脑出血诊治进展彭斌课件

脑出血诊治进展 北京协和医院神经科 彭斌 One in Six, Act Now ! 每六个人在其一生中 就有一人发生卒中， 立即行动起来， 防治卒中！ 世界卒中日 n概况 n脑出血危险因素 n脑出血的病理生理 n脑出血的诊断 n脑出血的治疗 n展望 概况 n脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原发于 脑实质内的出血，在卒中各亚型中发病率仅次于缺血 性卒中居第二位。 n我国的比例略高，某些地区可高达50%。 n人群中脑出血的发病率约为12-15/100,000人年。 n脑出血发病凶险，致死致残率高，30天死亡率可达 35%-52%，约半数的死亡事件发生在脑出血后24小时 内，在病后6个月生活能自理的患者比例不到20%。 脑出血的危险因素 n一般因素：种族、年龄、性别 n高血压 n抗凝、抗栓药物： n脑淀粉样血管病 n脑血管畸形 n静脉窦血栓形成 n其它： 饮酒、毒物 脑出血的病理生理 n高血压：大脑中小动脉（直径100-600um）发 生玻璃样变性及纤维素性坏死 ，出现微小动脉 瘤 n大脑淀粉样血管病：淀粉样蛋白沉积在血管中 外膜，导致中小血管纤维蛋白样变性，形成微 小动脉瘤 淀粉样血管病 脑出血的诊断 n定性诊断： 头CT最常用、有效； MRI n病因诊断： 增强CT、MRI、MRV、CTA、DSA等 n预测判断 血肿扩大预测：增强头CT、CTA : “Spot sign” 时相血红蛋白TIT2时间 超急期含氧血红蛋 白 等信号高信号12小时 急性期脱氧血红蛋 白 等信号低信号1-3天 亚急期（早 ） 正铁血红蛋 白 中心等信号 ，外周高信 号 低信号3-7天 亚急期（晚 ） 正铁血红蛋 白 高信号高信号7+天 慢性期（周 边） 含铁血黄素 环 等信号低信号14+天 慢性期（中 心） 类似囊肿等信号高信号14+天 水肿低信号高信号1-14天 脑出血MRI特征 CT 正常，MRI 诊断脑出血 CT诊断急性出血，MRI 诊断慢性血肿 MRI 诊断微出血的价值 CT与MRI的诊断价值 nCT与MRI在诊断急性脑出血方面准确性一致 n特殊情况下存在差异：CT表现为急性血肿，MRI GRE序 列表现为慢性血肿，需要CT平片证实 nMRI诊断缺血性卒中出血性转换优于CT nMRI诊断慢性出血，尤其是微出血优于CT n临床上可能具有重要意义：溶栓患者的选择 Ryda W 血肿扩大预测 Ryda W 脑出血的治疗 出血 血肿扩大 血肿周围水肿形成 止血治疗 手术治疗 脱水降颅压 综 合 治 疗 降压治疗 止血治疗 n脑出血后24小时内超过三分之一的患者出现血 肿扩大 n血肿体积增加，死亡风险增加 n资料显示在24小时内血肿扩大的患者中，约三 分之一血肿扩大发生在发病后的1小时之内 与缺血性脑血管病的超早期治疗存在时间窗类似， 脑出血的止血治疗同样存在积极干预的时间窗。 止血治疗应该尽早进行 华法令抗凝相关脑出血 -约12%-14%的脑出血与口服抗凝药物相关，INR数值每 增加1，发生ICH的危险性几乎增加一倍， -华法林相关的脑出血死亡率可高达67%。因此，即使在 有血栓形成高危风险的患者中（如接受心脏机械瓣膜置换 术），急性期也应权衡利弊，停止抗凝治疗，尽快纠正凝 血障碍,使INR1.5。 n维生素K： -作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、 、的合成，发挥凝血作用。所有华法令相关 的脑出血均应静脉使用维生素K治疗，常规剂 量5mg-10mg -推荐联合使用维生素K与快速止血剂 n新鲜冻干血浆(Fresh frozen plasma, FFP)-含有凝血 因子、，起效快，可以快速有效纠正 INR，是常用的治疗药物。 -FFP作用时间短，所需剂量较大（20-40ml/kg）,导 致容量负荷增大，易引起心脏功能衰竭。 -使用FFP前需要配血，还需解冻等，延误开始治疗 时机。 n凝血酶原复合物浓缩物（Prothrombin complex concentrates,PCC） -含有高浓度的、和因子（部分商业制剂 不含因子），可在几分钟内纠正INR值，与FFP相比 ，输输液量小，无需配型及解冻，是华法林相关脑出 血更有效的治疗方法。 n重组凝血因子VIIa（rFVIIa）适应症是用于治 疗VII因子缺乏的血友病患者。尽管rFVIIa 能 快速纠正抗凝药相关出血患者的INR值，但不 能补充所有VitK依赖的凝血因子，不能像PCC 那样恢复产生凝血酶原。 指南推荐 n在最新发布的2010年AHA/ASA脑出血治疗指 南中指出，与FFP相比，尽管PCC不能改进预 后，但副作用小，推荐PCC代替FFP。 n尽管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系统 ，不推荐OAC患者ICH中常规使用rFVIIa 抗血小板药物与ICH n老年人、尤其是未经治疗的高血压患者中大剂量阿司 匹林引起脑出血的风险进一步增加。 n联合使用阿司匹林和氯吡格雷时脑出血风险尤甚。 n血肿扩大或临床预后不良是否与服用阿司匹林或血小 板功能障碍的有关尚无一致结论。 n目前尚无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相 关的脑出血。血小板置换的疗效尚不明确。 其它原因的脑出血 nrFVIIa也用于非抗凝药物相关的脑出血的治疗 。重组活化VII因子治疗急性脑出血试验（ FAST）显示，尽管在脑出血4小时内使用 rFVIIa 可以抑制血肿的扩大，但不能降低死亡 率，改善神经系统功能，并且增加血栓栓塞事 件的发生风险。 n其他止血剂如氨基己酸与止血环酸 -具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制 障碍或血小板减少患者粘膜出血时有良好效果。但由 于其机制主要是抑制纤溶系统，临床上用来减少动脉 瘤所致蛛网膜下腔出血后再出血的风险 -可增加迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上 并不能改善脑出血患者的预后。 特殊人群的止血治疗 n患者卧床时需防止深静脉血栓形成。止血治疗 时还需评估血栓形成风险， n权衡缺血性卒中二级预防与脑出血复发的危险 ，选择适当的时机恢复抗凝或抗血小板治疗。 通常在脑出血10天后，可以考虑恢复抗凝治疗 。当然，临床上还需结合患者的具体情况综合 考虑。 降压治疗 n脑出血后降压治疗的顾虑在于血肿周围可能存 在缺血半暗带，降压治疗可能加重半暗带组织 缺血，导致组织损伤。 n近年研究使用CT灌注、MRI灌注和PET等方法 证明急性脑出血血肿周围不存在半暗带。 n急性脑出血后积极降压治疗试验（INTERACT）- 证实了急性期积极降压（将SBP快速降低小于 140mmHg）是安全的，但是否改善患者预后还有待于 在扩大样本的INTERACT2试验中观察。 n急性脑出血降压治疗试验（ATACH）： -发现脑出血后积极降压和常规降压都是安全的， 还需要在大样本的研究中进一步验证。 指南推荐 n在2010年AHA/ASA的脑出血治疗指南 -收缩压200mmHg或平均动脉压（MAP） 150mmHg,积极降压 -收缩压180mmHg或平均动脉压（MAP） 130mmHg,适度降压，降血压控制在160/90mmHg。 -指南也参照了最新的研究结果，指出如果脑出血后 收缩压在150mmHg220mmHg，积极控制收缩压在 140mmHg以下基本是安全的。 n脑出血后血压控制需要综合管理。降压的速度 、降压的目标值需要个体化，要考虑患者的年 龄、发病前的血压水平、脑出血的病因、患者 的血管条件（是否合并重度颅内外血管狭窄、 动脉夹层）等因素 手术治疗 一、血肿清除术： n脑出血手术治疗试验（STICH）是一项标志性的研究 -研究结果发现：血肿清除术与标准药物治疗相比，疗效无明显 差别。 -不过STICH研究的事后分析显示，某些患者（如脑叶出血、 GCS评分9-12分、没有脑室内出血）接受手术治疗预后可能比药 物治疗效果好，目前正在进行的STICH-II研究。 n与幕上脑出血不同，后颅凹血肿患者病情加重恶化的风险明显增 加，如脑干受压、脑积水等，早期手术可以改善临床预后，使患 者获益。 二、微创血肿清除术结合立体定、溶栓及内镜下血肿清 吸等技术 -可减少脑损伤，在年轻、血肿位置表浅的患者中获 益更明显 -需要多中心大样本研究来证实其有效性 三、去骨瓣减压术 -小样本的研究发现去骨瓣减压术能改善患者预后 指南推荐 n2010年AHA/ASA 脑出血治疗指南中明确指出 ， -对于绝大多数患者来说，手术治疗的疗效不确定。 某些患者（严重小脑出血、幕上脑叶出血血肿 30mL、血肿位置表浅）可考虑手术治疗。 -由于可能导致再出血，极早期手术治疗可能 有害。 综合治疗 n卒中单元的管理模式有助于改善脑出血后患者的预后，监测和管理颅内 压(ICP)、血压、体温、血糖、电解质，预防并发症（如肺部感染、深静 脉血栓形成及褥疮）、必要时辅助机械通气。 n目前推荐将血糖维持在正常水平，避免低血糖。 n患者如出现癫痫发作，应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性抗癫痫治 疗。 n渗透性脱水可减轻脑水肿，甘露醇可有效降低ICP，高张盐水（3%，7 或23%高张盐水）也有降低ICP的作用。但尚无证据显示使用甘露醇和 高张盐水可改善临床预后。 n类固醇激素没有减轻脑水肿降低颅内压的作用。 脑出血的二级预防 n基于人群的调查显示：在首次脑出血后患者复 发的风险为2.1%-3.7% n脑出血复发密切相关的危险因素包括：高血压 、脑叶出血（提示脑淀粉样血管病可能性大） 、高龄、抗凝治疗、MRI上多发为微出血灶及 饮酒等 n高血压性脑出血： -降压的目标140/90mmHg(糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压 130/80mmHg)。 n脑叶出血：心房纤颤慎用抗凝药物； n饮酒：应避免大量饮酒 n他汀：他汀治疗并不增加脑出血风险，目前没有足够的证据显示 应限制在脑出血患者中使用他汀药物， n存在明确的缺血性卒中预防适应症的时候，应 选用抗血小板或抗凝治疗，使用阿司匹林不受 脑出血类型的限制，如果患者