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文档简介

肺栓塞病人的护理 心外科 王静 相关概念 肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺 血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气 栓塞等。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生 物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚 至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺 组织因血流受阻或中断而发生坏死。 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 DVT(深静脉血栓)与PTE 是一种疾病在不同部 位、不同阶段的表现,两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 肺栓塞的现状 发病率高:仅次于CAD和HBP。 易漏诊及误诊:警惕性不高,漏诊率高。 不经治疗死亡率高:达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降:可降至2-8% 。 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系 统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互 的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因 子的改变及纤溶系统的异常、血流速度 的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓 随血流堵塞肺动脉而发生的疾病, 血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓 合并肺栓塞可达62% 病因 3. 易患人群 高危因素 骨折(髋髋部或大腿)/髋髋或膝关节节置换换/大型普外科手术术/大的创伤创伤 /脊髓 损伤损伤 中危因素 关节镜节镜 膝部手术术/中心静脉置管/化疗疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗疗/恶恶性肿肿瘤/口服避孕药药/瘫痪瘫痪 /妊娠/产产后等 低危因素 卧床3天/长时间长时间 旅行静坐不动动(如长时间长时间 乘汽车车或飞飞机旅行)/年 龄龄/腔镜镜手术术(如胆囊切除术术)/肥胖/静脉曲张张 分类 1.按发病时间分类:急性肺栓塞、亚急性 肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类:临床隐匿性肺栓 塞:临床不能诊断;伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞:临床难以诊断;临床显性肺栓 塞:包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类:大面积肺栓塞:有 休克/低血压;非大面积肺栓塞 肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血 呼吸系统生理改变 1 通气/血流(V A /Q)比例失调 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难,有症状的肺栓塞几乎都有不同程度 的呼吸功能障碍。肺栓塞部位有通气但无血流灌注,使肺泡不能有效 地进行气体交换,肺泡死腔增大;正常肺组织血压增高血流速度增快 ,氧合时间减少,如再有基础通气和弥散功能障碍,肺萎缩塌陷、不 张和梗死区域,如有残存血流,可形成低V A /Q区。V A /Q比例失 调是造成低氧血症的主要原因。 2 通气功能障碍 肺栓塞面积较大时可引起反射性支气管痉挛,此外,5羟色胺、组织 胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起支气管痉挛,增加 气道阻力,引起肺通气不良。5羟色胺、血栓素A2、组织胺等化学介 质还可使血管通透性改变,当肺毛细血管血流严重减少或终止24h后 ,肺泡表面活性物质减少,肺泡萎缩,出现肺不张,同时肺泡上皮通 透性增加,大量炎症介质释放,引起局部甚至弥漫性肺水肿、肺出血 。肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失,引起肺 顺应性下降,肺通气弥散功能进一步下降。 以上几方面机制导致急性肺栓塞,特别是大面积肺栓塞时发生低氧 血症,同时机体过度通气导致代偿性低碳酸血症,加重心脏肺血管的 恶性循环。 肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 严重低氧血症 通气/血流比值失调 血流动力学 发生急性肺栓塞时,栓子堵塞肺动脉,造成机械性肺毛细 血管前动脉高压,肺循环阻力增加,肺动脉压力上升,右 心室后负荷增加,心输出量下降。当右心室负荷严重增加 时,可引起右心衰竭、血压下降。肺动脉压力升高程度与 血管阻塞程度有关。由于肺血管床具备强大的储备能力, 对于原无心肺异常的患者,肺血管截断面积堵塞30% 50%以上才出现肺动脉压升高。当肺血管阻塞30%左右时 ,肺动脉压力略有增加;阻塞50%以上,肺动脉压力骤然 升高,心脏指数下降,右心室后负荷明显升高;而阻塞面 积达85%以上,则可发生猝死 。 既往患有心肺疾患的患 者出现上述情况时,肺动脉压力变化则更为明显。 肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学 血管阻力 增加 肺动脉 高压 心输出量 下降 急性 右心衰 心率加快 血压下降 肺血管床 减少 血管内皮功能改变 肺栓塞发生后,肺血管内皮受损,释放出大量收缩性物质,如内皮素 、血管紧张素,使肺血管收缩。此外,血栓形成时,新鲜血栓含有 大量血小板及凝血酶;栓子在肺血管内移动时,血小板活化脱颗粒, 释放出大量血管活性物质,包括二磷酸腺苷、组织胺、5羟色胺、多 种前列腺素等, 这些物质均可导致广泛的肺小动脉收缩,同时反射 性引起交感神经释放儿茶酚胺,发挥收缩效应,在肺血管处形成第一 恶性环路。 大面积肺栓塞时,肺动脉压力上升,右心室心肌作功和氧耗增加 ,右心室压力升高,主动脉与右心室压力差缩小,冠状动脉灌注下降 。另外,急性肺栓塞时体内内皮素浓度显著升高,作用于冠状动脉局 部导致痉挛,造成冠状动脉灌注不足,心肌缺血,在心脏冠状动脉处 形成第二个恶性环路。以上两方面改变常同时存在,相互作用,如不 能及时治 疗,则可形成致死性恶性循环。 肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液介质 TXA2、5-HT 、组胺、内皮 素-1、FDP等 血管通透性增加 肺动脉高压增加 呼吸困难加重 心率加快等 生物活性 物质释放 神经受体 血管、气道受体 症状(三联征): 呼吸困难 胸痛 咯血 患者不到1/3, 多数仅有一两个症状,以原 因不明的劳力性呼吸困难最为常见 肺栓塞的典型临床表现 1、呼吸系统体征:呼吸急促(20/分);紫绀 ;肺部哮鸣音和(或)细湿啰音;胸膜摩擦音; 喘息; 2、循环系统体征:心动过速(100/分);血压 下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉 瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 。 3、下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上,髌骨上15cm,下10cm)局部 压痛及皮温升高。 最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈 静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿 胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。 4、其它:发热,大汗 临床表现体征 肺栓塞的诊断 X-线胸片、心电图、UCG及动脉血气等,据此 可做出初步的诊断 1、血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症,大部 分病人有低碳酸血症 2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物,对纤维蛋白有 很高的特异性,其正常参考值为 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2. 超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 临床分型 大面积PE(massive PE): 休克和低血压; 动脉收缩压90mmHg 或下降幅度40mmHg,持续15min以上; 除外 其他原因所致血压下降。 次大面积PE (submassive PE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现。 非大面积PE(non-massive FE): 不符合以上大面积PE标准的PE。 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理:宜进行重症监护, 卧床1-2 周,剧烈胸痛者给止痛剂、 镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能,吸氧或 无创面罩通气,必要时气管插管人工 通气。 二、溶栓治疗 1、溶栓指征:大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症:活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌:手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等 。 4、常用溶栓药物 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9 N.S1OOml或5GS100ml中,2小时内滴完。 链激酶:25万IU,30min;后10万IU/h,连 续24h。 组织型纤溶酶原激活剂 :rtPA成人用 50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中 ,2小时内滴完。同时应用肝素。 三、抗凝治疗: 溶栓结束后,24小时测 APTT,当其恢复至正常对照值的2倍时,给 予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素;低分子肝素钠, 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂 量。连用510天。 使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服 华法林3-5mg,qd按照INR,PT的测定结果 调整华法林用量,使PT较正常对照延长1.5 2.5倍,口服华法林抗凝治疗3-6个月。 1、肺动脉血栓摘除术 适用:某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者,或病情 严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓 适用:肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情 况者;某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 3、静脉滤器 适用:下肢近端静脉血栓,而存在抗凝治疗禁忌证或并 发症的患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者。置入滤器 后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无 滤器上血栓形成。 治疗其它 护理 一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息,减少机体氧耗。 2、给氧:病人有呼吸困难时,应立即根据缺 氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧 浓度进行给氧治疗,以提高PaO2。 护理 二、监测呼吸及重要脏器的功能状态:对高 度怀疑或确诊PTE的病人,需住监护病房, 对病人进行严密监测,以提供诊断信息并 指导治疗,包括: 呼吸状态:严密监测病人的呼吸、血氧 饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变 化,当出现呼吸加速、浅表,动脉血氧饱 和度降低,心率加快等表现,提示呼吸功 能受损、机体缺氧。 意识状态:监测病人有无烦躁不安、嗜 睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现 。 循环状态:肺动脉栓塞可导致心功能不 全,需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝 大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉 压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺 动脉栓塞后,可使左心室充盈压降低、心排 血量减少,因此需严密监测血压和心率的改 变。 心电活动:肺动脉栓塞时可导致心电图的改变 ,当监测到心电图的动态改变时,有利于肺栓塞 的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深 可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张 好转的反应。T波倒置主要发生在II、III、 aVF、V1-4 导联 另外,严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失 常,需严密监测病人的心电改变。 护理 三、体位护理 急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧 床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险. 卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整 性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可 将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲 15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷. 护理 四、消除再栓塞的危险因素 急性期:病人除绝对卧床外,还需避免 下肢过度屈曲,一般在充分抗凝的前提下 卧床时间为23周;保持大便通畅,避免 用力,以防下肢血管内压力突然升高,要 避免腹压增加的因素,如上呼吸道感染, 要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,使血 栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。 吸烟者应劝其戒烟;卧床期间所有的外出 检查均要平车接送。 护理 恢复期:需预防下肢血栓形成,如病人 仍需卧床,下肢须进行适当的活动或被动 关节活动,穿抗栓袜或气压袜,不在腿下 放置垫子或枕头,以免加重下肢循环障碍 。 护理 观察下肢深静脉血栓形成的征象:由于 下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常 见,因此需测量和比较双侧下肢周径,并观 察有无局部皮肤颜色的改变,如发绀。下肢 周径的测量方法:大、小腿周径的测量点分 别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下 1Ocm处,双侧下肢周径差1cm有临床意义。 检查是否存在Homan征阳性(轻轻按压膝关 节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腋窝部 、腓肠肌疼痛)。 护理 五、右心功能不全的护理:如病人出现右 心功能不全的症状,需按医嘱给予强心剂 ,限制水钠摄人,并按肺源性心脏病进行 护理。 六、低排血量和低血压的护理:当病人心 排血量减少出现低血压甚至休克时,应按 医嘱给予静脉输液和升压药物,注意记录 液体出入量,当病人同时伴有右心功能不 全时尤应注意液体出入量的调整 护理 七、心理护理 发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,有濒死感,患 者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感:当病人突然出现严重的呼吸困难和胸 痛时,医务人员需保持冷静,避免引起紧张慌乱的气氛而 加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人,告诉病人目 前的病情变化,用病人能够理解的词句和方式解释各种设 备、治疗措施和护理操作,并采用非言语性沟通技巧,如 抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感,减轻其恐惧, 并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态, 减轻其痛苦。 另外,当病情剧变时,亲人的陪伴可有效地降低病人的焦 虑和恐惧心理,因此,在不影响抢救的前提下,可允许家 属陪伴病人。 护理 鼓励病人充分表达自己的情感:应用适 当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和 疑虑。 溶栓后患者临床上自觉症状减轻,均有 不同程度的想下床活动的愿望,这时应使 患者了解溶栓后仍需卧床休息,以免栓子 脱落,造成再栓塞。 护理 八、用药护

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