精神分裂症的规范化治疗课件

精神分裂症规范化治疗 精神分裂症“规范化治疗” 概念的提出 近年来，“规范化治疗”的概念已在多个学科受到关 注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作 为医疗领域发展最快的学科之一， 同时，该病对人类 生命健康影响最为突出、造成社会疾病负担最大。因 此，规范化治疗更是不容忽视。 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 精神分裂症治疗概述 目前治疗药物治疗和物理治疗（ ECT） 药物治疗是主要手段 精神分裂症药物规范的 治疗程序 幻觉妄想状态 不依从患者依从患者 注射典型 和不典型 抗精神病 药物 非典型抗精 神病药物 + 注射苯二氮 卓类药物 口服或注射 非典型（经 济状况许可 ）或典型抗 精神病药物 无效，ECT*治疗 典型或非典型 抗精神病药合 并增效剂 典型或非典 型抗精神病 药合并使用 有效继续无效 有效继续 如果有效，口 服相应药物或 注射长效非典 型药物治疗， 如恒德Consta 换用长效非典型 药物，或者换另 一种非典型或典 型药物；如果仍 无效，换用第三 种非典型或典型 药物；可谨慎使 用氯氮平或电抽 搐治疗 无效有效继续 氯氮平 以幻觉妄想为主要临床相 首次发作患者 中国精神分裂症防治指南 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 如何疗效最大化 Right drug 正确的药物 Right dosage 充足的剂量 Right time 足够的疗程 Right combination 正确的合并用药 抗精神病药的临床作用特性 （药物选择） 抗精神病作用 药 名 阳性症状 阴性症状 EPS 镇静作用 抗胆碱能作用 氯丙嗪氯丙嗪 奋乃静奋乃静 氟哌啶醇 氟哌啶醇 舒必利 舒必利 氯氮平 氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 奎硫平奎硫平 9 验证药物疗效的最佳方法 1.循证医学 循证医学证据的数量及质量 2.指南推荐 在各国指南中的位置 3. 专家共识 北美、中国专家共识 -0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 氯氮平 阿米舒必利 维思通 奥氮平 左替平 舍吲哚 阿立哌唑 喹硫平 齐哌西酮 瑞莫必利 与氟哌啶醇比较效应值大小 p=2x10-8 p=3x10-7 p=2x10-12 p=3x10-9p=0.03 p=NS p=NS p=NS p=NS p=0.08 新型 药物 传统 药物 Davis JM, et al. 精神病学档案. 2003; 60:553-564 效应值（新型药物传统药物进步分数）/总体标准差 维思通的疗效优于传统抗精神病药物 阿利哌唑、喹硫平的疗效与传统药物相当 效应值*比较 疗效方面 新型抗精神病药物vs.传统药物更有效 利培酮组对焦虑/抑郁情感症状的PANSS减分大于喹硫平组， 但无统计学差异。 Schizophrenia Research 2006 Jul; 85: 254-65 非典型药物之间的比较 利培酮 VS 喹硫平 维思通改 善五维症 状的疗效 显著优于 喹硫平 治疗精神分裂症及分裂情感性精神 障碍，利培酮疗效显著优于奥氮平 非典型药物之间的比较 利培酮 VS奥氮平 荟萃分析结果药物选择的证据之一 Cochrane系统评价组及其他作者的荟萃分析提示： 氯氮平 、奥氮平和利培酮比典型抗精神病药物（ FGAs）更为有效，而其他非典型药物（喹硫平 ,齐 拉西酮、阿立哌唑 ）的疗效目前尚未证实较FGAs 更为优越。 J Clin Psychiatry 2008;69suppl 3:410) BMJ 2000;321:13711376 Lancet 2003;361:15811589 Eur Psychiatry 2005;20:714 利培酮在各国指南中的位置 国家机构对利培酮的推荐情况 其它 中国中国精神障碍防治指南一线药物 英国NICE （英国优化临床研究所）指南利培酮的优越性已经 比较受肯定了 伦敦莫里斯医院指南一线药物 北伯明翰精神卫生协会一线药物氨磺必利没有被列为批准药物上市 牛津郡心理卫生照顾协会奥氮平和喹硫平被列为治疗的二线药物 美国退伍军人管理局指南一线药物奥氮平和氯氮平同被列为治疗的二线药物 马萨诸塞州医疗辅助计划首选药物奥氮平不作为一线治疗药物，对患有糖尿 病的病人进行周期性的体重和空腹血糖监 测 德克萨斯州医疗辅助计划首选药物奥氮平在使用前需经批准 肯塔基州医疗辅助计划首选药物奥氮平在使用前需经批准 纽约州精神卫生南部联盟办事处费用最少的药物 利培酮在各国指南中的位置 国家机构推荐情况其它 韩国健康保险考查机构一线药物在使用其它更全家的非典型药物失败后，才 报销奥氮平的费用 以色列以色列MOH国家 赔偿机构 一线药物奥氮平被列为二线治疗药物 苏格兰泰奥德地区药典一线药物奥氮平在核心药典中被删除 维思通是国内外专家调查广泛 推荐的一线抗精神病药物 足量足程治疗示意图 新型抗精神病药 加量 目标剂量 急 性 期巩 固 期维 持 期 15 年甚至终生 传统抗精神病药 6个月810周 药量 美国精神病学杂志 2001年3月 药物足量才能保证最佳的疗效 利培酮2-6mg/d 时, D2 受体占有率恰好 65 - 80% ,与5 - HT2 受体达到平衡拮抗, 从而发 挥最佳的 疗 效,产生最少的EPS 利培酮在预防复发研究中的剂量 该研究中维思通在长期维持治疗中的剂量采用了其急性期治疗剂量， 平均为4.9mg/d John Csernansky, 新英格兰医学杂志2002 , 346(1) 提示维思通维持期剂量接近其急性期治疗剂量 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 没有足程治疗意味着复发 Gitlin M, et al. 美国精神病学杂志 2001;158:183542 未复发病人的百分比 % 停药后的周数 稳定病人中断治疗后, 78%在一年内复发, 96%在两年内复发 未复发者 N=53 复 发 的 危 害 患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力 进一步丧失，生活质量下降 导致神经退行性变和大脑的永久性损伤 增加治疗的难度, 预示着最终预后的不良 给家庭带来更大的经济负担 降低患者和家属对治疗的信心，对医院的信任，从而影 响就诊率，降低医院的收益 C组（维持剂量组）对症状的 控制最佳 组内比较：* P0.05 A-C, P=0.013 B-C, P=0.027 王传跃等，第7届精神科年会，北京，2006 单一用药原则 合并用药（同时应用两种以上抗精神病药）的弊端： 疗效不佳时，不知该加哪种药 病情缓解时，不知该减哪种药 出现副作用时，不知是由哪种药引起 在以下情况时考虑合并用药： 一种口服药有效，但疗效不完全，或副作用较大时，可合并长效针剂 应用2-3种药物系统治疗，仍无好转（难治性病例） 个体化原则 目前只能根据观察摸索个体化剂量 抗精神病药物治疗存在个体化差异的原因可能与受体基因多 态性有关 肝细胞色素P450酶的活性与药物代谢的关系可能也与个体化 差异有关 基因治疗是未来的发展方向 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 不同抗精神病药物的镇静作用 氯氮平、喹硫平的镇静风险最高，奥氮平次之，而利培酮和传统药 物氟哌啶醇的镇静风险较低。 氟哌啶醇氯氮平利培酮奥氮平喹硫平 镇静程度+ + +：低风险，+：中等风险，+高风险，+极高风险 常见抗精神病药物镇静作用的比较 Raphael J. Leo, Paula Del Regno. J Clin Psychiatry. 2000; 2: 194-204. 抗精神病药物导致体重增加和肥胖 80 个临床试验的30000 名 患者进行荟萃分析发现： 氯氮平和奥氮平导致体重 增加最显著，其次为舍吲 哚，利培酮导致的体重增 加最少。 Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri JC, Infante MC,Weiden PJ (1999). Am J Psychiatry 156:16861696. CATIE I期研究显示： 利培酮引起的代谢风险显著低于 奥氮平和喹硫平 Lieberman JA, et al. 新英格兰医学杂志.2005;353(12): 1209-23 * p0.01 （与其它各组比） Marder SR Am J Psychiatry 1994:151(6):825 利培酮在适宜剂量范围内较少EPS EPS发生率(%) 安慰剂 利培酮 2mg/日 利培酮 6mg/日 经典药物对 照组 * 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 利培酮最佳的性价比 张海燕,展闯. 4种非典型抗精神病药物治疗精神分裂症的成本-疗效分析J. 中国民康学,2005,17(12)：756757 单从药物成本效果比看利培酮显著低于喹硫平和奥氮平 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序, 以达到走弯路最小、不良反应最小、费 用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“ 四小一大” 原则 精神分裂症长期治疗的目标 35 目标 达到个人潜能 目标 进一步缓解症状 目标 防止复发 时间 功能 教育 家庭 稳定的 婚姻 朋友 工作 抗精神病药对稳定期精神分裂症 患者生活质量的影响 一年时间后, 氟哌啶醇组病人生活质量下降，而利培酮组生活质量趋于改善. 利培酮组病人生活质量平均改变一直优于氟哌啶醇组，且在四个项目上 (LS,DA,FAM,FIN)的改善具有统计学意义(p0