一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件

一例多重耐药细菌与真菌混合 感染的药学监护 李 颖 山西省人民医院 抗菌药物专业 临床药师 病例介绍 患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外 院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。 查体：体温38.4，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷 ，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳 性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流 术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。 既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史 ，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。 CT：脑积水。 胸片：双肺炎症。 肝肾功能及凝血功能正常。 入院诊断 脑积水 脑出血 脑室外引流术后 颅内感染 肺部感染 高血压 临床治疗及药学监护过程 入院后行穿刺引流术术，并给予抗感染 治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管 解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。 住院 天数 临床相关状况临床治疗措 施 药师建议结果 1-3行气管切开术，腰 椎穿刺术，腰大池 置管引流术和左侧 侧脑室额角穿刺外 引流术。脑脊液 WBC 410106/L， RBC 1330106/L 血WBC 16.78109/L， Neut% 78.2% 常规头孢类 抗感染，甘 露醇脱水， 神经营养， 降压，气管 解痉祛痰以 及全身营养 支持的治疗 根据患者院外 手术史及查体 情况，建议医 生在留取细菌 培养标本，经 验性抗感染的 同时，联用氟 喹诺酮类药物 抗感染 医生采纳。 头孢孟多 2g q8h 环丙沙星 0.2g q12h 细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相 关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如 放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多 发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及 革兰氏阴性杆菌。 针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段， 应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。 常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。 住院 天数 临床相关状况临床治 疗措施 药师建议结果 3-6血培养(-) 连续三天痰培养 ：阴沟肠杆菌 +（S：亚胺培 南、美罗培南） 血WBC 13.21109/L， Neut% 90.4% 考虑采用 碳青霉烯 类药物抗 感染。 患者呈浅昏迷-朦胧状 ，考虑亚胺培南/西司 他丁容易引起嗜睡、 癫痫、抽搐等症状， 建议换用神经系统副 作用较小的同类药物 美罗培南抗感染治疗 。 医生采纳。 美罗培南 1g q12h 阴沟肠杆菌 产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、 头霉素和克拉维酸天然耐药。 治疗药物选择 1.碳青霉烯； 2.头孢及酶抑制剂； 3.替加环素 住院 天数 临床相关状况临床治疗措施药师考虑 6脑脊液细菌培养： 阴沟肠杆菌（S： 亚胺培南、美罗培 南、头孢吡肟、头 孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴 坦） 美罗培南 2g q8h 符合中枢神经系统抗 感染治疗原则。 中枢神经系统感染的治疗原则： 透过血脑屏障 对怀疑或业已证实的细菌有效 在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大 联合用药，选择有协同作用 -内酰胺类+氟喹诺酮类 能通过正常血脑屏障的抗菌药物： 氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物 ： 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素 ，磷霉素，氟喹诺酮类 不能通过血脑屏障抗菌药物： 氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林 霉素 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)-神经外科感染的防治 住院 天数 临床相关状况临床治疗措施药师建议结果 7-10体温正常，神志 呈朦胧-清楚状 ，双肺呼吸音粗 ，痰鸣音较前减 少。血WBC 9.94109/L， Neut% 72% 继续美罗培南 2g q8h抗感染 治疗。 患者长期住院使用 广谱抗菌药物，应 注意腹泻及二重感 染出现的可能性， 建议护士加强口腔 护理，补充肠道生 态菌群并密切观察 患者病情变化。 医生采纳。 住院 天数 临床相关状况临床治疗 措施 药师建议结果 20三次痰培养 (-) ，脑脊液 培养(-) ，血 培养(-)。 脑脊液WBC 10106/L， RBC 0 血WBC 9.4109/L， Neut% 72.8% 美罗培南 2g q8h 建议进行降阶梯 的抗感染治疗， 将美罗培南替换 为头孢类抗菌药 物。 医生考虑患者病 情复杂，颅内感 染治疗难度较大 疗程较长，部分 采纳建议，同意 将美罗培南减量 为1g q8h。 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 第一阶段 抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用 药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（ 降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。 l第二阶段 当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检 查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生， 并优化成本效益比。 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 住院 天数 临床相关状况临床治疗措施药师建议结果 20-23四次痰培养：嗜 麦芽窄食单胞菌 +（S：左氧氟 沙星、复方新诺 明、米诺环素） ，热带念珠菌+ （S：氟康唑、伏 立康唑、两性霉 素B、5-氟胞嘧啶 ），血WBC 10.42109/L， Neut% 73.3% 根据药敏结果选择 口服氟康唑150mg qd，口服复方新诺 明2片 bid抗感染 治疗。 考虑口服复方 新诺明的杀菌 活性有限，建 议加用左氧氟 沙星加强对嗜 麦芽窄食单胞 菌的杀菌活性 。尽可能避光 使用，并保证 静滴时间。 医生采 纳。 嗜麦芽窄食单胞菌 糖非发酵革兰阴性杆菌 条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发 病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重 、免疫力受损的病人中检出率明显增加，是引起肺炎 、脑膜炎、心内膜炎、泌尿系和伤口感染及败血症的 重要致病菌之一。 嗜麦芽窄食单胞菌感染 抗菌药物选择 天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 治疗首选：SMZ-TMP 替换：替卡西林-克拉维酸（TC-CL） 或氨曲南替卡西林-克拉维酸 亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶 TC-CL+ SMZ-TMP, TC-CL+CIP（环丙沙星）体外 具协同作用 替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活 性 Sanford Guide 第37版 热带念珠菌 是深部真菌感染中常见的条件致病菌。 25-35的念珠菌感染为热带念珠菌。 多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，应 用激素，免疫功能受到抑制损害的患者。 易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。 念珠菌感染 抗菌药物选择 非中性粒细胞缺乏患者感染侵袭性念珠菌病 ，治疗首选氟康唑和棘白菌素类。 IDSA 念珠菌病指南 （2009年） Clin Infect Dis 2009, 48(5):503. 念珠菌感染，首选氟康唑和两性霉素B氟胞 嘧啶 抗菌药物临床应用指导原则- 深部真菌感染 住院 天数 临床相关状况临床治疗 措施 药师建议结果 28体温正常，神志呈 朦胧-清楚状，可自 主睁眼及遵嘱握手 ，四肢可动，双肺 呼吸音稍粗，痰鸣 音较前减少，脑脊 液颜色清亮，细菌 培养(-)， WBC 8106/L， RBC 4106/L， 血WBC 9.2109/L， Neut% 65.2% 美罗培南 的治疗剂 量减小至 2g qd 根据药代动力学 及药效学参数， 建议减小单次给 药剂量，增加给 药次数，并将溶 媒剂量由250ml减 少为100ml。 医生采纳。 改为美罗培 南1g q12h 住院 天数 临床相关状况临床治疗措施药师建议结果 34患者体温正常，神志呈 朦胧-清楚状，可自主睁 眼及遵嘱握手，气管切 开，四肢可动，双肺呼 吸音稍粗，痰鸣音较前 减少，脑脊液颜色清亮 ，两次脑脊液细菌培养( -)，拔出外引流管，引 流管尖培养(-)，痰培养 结果为热带念珠菌+（ S：同前）。 血WBC 8.7109/L， Neut% 66%。 家属要求出院 转回当地医院 进一步手术治 疗。 继续口服 抗真菌药 物。 患者接 受。 患者住院期间血常规白细胞数变化图 患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图 患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图 小结 本例患者为外院术后、气管插管及气管切开 、应用抗菌药物、腰椎穿刺及引流管放置等侵入性 操作和入住ICU的患者，这些都是引起多重耐药细 菌及真菌感染