机械通气病人镇静与镇痛 课件

ICUICU机械通气病人机械通气病人 镇静与镇痛镇静与镇痛 Sedative and Analgesic Regimen in ICUSedative and Analgesic Regimen in ICU 福建省立医院重症外科福建省立医院重症外科(SICU)(SICU) 于荣国 于荣国 FujianFujian Provincial Provincial Hospital SICUHospital SICU Date 重症医学（Critical Care Medicine）是近20 年来发展起来的一门医学分科。 重症病房（ICU）是由受到专门训练的医护 人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重 症及并发症进行全面的监护和治疗的病房。 镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术。 Date 定义 定义 DefinitionsDefinitions 镇静 镇静 SedationSedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状通过药物手段使病人处于平静安详的状 态态 The act of calming, especially by the The act of calming, especially by the administration of a sedative drugadministration of a sedative drug 催眠催眠 HypnosisHypnosis 人为诱导使得意识改变（暂时丧失）人为诱导使得意识改变（暂时丧失） A state of altered consciousness, A state of altered consciousness, artificially inducedartificially induced Date 定义 定义 DefinitionsDefinitions 镇痛 镇痛 Analgesia Analgesia 意识保留但使疼痛减轻意识保留但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousnessof pain without loss of consciousness 遗忘遗忘 AmnesiaAmnesia 不能回忆过去发生的事情不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memory Date 定义 定义 DefinitionsDefinitions 焦虑 焦虑 AnxietyAnxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension, A state of intense apprehension, uncertainty, and fear uncertainty, and fear 激惹激惹 AgitationAgitation 焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by A state of anxiety accompanied by motor restlessnessmotor restlessness Date 定义 定义 DefinitionsDefinitions 瞻妄 瞻妄 DeliriumDelirium 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental A temporary state of mental confusionconfusion 精神分裂精神分裂 PsychosisPsychosis 一种感知与现实世界分离的严重意识紊一种感知与现实世界分离的严重意识紊 乱乱 A severe mental disorder A severe mental disorder characterized by loss of contact with characterized by loss of contact with realityreality Date ICUICU机械通气病人镇静的目的机械通气病人镇静的目的 消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能 Date 不良的情绪表现不良的情绪表现 情绪低落情绪低落睡眠失调睡眠失调躁动不安躁动不安 非计划性拔管非计划性拔管 儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌HR, BP, HR, BP, 心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加 造成手术的失败造成手术的失败 Date 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 患者的患者的心理因素心理因素 ： 与家人隔离，孤独无助与家人隔离，孤独无助 病情危重，手术重大病情危重，手术重大 担心预后担心预后 死亡患者造成的负面影死亡患者造成的负面影 响响 Date 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 患者的患者的环境因素环境因素 ： 监护设备的警报声监护设备的警报声 抢救其他病人的声音抢救其他病人的声音 紧张的工作气氛紧张的工作气氛 明亮的照明光线等明亮的照明光线等 Date 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 疼痛和肢体约束因疼痛和肢体约束因 素素： 监护仪的导线监护仪的导线 各种静脉动脉管道各种静脉动脉管道 引流管引流管 胃管和导尿管胃管和导尿管 肢体活动受限制肢体活动受限制 Date Date Date 机械通气的要求机械通气的要求 主张尽量保留主张尽量保留自主呼吸自主呼吸 这样有利于气体交换和减少并发症。这样有利于气体交换和减少并发症。 轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张 和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下 进行机械通气。进行机械通气。 Date 机械通气的要求机械通气的要求 机械通气后病人出现：机械通气后病人出现： 焦虑焦虑：50% 50% 自己所患疾病自己所患疾病 不知道自己的病情不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担心医生不负责任担心医生不负责任 护理不精心护理不精心 留下后遗症留下后遗症 负债过多负债过多 成为家庭累赘成为家庭累赘 影响夫妻关系影响夫妻关系 影响与家人关系影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地位等。工作地位、社会地位、经济地位等。 Date 机械通气的要求机械通气的要求 急躁急躁+ +恐惧恐惧 机械通气后语言交流障碍机械通气后语言交流障碍 表达不充分表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快， 不规则，与呼吸机不同步。不规则，与呼吸机不同步。 Date 渴望生命渴望生命/ /消极绝望消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复 正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦， 反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落 、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏 的现象的现象 机械通气的要求机械通气的要求 Date 机械通气病人的安全感、不安全感报警机械通气病人的安全感、不安全感报警 声，声， 压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪， 使使 烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时 对报对报 警声不理解，认为是机械故障，产生不警声不理解，认为是机械故障，产生不 安全安全 感，甚至不信任感。感，甚至不信任感。 “ “我在呼吸吗？我在呼吸吗？ ” ” “ “发生了什么事情？我怎么了？发生了什么事情？我怎么了？” ” 机械通气的要求机械通气的要求 Date 使用肌松剂的要求使用肌松剂的要求 Muscle RelaxantsMuscle Relaxants 琥珀胆琥珀胆 碱碱 罗库溴罗库溴 胺胺 万可松万可松 卡肌宁卡肌宁 Date 与与ICUICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件不良事件 病人可回病人可回忆忆忆忆的事的事 件（件（%） 事件令病人深感痛事件令病人深感痛 苦的比例（苦的比例（%） 焦焦虑虑虑虑 55557878 疼痛疼痛 40406666 缺乏休息缺乏休息 45456363 口渴口渴 66666060 气管插管气管插管 38 385757 胃管胃管 66665252 面罩面罩 75754747 Date 镇静药物: v 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 v 中等剂量：催眠作用，用于催眠 v 大剂量：麻醉和抗惊厥作用 Date 麻醉麻醉ICUICU 时间时间时间时间短短相相对较长对较长对较长对较长 生命体征生命体征基本基本稳稳稳稳定定不不稳稳稳稳 镇镇镇镇静深度静深度深 深 意意识丧识丧识丧识丧 失失 遗遗遗遗 忘忘 浅浅 保留部分意保留部分意识识识识 运运动动动动与反射与反射抑制抑制尽可能保留尽可能保留 自主呼吸自主呼吸消失消失宜保留宜保留 气道管理气道管理相相对简单对简单对简单对简单重要重要 严严严严格格 自行排痰自行排痰避免避免鼓励鼓励 呼吸道感染呼吸道感染少少易易发发发发生生 组织组织组织组织 灌注灌注多正常多正常多异常多异常 药药药药物蓄物蓄积积积积少少易易发发发发生生 药药药药物相互作用物相互作用少考少考虑虑虑虑需注意需注意 Date Date Ramsay Sedation ScaleRamsay Sedation Scale Score DefinitionScore Definition 1 1病人焦病人焦虑虑虑虑，激惹，或，激惹，或烦烦烦烦躁不安躁不安 2 2病人合作，定向力良好，安静病人合作，定向力良好，安静 3 3病人能遵嘱反病人能遵嘱反应应应应 4 4睡着，但睡着，但对轻对轻对轻对轻 叩眉叩眉间间间间或大声刺激反或大声刺激反应应应应迅迅 速速 5 5睡着，但睡着，但对轻对轻对轻对轻 叩眉叩眉间间间间或大声刺激反或大声刺激反应迟应迟应迟应迟 钝钝钝钝 6 6熟睡，无任何反熟睡，无任何反应应应应 Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656 Date BISBIS（脑电双频指数）（脑电双频指数） （Bispectral Index，BIS) 是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的 频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指 标，通过计算机技术转化为一个量化指标。标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BISBIS值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从01000100。 0 0表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动; 100; 100表示清醒状态表示清醒状态 。 65856585，睡眠状态；，睡眠状态；40654065，全麻状态；，全麻状态； 小于小于4040，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。 19971997年美国年美国FDAFDA批准批准BISBIS可作为麻醉中镇静可作为麻醉中镇静 深度监测指标。深度监测指标。 Date BIS（脑电双频指数） （Bispectral Index，BIS) 应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇静评分及用药。 控制镇静深度，避免镇静不足或 过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病 等。 Date Date Cost of Cost of OversedationOversedation 难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人 需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查 可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机 延长机械通气时间延长机械通气时间 延长延长ICUICU住院时间住院时间 Date 咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能 Date The Fine Balance in Patient The Fine Balance in Patient ComfortComfort Date 镇静镇痛要遵循Master原则！ Date Pharmacologic Agents Currently Pharmacologic Agents Currently Used for ICU SedationUsed for ICU Sedation Morphine Morphine 吗啡 吗啡 FentanylFentanyl 芬太尼 芬太尼 LorazepamLorazepam 氯硝安定 氯硝安定 MidzolamMidzolam 咪唑安定咪唑安定 PropofolPropofol 异丙酚 异丙酚 Date MidazolamMidazolam Rapid onset Hypotension effects Prolonged recovery after long term use Opioid combination increase hypotension LorazepamLorazepam Slower onset Propylene glycol toxicity Less hypotension Compatibility issues Preferred for prolonged sedation Date PropofolPropofol: Clinical Effects: Clinical Effects Anesthesia and Anesthesia and sedation sedation Rapid onset of Rapid onset of actionaction Short half-lifeShort half-life Decrease in BP 283: 1457 et al. JAMA. 2000; 283: 1457 Date PropofolPropofol AdvantagesAdvantages 镇静镇静 SedationSedation 催眠催眠 HypnosisHypnosis 缓解焦虑缓解焦虑 AnxiolysisAnxiolysis 遗忘遗忘 AmnesiaAmnesia 肌松肌松 Muscle relaxationMuscle relaxation 降低颅内压降低颅内压 ICPICP 降低代谢降低代谢 CMRO2CMRO2 解除气道痉挛解除气道痉挛 Relief of Relief of bronchospasmbronchospasm Limitations Limitations 收缩力下降收缩力下降 Decreased Decreased contractility contractility 无镇痛作用无镇痛作用 Lack of analgesic Lack of analgesic effecteffect 呼吸抑制呼吸抑制 Respiratory Respiratory depressiondepression 低血压低血压 HypotensionHypotension 高脂血症高脂血症 HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia 防腐剂问题防腐剂问题 Preservative Preservative issuesissues 代酸代酸 AcidosisAcidosis 潜在相关性导管感潜在相关性导管感 染 染 Potential of infection necessitates need Potential of infection necessitates need for regular changing of lines for regular changing of lines 费用费用 costcost Date ICUICU常用镇静药物的药理常用镇静药物的药理 药药药药物物 静脉起效静脉起效时时时时 间间间间 半衰期半衰期副作用副作用 间间间间断静脉断静脉剂剂剂剂 量量 输输输输注注剂剂剂剂量范量范 围围围围 安定安定 DiazepamDiazepam 2-5min2-5min 20-20- 120hr120hr 静脉炎静脉炎 0.03-0.10.03-0.1 Mg/kgMg/kg 咪咪唑唑唑唑安定安定 midzolammidzolam 2-5min2-5min3-11hr3-11hr- 0.02-0.080.02-0.08 Mg/kgMg/kg 0.04-0.20.04-0.2 Mg/kg/hrMg/kg/hr 异丙酚异丙酚 propofolpropofol 1-2min1-2min 1.8-9.51.8-9.5 minmin 甘油三脂甘油三脂 注射痛注射痛 (1-2mg/kg)(1-2mg/kg) 5-805-80 ugug/kg/min/kg/minDate 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生 Date 易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用 Date OpioidsOpioids : Clinical Effects : Clinical Effects AnalgesiaAnalgesia Adds to sedationAdds to sedation ToleranceTolerance Respiratory Respiratory depressiondepression Withdrawal symptomsWithdrawal symptoms HypotensionHypotension BradycardiaBradycardia ConstipationConstipation Date 最可靠和有效的疼最可靠和有效的疼 痛指标是病人自述。痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼疼痛评估应包括疼 痛部位、特点、加重及痛部位、特点、加重及 减轻的因素和强度。减轻的因素和强度。 疼痛评估疼痛评估 Date 语言评分法语言评分法 (Verbal rating scale, VRS) 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛 ）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的 疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择 不同分值来量化疼痛程度。 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 Date 视觉模拟法视觉模拟法 (Visual analog scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定 为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼 痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛 强度。 NoneNoneUnbearableUnbearableVisual Analog Scale(VAS)Visual Analog Scale(VAS) 0 0 100 100 Date 面部表情评分法面部表情评分法 (Faces Pain Scale, FPS(Faces Pain Scale, FPS） 由六种面部表情及由六种面部表情及0-0- 1010分（或分（或0-50-5分）构成，分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍程度从不痛到疼痛难忍 。 由患者选择图像或由患者选择图像或 数字来反映最接近其疼数字来反映最接近其疼 痛的程度痛的程度 Date 耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应 耐药性：耐药性： 随时间的延长药效降低，或需加大 随时间的延长药效降低，或需加大 剂剂 量才能保持药效不减 量才能保持药效不减 Date 耐药性、依赖性和撤药反应耐药性、依赖性和撤药反应 撤药反应：撤药反应： 中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、 注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等 交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出 汗、发热、气急汗、发热、气急 胃肠道反应胃肠道反应 Date ICUICU危重病患者镇静的最适方案危重病患者镇静的最适方案 异丙酚平均用量为1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml （含0.05mg/ml芬太尼2 ml的混合液） 负荷剂量为0.51.0 mg/kg Date 咪唑安定咪唑安定+ +异丙酚异丙酚 为最佳组合为最佳组合 协同作用协同作用 费用减低费用减低 安全性更高安全性更高 减少异丙酚用量减少异