治疗室上性心动过速的现状课件

RFCA治疗室上性心动过速的现状 导管射频消融室上性心动过速的现状 l房室折返性心动过速、 l房室返性心动过速、 l局灶性房性心动过速、 l典型的心房扑动 l部分不适当性窦性心动过速 l心房颤动。 普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用 特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟 总成功率：左侧旁路98；右侧旁路90 严重并发症：2，而且常存 在旁道电位 旁道的定位及其它复杂情况-2 qMahaim房室、房束纤维 q罕见的心耳-心室连接 q与既往的概念不同，目前认为左前间隔 旁道同样存在 消融的径路 消融的径路主要有三种 经动脉逆行在心室侧或心房侧消融左 侧旁道 经房间隔穿刺在心房侧或心室侧消融 左侧旁道 经静脉消融右侧旁道。 消融的方法-1 既可以在窦性心律下，也可以在心动过 速或心室起搏下进行消融。需要提出， 在消融间隔旁道，尤其是前间隔和中间 隔旁道时，只能在心动过速时放电，或 在窦律下试放电，不应在心室起搏下放 电，以免形成完全性房室传导阻滞 消融的方法-2 l尽可能选用温度控制下的放电形式，设 置在50W-550C-700C,相对安全，但由于 所测温度并非消融局部温度，在危险部 位如冠状静脉窦及其分支消融时，将能 量降低，逐渐提高瓦数更安全 消融的方法-3 l对心中静脉旁道消融时，应同时行冠状 动脉造影，以免损伤冠脉 消融的方法-4 l在加强导管支撑力方面，将导管做成特 殊造型如倒U形结合SWARTS鞘具有很 好的效果 成功标准 l前传及逆传的消失 QRS波群及PR间期恢复正常 心室起搏显示室房分离或递减传导 较为成熟、首选疗法、广泛应用 国内为PSVT的30%, 国外60% AVN双径、多径为折返基础已获公认 快径消融已不采用，慢径消融为标准方法 总成功率90, 复发率：5-10 三度并发症约1，其它并发症130次/分的快交界心律、 lVA阻滞 lPR间期延长 成功的标准 l提倡在窦性心律下消融， 50W-550C- 700C设置放电60-90秒出现交界心律是放 电有效的标志 l慢径前传消失 l前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素 ，心房回波100ms，AA之间为等电位 线的特异性更高 失败的原因分析 l失败的原因分析：导管无法到位或难以 形成透壁性损伤 右房明显扩大、 欧氏嵴过深、 峡部异常增宽， l新的标测和消融技术如CARTO、冷盐水 灌注等可以提高成功率。 右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法 左房房速：导管操作困难，方法待提高 机理：灶性折返、自律性增高或触发激动 常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围 成功率：可达90; 复发率：30ms) 消融: 4(8)mm大头，50-60度，60-120秒 展望: 多极心房标测电极 三维电磁标测方法 改进消融电极, 方便左房操作 简化AT的标测, 提高成功率 RFCA 标测、消融与展望 房性心动过速 局灶性房速的诊断依据 l诊断依据 某部位的心房最先激动，心室激动顺序 正常 提示心动过速的维持不需要房室结和心 室参与的证据: l心动过速时伴有不同比例的房室阻滞、 心动过速时起搏心室不能改变心房频率。 局灶性房速的常见部位 l局灶性房速的常见部位： 大多数房速的的起源部位集中在冠状静 脉窦口、房间隔、右心耳、三尖瓣环和右房 终末嵴、左房的肺静脉口、二尖瓣环和左心 耳，其中以终末嵴和肺静脉口最常见。 局灶性房速的定位 l局灶性房速的定位 与心动过速时旁道定位相似 l体表心电图中avL导联与V1导联的P波方 向可以区分左右侧； l结合、avF以及avR导联上P波方 向可以对起源于右房的房速进行大致定位 局灶性房速的消融方法、 l消融方法： 目前采用房速节律下进行靶点的标测和 消融 靶点的确定此用最早激动点的标准， l采用双大头双极标测进行粗标，找到相 对较提前的位置后，结合单极心电图独特的QS 样A波形态确定精确的靶点 局灶性房速的消融 l成功的标准 放电10秒内心动过速中止时消融成功的 标志。 基础状态及静点异丙肾上腺素不能诱发 房速为消融终点 不适当性窦性心动过速的消融 l消融方法 在X线影像核心腔内超声指导下，自终 末嵴的最上方和最早激动点开始，从上向下 逐点消融 消融的终点为静息心率和静点异丙肾上 腺素或静脉注射阿托品后的最大心率降低 30%以上，同时伴有心房最早激动点的下移 l评价和随访 成功 恢复并长期维持窦律，无需药物，同时房早显著减少 有效 发作少，持续短，应用术前无效药物后可恢复或维持窦律 失败 房颤发作频度、持续时间及对药物的反应与术前相同 灶性房颤的导管射频消融灶性房颤的导管射频消融 有待解决的问题 阵发性房颤=局灶性房颤 ？！ 寻找高效的房早/房颤诱发方案 慢性/持续性房颤与肺静脉消融 肺静脉在瓣膜病房颤中的作用 开发适合肺静脉内消融的器械 灶性房颤的导管射频消融灶性房颤的导管射频消融 阵发性房颤的消融 l局灶性消融 采用窦性心律下使用LESO电极标测肺静 脉开口的肺静脉电位分布情况，标测并消融 存在肺静脉电位，而且电位最提前的部位， 然后逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的 部位，直到消融部位远端的所有肺静脉电位 均消失，或与心房电位无关。 阵发性房颤的消融 l线性消融 线性消融还存在着很多的不肯定性，并 发症高，应该限制在经验丰富、有新型标测 系统的医院进行。 单源房性异位 激动 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 正常心脏器质病变心脏 正常心脏器质病变心脏 单点消融 线消融 单线消融单点消融 房颤消融的意义房颤消融的意义 PV消融 局限性：单形、持续、可诱发、能耐受 比较成熟：IVT(ROVT,左室间隔)、BBRVT（成功率90%) 欠成熟：心脏病VT(成功率80%),游离壁VT 消融难点：导管操作：到位？ 标测：有效靶点特征