精神分裂症的康复与预防复发课件

精神分裂症的康复与预防复发 唐 文 忠 上 海 市 精 神 卫 生 中 心 2008 . 12 . 5 中国罹患精神分裂症的人口高达 800万 n相当于西方一个国家的人口 终生患病率终生患病率 (12 (12 个地区个地区 ) : 5.69 (1982) : 5.69 (1982) : 6.55 (1994) : 6.55 (1994) 城市人口患病率城市人口患病率 7.11 (1994)7.11 (1994) 精神科临床治疗目前的困境 精 神 分精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点 特 点 阴性症状阴性症状 情感淡漠情感淡漠 言语贫乏言语贫乏 意志缺乏意志缺乏 快感缺失快感缺失 社会退缩社会退缩 社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍 工作工作 人际关系人际关系 自我照顾自我照顾 认知缺陷认知缺陷 注意注意 记忆记忆 执行功能执行功能 ( (如如, , 抽象思维抽象思维) ) 共病共病 物质依赖物质依赖 强迫强迫 躯体疾病躯体疾病 心境症状心境症状 抑郁抑郁 焦虑焦虑 绝望绝望 自杀自杀 躁狂躁狂 攻击、敌对攻击、敌对 兴奋、攻击兴奋、攻击 敌对、不合作敌对、不合作 激越、躁狂激越、躁狂 阳性症状阳性症状 妄想妄想 幻觉幻觉 言语混乱言语混乱 紧张症紧张症 精神分裂症自然病程 Deterioration 健康 症状体征 恶化 妊娠 / 出生1020304050 年 预防区域 前驱 发病 / 恶化慢性 / 后遗 青春期 大脑发育异常大脑发育异常 神经化学物质失调神经化学物质失调 神经变性? 多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性 病程 发病前 Lieberman et al 2001 现在的治疗模式和过去已经大不一样 减少攻击性 减少自伤 在家属帮助下 可以院外治疗 控制阳性 症状 延缓复发 改善阴性症状和 认知症状 1960-70s 1980s 1990s 全病程治疗 回归社会 21世纪 1960s前 康 复 的 体 系 (1)传统的康复体系 发病诊断治疗功能损害/部分残疾康复全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)目前的康复体系 发病诊断治疗/康复同步功能损害X残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)理想的康复体系 前驱症状发病诊断治疗/康复同步X功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。 康 复 治 疗 任 务 1.不仅要去疾病化，还要功能最大化 (1)去疾病化 (2)功能最大化 2.要运用一切技术手段实现功能最大化 (1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段 (2)药物治疗：不能解决所有问题 3.要调动一切有效资源促进功能最大化 (1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源 (2)资源整合：全方位，多角度 维持长时间症状改善 防止复发 再建立人际关系与独立生活技能 生活技能训练 改善心理处境，促进再社会化 社会心理功能康复 帮助达到满意的生活质量 帮助提高药物自我管理 学习求助医生的技能 精神分裂症的治疗阶段精神分裂症的治疗阶段 急性期 缓缓解 临临床痊愈 康 复 严重程度 时间 有效 精神分裂症的临床痊愈标准 要求（阳性与阴性症状量表PANSS的条目） 所有以下症状评分 均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个 月 n妄想（P1） n概念紊乱（P2） n幻觉行为（P3） n不寻常思维内容（G9） n装相/作态（G5） n情感迟钝（N1） n被动/淡漠所致社交退缩（N4） n交谈缺乏自发性和流畅性（N6） 防止复发，进一步缓解症状 恢复社会功能，回归社会 改善认知功能 帮助患者及家属 应对社会或躯体应激 减少不良反应 预防自杀 精神分裂症各阶段的治疗目标2 快速缓解症状 防止危害 减少不良反应 为恢复社会功能、 回归社会做准备 急性期治疗 恢复期治疗 维持期治疗 Reference 2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月 英国NICE指南： 急性期治疗的目标是 在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】 急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静 是急性期治疗的目标【2】 1 National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London 2 Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108 精神分裂症急性期治疗的目标 急性期对药物的要求 n快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议） n能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药） n同一化合物具有多种剂型可用 n兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性 精神分裂症的长期治疗目标 n控制核心症状 症状有效缓解 降低复发和住院的风险 n避免疾病的进一步加重 3 疾病本身 临床损害 n恢复功能 (社交、职业的) 提高患者的自立能力 n改善生活质量 将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低 1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:24350 2Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:2417 3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S1814 精神分裂症治疗进展： 1950年代之 前 镇静及限 制行动 传统抗精神病 药物 传统长效抗精 神病药物 新一代抗精神 病药物 让患者保持安静 治疗精神病 方便， 确保药物的输送 优异的疗效、 安全性及耐受性 1950年代早 期 1960年代早 期 1990年代早期 抗精神病药物 典 型 非 典型 1、 D2拮抗剂 5HT、 D2拮抗剂 2、适用：阳性症状 阳性症状 3、可加重阴性症状 改善阴性症状 4、致抑郁症状 改善情感障碍 5、加重认知障碍 改善认知障碍 6、不良反应严重 不良反应较轻 如 EPS发生率高、 如 EPS少、 催乳素升高明显 催乳素升高不多 APA精神分裂症的治疗指南：3 n“在没有维持治疗的情况下 ，6070的患者将在1年之内 复发，大约90的患者在2年之 内复发” n抗精神病药物的维持治疗被视 为预防再住院的最重要因素 多次复发的影响4 连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10) 3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71 抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性 Reference 达 到 缓 解 的 天 数 精神分裂症的高复发风险 104例首发患者首发患者5 5年的年的1 1次累计复发率为次累计复发率为81.9% 81.9%，2 2次为次为78.0%78.0% Robinson D et al. Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241 1999;56:241247247. . 依从性和复发 n治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1 n依从倾向可以使我们判断复发的可能性 n未用药精神分裂症患者的月复发率大约为102 1. Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 2. Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33. 停药:复发几乎无法避免 Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:183542 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 012243648607284 无精神病性症状的病人 恶化或复发 (%) 周 复 发 保持稳稳定 抗精神病药的服药依从性很差 Cramer J, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196201 依从性 (%) 广范围的估计可能反映出较难评 估潜在的不依从者 020406080100 抗精神病药物 (324 月） (24 项研究) 抗抑郁药 (1.512 月) (10 项研究) 非精神科 (0.2510 月) (12 项研究) Data shown are mean and range 影响依从性的因素1 n与患者有关的因素 (如：年轻、男性) 缺乏耐心，难以等待疗效完全显现 n与医生有关的因素 没有认识到长期治疗的必要性 n环境因素 花费, 社会支持, 监督 n与治疗有关的因素 疗效 副作用 给药途径 合并用药 依从性不良带来的后果 （1）自动减药和停药； （2）导致病情恶化或复发； （3）消耗资源； （4）加重长期经济负担。 抗精神病药物的副作用 抗胆碱能副作用 体位性低血压 癫痫镇静作用 转氨酶升高 催乳素相关不良 反应 血液学:粒缺等血栓栓塞 2 体重增加 TD EPS 糖尿病 1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556; 3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883 Q-T间期延长抗精神病药物 的副作用 中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无效或症状恶化 其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访 (11.89%), 不依从(1.96%), 患者决 定 (19.98%), 医师决定 (3.93%), 疗效满意 (0.2%), 赞助者决定 (1.27%). Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487. 患者百分比 无效或恶化不能耐受 0 20 40 60 80 100 36% 315 / 866 12% 106 / 866 持久的有效性 有效性 = 疗效 + 副作用 CATIE期基线结果1 谬误谬误: : 抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。 APA 2004 壁报: 中止治疗原因的汇总分析2 1. Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2. Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004. 中止治疗者 36% 缺乏疗效 中止治疗者 12% 副作用 中止治疗的原因: 31% 缺乏疗效 中止治疗的原因: 18% 副作用 多次复发导致患者永久性 的脑损伤 许多停止治疗后复发的患者， 其功能将不能再达到先前的水平 Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 精神分裂症的MRI研究 预后不佳: 1. 侧脑室 4. 第三脑室 Staal et al., Am J Psychiatry 2001 健康者预后不佳 预后良好 侧脑室 第三脑室 丘脑体积 Staal et al., Am J Psychiatry 2001 小 结 n精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样 n康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善， 防止复发 n精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联 ：停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关 键 n终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症 状恶化 n多次复发会导致患者永久性的脑损伤 谢 谢！ 医患纠纷与医患沟通 第一部分 医患纠纷 一 市场经济中的医患关系 (一) 医患观念上患者自主意识增强的趋势 (二) 医患交往上经济利益凸现的趋势 (三) 医患需求上呈多元化趋势 (四) 医患关系调节方式上德、法并重的趋势 (五) 医患情感上呈现人文化趋势 二 当前医患纠纷表现的特点 (一)突发性(二)尖锐性 (三)难解性(四)过程性 三 医患纠纷产生的原因 (一)医方因素 医务人员的服务态度不好 医疗质量不高 医院管理不善 不良的医德医风 (二)患方因素 患者对医疗期望值过高 患者的要求得不到满足 少数患者的无理取闹 (三)社会因素 全民法律意识提高 医疗保障制度改革,患者的医疗自费比例增加 少数新闻媒体的不负责任炒作 部分违法行医人员扰乱了医疗市场 四 医疗纠纷的防范(略) (一)加强医务人员的自律 (二)加强医患双方的法制宣传 (三)加快医疗体制改革步伐,进一步完善医疗保障体系 (四)加强医德医风建设 (五)加强医患沟通,构建和谐医患关系 加强医患沟通 构建和谐医患关系 医患沟通是指在医疗活动中医患双方的信息传递与交流，实现 认知和情感协调的过程，并建立信任合作关系达到治病救人维 护人类健康的目的. 医患沟通是医务人员进行医学实践最基本的思维模式和行为准 则。医患沟通已成为一个技巧和艺术，是每一位医护人员必须 掌握的技能之一，更是完善以病人为中心的人性化服务的内在 要求，因此必须十分重视提高医患沟通，并由此提高医疗服务 质量 现在不少医院把密切医患关系，加强医患沟通作为防范医患纠 纷的法宝之一。 一 加强医患沟通的必要性 (一)加强医患沟通是塑造医院形象的需要 (二)加强医患沟通是患者及家属的需要 (三)加强医患沟通是医务人员进行医疗工作的需要 (四)加强医患沟通是医学科学发展的需要 事实证明，建立良好的医患关系是防范医患纠纷 的重要措施之一，而要建立良好的医患关系，应 该从医患沟通开始，加强交流和沟通是非常必要 的 二 医患沟通的基本原则 (一)以人为本的原则 (二)诚信原则 (三)平等原则(四)整体原则 (五)同情原则(六)保密原则 (七)反馈原则(八)共同参与原则 在医患沟通过程中，要达到有效的沟通必须遵循 以下基本原则 三 医患沟通的内容 (一)观念沟通 1.科学观 医患沟通是以医务人员为交流主体，以患者为对象的沟通 ，其内容往往具有明显的职业性。医患沟通的内容大致可 以分为以下三类： 医患沟通的观念主要体现在以下四个方面 ： 医学科学的发展使许多符合时代潮流的科学观念日益 深入人心（如安乐死、艾滋病、非典、禽流感等）从 而使患者的科学观念的普及水平大大提高，这正是医 患沟通成果的体现 2.健康观 世界卫生组织指出，“健康，不仅是没有身体缺陷，还需具备整体的 良好的生理、心理状态和社会适应能力”。这种现代健康观的内涵要 求我们要贯彻预防为主的方针，要求人们警惕“亚健康”状态，要求 有健康的生活方式等。 3.权利观 在医患沟通中，双方必须了解自己的权利和义务，这样才能避免在 诊治活动中双方有侵犯权益的情况，同时也有助于医务人员判断自 己的诊治活动是否合理. 医护人员维护自身合法权益应做到三点 讲究语言艺术，防止信口开河 注意保留有关证据 依法执业，文明行医 4.风险观 医疗服务一点风险都没有几乎是不可能的，医务人员应采取尽可能 的防范措施努力将这种风险控制在一定范围，把对人体的危害降低 到最低点。患者也应对医疗服务风险给与理解和配合。 医疗风险的主要表现在： 诊断有风险 手术有风险 用药有风险 (二)信息沟通 病情信息；医院信誉信息；环境适应信息；医学科学发展信息。 这是医患沟通内容的主体部分，现代医学认为，向患者提供一切可 能的信息不仅是提高医疗服务质量的需要，也是顺应医学模式改变 ，满足患者知情权的重要途径 医患之间的信息沟通其主要内容有： (三)情感沟通 1.尊重 尊重患者是进行良好沟通的前提，因此医护人员在与患者的交往中 应做到一视同仁，以诚待人 情感重于技巧。医患间的情感沟通是为了治病救人的情感需要 ，保持与患者正当的情感交流有利于患者尽快地恢复身心健康 2.宽容 宽容是医患间进行良好沟通的“润滑剂”要做到宽容对待患者，必须 在理解（宽容的基础）宽厚（医护人员的义务）容忍（医护人员的 执业要求）上下功夫 3.鼓励 鼓励是良好情感沟通的重要手段和方法，医护人员利用鼓励手段能 调动患者诊疗的积极性，增强患者战胜疾病的信心。实践中，对患 者的鼓励常有语言鼓励、行为鼓励、精神鼓励、物质鼓励等。 四 医患沟通的技巧 医患沟通是一门艺术，也是一门技巧，要得到良好 的沟通需要掌握一些基本技巧 医患沟通的方式有两种 直接沟通：包括语言沟通和非语言沟通 间接沟通：通过广告、电视、电话、互联网 、朋友推荐等方式对医院及医务人员进行了 解和交流 语言沟通中对语言的职业要求： 规范性要求 情感性要求 道德性要求 （一）.语言沟通技巧 1.使用得体的称呼语 医护人员称呼病人的原则是 （1）要根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而 异，力求恰当 （2）不可用床号取代称呼，这样显得对病人有些不尊重 （3）与病人谈及配偶或家属时，适当使用敬称，以示尊 重. （4）注意地域和文化背景 讲究谈话技巧 善于提问；善于选择话题；注意场合氛围。 善于使用美好语言 礼貌性语言；安慰性语言；解释性语言；保护性语言（避免 使用直接伤害性语言，暗示性消极语言和窃窃私语）。 善于倾听 倾听要做到如下三点 表情要认真，要目视对方，聚精会神 动作要配合，身体姿势稍向患者倾斜，应以点头微笑等动作表示支持 、肯定 语言要合作，在患者诉说过程中，不妨以“嗯”、“啊”等回应表示自己 在认真倾听 善于应用沉没 沉默是一种超语言的沟通方式，它本身就是一种无声的安慰 ，表示对病 人的同情和理解，也缓解了病人的紧张情绪。 病人谈话中出现沉默有四种可能：第一是故意沉默，第二 是思维突然中断，第三是有难言之隐，第四思路进入自然 延续的意境 (二)非语言沟通技巧（体态语言） 非语言沟通有两种 静态提示：如容貌修饰、衣着打扮等 动态提示：如面部表情、目光接触、身体姿势、距离 朝向、音调、语速等 有人通过语言与非语言沟通的作用归纳了一个公式 信息总效果（100%）= 7%的语词+38%的语调+55%的面部表情和身体姿势 医务人员体态语言的职业要求 对体态语言意义要明确，不可模糊 应用体态语言要适度（不要失态） 要纠正不良的体态语言（不良的身体姿势和习惯动作） 仪表 一个人的仪表包括相貌、身材、衣着、服饰等 端庄稳重的仪表、和蔼可亲的态度、高雅大方，训练有素的举止 面部表情 人的面部表情最能传情达意，可以表现出极其复杂的思想 感情。面部表情的主要因素一是目光，二是笑容。 目光要坦然、亲切、和蔼、有神。 微笑要真诚友善、自然大方、得体有度。 手势 以手势配合口语，可以提高语言的表现力和感染性 使用手势要自然、适度、还要便于理解。 身体姿势 身体姿势可分为立姿、坐姿、步姿。医务人员的姿势得 当与否直接影响自身的形象和服务态度的好坏 医务人员应做到步姿稳重，步速适中，有得体文雅的坐姿和符 合职业要求的站姿 触摸 触摸是其他沟通方式的替代和语言沟通的重要补充，利用轻轻的触摸 可把医务人员的关心传递给病人。 应用触摸要态度热情、动作适度、及时调整。 距离 人际距离是人际关系密切程度的一个尺码。正确把握好医患交往 的距离是医务人员遵守职业规范、尊重和理解患者的心理需要 医患间交谈的距离一般以社交距离（1米左右）较合适 超语词提示 超语词（又称辅助语言）指说话时的音调、语气、声音强弱、 节奏快慢等。 医务人员要善于运用声音效果加强自己的表述内容的意义和情感。 五 医患沟通的障碍因素 (一)患者方面 缺乏信息理解不良(语言理解障碍) 尊医行为差主动性受限 (二)医务人员方面 同情心不够 信息不足 作风不严谨，过于随意 医患沟通障碍因素除沟通