 克, 升麻6克 ,柴胡12克，当归12克，党参15克 ，防风12克 ,白芷12克，甘草6克、茯苓20克。 四、肾督阳虚 病因：先禀不足，家族遗传，或鼽嚏年久不 愈，累及肾阳，致使肾阳亏虚，鼻失温养。 证候：鼽嚏经年不愈，反复发作，冬季尤甚 或遇寒易发；鼻内冷楚，痒嚏不已，清涕如 水量多，鼻粘膜苍白水肿，怕冷，腰膝冷痛 ，耳鸣重听，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温肾益督，散寒止鼽。 方药：金匮肾气丸合麻黄附子细辛汤加减。 参考处方：制附子10克，桂枝10克，麻黄6 克，细辛3克，茯苓20克，熟地15克，炒山 药12克，泽泻15克，五味子12克，益智仁 12克，金樱子12克，甘草6克。 轻度轻度 间歇性间歇性 22.922.9 中中- -重度重度 间歇性间歇性 40.96%40.96% 轻度轻度 持续性持续性 5.35%5.35% 中中- -重度重度 持续性持续性 30.79%30.79% 鼻内色酮鼻内色酮 口服、局部抗组胺药（新一代）口服、局部抗组胺药（新一代） 鼻内减充血制剂（鼻内减充血制剂（1010天）或口服减充血制剂天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗免疫治疗 WHOWHOARIAARIA推荐的治疗原则推荐的治疗原则 鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素 抗组胺药 对鼻痒、喷嚏、流涕有 效 对鼻塞疗效较差 疗效维持时间短 部分药物易引起嗜睡 药物治疗药物治疗 鼻内减充血剂 对鼻塞在短期内疗效快而强 对喷嚏、流涕等其他鼻部症状无 效 快速导致耐药 停药会出现反跳，反而使鼻塞加 重 长期使用易致药物性鼻炎 药物治疗药物治疗 鼻用激素（布地奈德） 对过敏性鼻炎的四大症状起效快而强 作用时间持久 不含有外用消毒防腐剂（洁尔灭），不抑制鼻腔纤毛 的运动 不抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能 孕期B类吸入糖皮质激素 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 轻度变应性鼻炎:口服或鼻内局部应用抗组胺药和(或)低剂 量鼻内糖皮质激素,如症状改善不理想,可适当增加鼻内糖皮 质激素的用药次数. 中-重度变应性鼻炎:鼻腔局部应用鼻内糖皮质激素或鼻腔局 部应用鼻内糖皮质激素加短期口服或鼻内局部应用抗组胺药. 如症状改善不理想,可适当增加鼻内糖皮质激素的用药次数. 合并支气管哮喘:鼻腔局部应用鼻内糖皮质激素和糖皮质激 素气管吸入.严重者请呼吸科会诊 鼻内激素最全面控制鼻部症状鼻内激素最全面控制鼻部症状 喷喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状 鼻内色酮酮 口服减充血药药 鼻内减充血药药 抗胆碱能药药 抗白三烯药烯药 口服H1抗组组胺药药 鼻内H1抗组组胺药药 鼻内糖皮质质激素 Van Cauwenberge P, et al.Eur Aca of All and Cli Imm. All, 2000;55(2):p116-34 支气管哮喘支气管哮喘 一个全球性的一个全球性的公共卫生问题公共卫生问题 全球哮喘患病率 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%4%* 普遍规律： 城市高于农村* 儿童多于成人* 中国估计有哮喘患者约 3000万# 全球保守估计至少有哮 喘患者3亿以上 由于哮喘和医生的 束手无策而死于维也 纳 贝多芬 1770-1827 美 国 跳 水 名 将 洛 加 尼 斯 美国女影星沙朗司通美国女影星沙朗司通 定义 由于过敏反应或其他因素引起，多种细胞（如嗜 酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、 气道上皮细胞等）和细胞组分参与导致支气管弥漫 性痉挛，出现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 等典型症状的一种气道慢性炎症性疾患。 特点 气道高反应性。 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形 成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 上皮脱落上皮脱落 正常人哮喘病人 急性 炎症 慢性 炎症 气道 重塑 增加炎症细胞数量 上皮损伤 支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性 症状哮喘恶化/加重 细胞增殖 细胞外基质增多 急、慢性炎症产生的不同结果急、慢性炎症产生的不同结果 平滑肌 功能障碍 气道 炎症 炎症细胞的浸润/活 化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚 支气管狭窄 气道高反应性 细胞增生 炎症介质释放 症状/哮喘恶化 哮喘的病理生理学 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多为接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道 感染、运动等有关。常在夜间和或（或）清晨发作 或加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。 发作时双肺可闻及弥漫或散在的以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日变异率20% 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 咳嗽变异型哮喘 咳嗽两个月以上 . 抗感染药物无效 . 气道反应性测定阳性 . 排除其他原因的咳嗽 . 支气管舒张剂或激素治疗有效 . 治 疗 近年来哮喘治疗的进展可概括为三个方面 激素是目前控制气道慢性炎症最有效的药物。 局部吸入疗法。 机械通气治疗重度及危重度哮喘。 抗炎治疗原则 长期 足量 规则 哮喘的本质-此“炎”非那“炎” Inflammation 非特异性变态反应炎 症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 此“皮”非那“皮” 吸入糖皮质激素 BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的 松； 甲基强的松龙； 糖皮质激素 。 。 。 。