结肠癌患者的围手术期护理精要课件

结肠癌的护理结肠癌的护理 急诊病房急诊病房 张虹张虹 时间：时间：20132013年年2 2月月2828日日 地点：医生办公室地点：医生办公室 主持人：张春霞主持人：张春霞 主讲人：张虹、胡霜、代晴主讲人：张虹、胡霜、代晴 参加人：参加人： 张春霞（护士长）：今天，我们针对结张春霞（护士长）：今天，我们针对结 肠癌患者的护理进行一次回顾性护理查肠癌患者的护理进行一次回顾性护理查 房。患者史代林去年房。患者史代林去年9 9月在我科行结肠癌月在我科行结肠癌 根治术，至今已经完成了根治术，至今已经完成了5 5次化疗，恢复次化疗，恢复 良好。首先，我们一起了解一下结肠的良好。首先，我们一起了解一下结肠的 解剖。解剖。 结 肠 n结肠起自盲肠上端， 至第3骶椎平面移行 为直肠，分为升结肠 、横结肠、降结肠与 乙状结肠4部分。长 1.5m。 结结 肠肠 n n 盲肠、横结肠以及乙状盲肠、横结肠以及乙状 结肠全部位于腹腔内，结肠全部位于腹腔内， 并具有系膜，活动度大并具有系膜，活动度大 。 n n 而升结肠和降结肠属腹而升结肠和降结肠属腹 膜间位器官，仅前部和膜间位器官，仅前部和 两侧肠壁有腹膜覆盖，两侧肠壁有腹膜覆盖， 后壁则在腹膜外，较为后壁则在腹膜外，较为 固定，一旦穿孔，容易固定，一旦穿孔，容易 引发腹膜后间隙的感染引发腹膜后间隙的感染 。 乙状结肠的长度、弯曲乙状结肠的长度、弯曲 和位置的个体差异较大和位置的个体差异较大 。 提问提问1 1 n n 张春霞（护士长）：结肠有哪三个解张春霞（护士长）：结肠有哪三个解 剖标志？剖标志？ n n 胡霜：结肠袋、结肠带和肠脂垂。胡霜：结肠袋、结肠带和肠脂垂。 n n 张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：回答正确。 n n 结肠带结肠带：为肠壁纵肌纤维形成：为肠壁纵肌纤维形成 的的3 3条狭窄的纵行带。结肠带在盲条狭窄的纵行带。结肠带在盲 肠、升结肠及横结肠较为清楚，肠、升结肠及横结肠较为清楚， 从降结肠至乙状结肠逐渐不明显从降结肠至乙状结肠逐渐不明显 。 n n 结肠袋结肠袋：由于结肠带比附着的：由于结肠带比附着的 结肠短六分之一，因而结肠壁缩结肠短六分之一，因而结肠壁缩 成了许多囊状袋，称结肠袋。成了许多囊状袋，称结肠袋。 n n 肠脂垂肠脂垂：由肠壁粘膜下的脂肪：由肠壁粘膜下的脂肪 组织集组织集 聚而成。在结肠壁上，尤聚而成。在结肠壁上，尤 其是在结肠带附近有多数肠脂垂其是在结肠带附近有多数肠脂垂 ，在乙状结肠较多并有蒂。肠脂，在乙状结肠较多并有蒂。肠脂 垂的外面为腹膜所包裹，有时内垂的外面为腹膜所包裹，有时内 含脂肪量过多，可发生扭转，甚含脂肪量过多，可发生扭转，甚 或陷入肠内，引起肠套叠或陷入肠内，引起肠套叠. . 结肠的解剖标志结肠的解剖标志 张春霞（护士长）：下面，请胡霜介绍张春霞（护士长）：下面，请胡霜介绍 病例资料。病例资料。 病案分析 【病史】 患者史代林，男性，66岁，于2012年9月25日 入院。于9月11日在外院行阑尾切除术。术中见盲 肠系膜上肿块直径4cm，取活检。术后病理示:腺 癌。患者要求手术而入院。 【体格检查】 病人神志清楚，精神良好，生命体征平稳 ，全身皮肤粘膜无黄染。腹软，右下腹阑尾 手术切口处可触及约8 6cm大小包块，质 较硬，位置固定，压痛（+）肛门指诊未触及 异常，指套无血染。 【辅助检查】 肿瘤标记物正常。外院腹部增强CT示：盲升 结肠区管壁稍增厚，周围散在中小淋巴结。 外院肠镜示：升结肠中分化腺癌。 患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半结肠 切除术+腹腔引流术。”术后转入ICU病房。术后 病理示：肠腺癌，级，溃疡型，肿块直径7 5cm，癌细胞侵犯肠壁全肌层达肠外膜。患者 恢复良好，于10月8日出院。 n n 张虹：今天我们需要学习的内容有以张虹：今天我们需要学习的内容有以 下十个方面。下十个方面。 主要内容 一、概述一、概述 二、病因二、病因 三、病理分期和分型三、病理分期和分型 四、肿瘤分期法四、肿瘤分期法 五、临床表现五、临床表现 六、临床诊断六、临床诊断 七、辅助检查七、辅助检查 八、治疗方式八、治疗方式 九、护理诊断九、护理诊断 十、健康教育十、健康教育 结肠癌是发生于结肠部位的常见的结肠癌是发生于结肠部位的常见的 消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的 第第3 3位。位。 一、概述 结肠癌是 由什么原 因引起的? 二、病因二、病因 发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关 n n 饮食习惯：高脂、高蛋白与低膳食纤饮食习惯：高脂、高蛋白与低膳食纤 维饮食维饮食 n n 遗传易感性：如家族性肠息肉病已被遗传易感性：如家族性肠息肉病已被 公认为癌前期疾病公认为癌前期疾病 n n 大肠慢性病变：局部腺瘤、慢性溃疡大肠慢性病变：局部腺瘤、慢性溃疡 性炎性病变、血吸虫病变芽肿等性炎性病变、血吸虫病变芽肿等 n n 其他因素：经常久坐及缺乏适度的体其他因素：经常久坐及缺乏适度的体 力活动力活动 三. 病理分期及分型 1.大体分型 2.组织学分型 （1）腺癌（最常见） （2）粘液腺癌（预后较腺癌差） （3）未分化癌（预后最差） （4）其它（腺鳞癌，鳞状细胞癌） 3.恶性程度 级：癌细胞分化良好的占23以上，为高分 化，恶性程度低 级：分化良好的癌细胞占1223，为中 等分化，恶性度一般 级：分化良好的癌细胞少于14，属低分化 ，恶性程度高 级：未分化癌, 恶性程度最高 4.转移途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植播散 四、肿瘤分期法四、肿瘤分期法 n n TNMTNM分期是国际通用的肿瘤分期法，分期是国际通用的肿瘤分期法， 与预后密切相关。但因杜氏与预后密切相关。但因杜氏(Dukes)(Dukes) 分期法在大肠癌方面已被长期普遍应分期法在大肠癌方面已被长期普遍应 用，且简单易掌握，故多数肿瘤工作用，且简单易掌握，故多数肿瘤工作 者仍采用。者仍采用。 TNMTNM通用定义通用定义 （一）（一） 原发肿瘤（原发肿瘤（T T） Tx Tx 原发肿瘤不能确定；原发肿瘤不能确定； T0 T0 无原发肿瘤的证据；无原发肿瘤的证据； TisTis原位癌原位癌； T1T1、T2T2、T3T3、T4 T4 原发肿瘤的体积及原发肿瘤的体积及/ / 或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或 程度越大。程度越大。 （二）（二） 区域淋巴结（区域淋巴结（NN） Nx Nx 区域淋巴结（转移）不明；区域淋巴结（转移）不明； X X 代表未知。代表未知。 N0 N0 无区域淋巴结转移；无区域淋巴结转移； 0 0 代表没有代表没有 N1N1、N2N2、N3 N3 区域淋巴结侵犯递增。区域淋巴结侵犯递增。 （三）（三） 远处转移（远处转移（MM） Mx Mx 远处转移存在与否不能确定；远处转移存在与否不能确定； M0 M0 远处转移不存在；远处转移不存在； M1 M1 远处转移存在远处转移存在 这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归 属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它 部位的淋巴结转移则归属远处转移。部位的淋巴结转移则归属远处转移。 DukesDukes分期分期 n n 19351935年杜氏年杜氏(Dukes)(Dukes)提出将大肠癌分提出将大肠癌分 为为A A、B B、C 3C 3期。期。A A期为癌灶限于肠壁期为癌灶限于肠壁 内；内；B B期为癌灶已侵及肠壁外；无论癌期为癌灶已侵及肠壁外；无论癌 灶限于肠壁内还是侵及肠壁外，只要灶限于肠壁内还是侵及肠壁外，只要 淋巴结已有转移，即属淋巴结已有转移，即属C C期。其中癌灶期。其中癌灶 邻近淋巴结转移者属邻近淋巴结转移者属C1C1期，肠系膜淋期，肠系膜淋 巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移者巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移者 属属C2C2期。期。 n n 杜氏杜氏(Dukes)A(Dukes)A期：期： A1A1期期 癌灶限于粘膜层或粘膜下层，相癌灶限于粘膜层或粘膜下层，相 当于早期癌。当于早期癌。 A2A2期癌灶侵犯浅肌层。期癌灶侵犯浅肌层。 A3A3期癌灶侵犯深肌层。期癌灶侵犯深肌层。 杜氏杜氏(Dukes)B(Dukes)B期期 癌灶穿透肌层，侵癌灶穿透肌层，侵 犯浆膜、浆膜外或侵犯邻近器官和组犯浆膜、浆膜外或侵犯邻近器官和组 织，但尚能整块切除者。织，但尚能整块切除者。 n n 杜氏杜氏(Dukes)C(Dukes)C期期 癌灶区肠旁、肠系癌灶区肠旁、肠系 膜及切缘淋巴结有癌转移，但尚能做膜及切缘淋巴结有癌转移，但尚能做 根治手术者。根治手术者。 杜氏杜氏(Dukes)D(Dukes)D期期 已出现远处淋巴结已出现远处淋巴结 如锁骨上、主动脉及髂血管旁淋巴结如锁骨上、主动脉及髂血管旁淋巴结 广泛转移；远处脏器如肝、肺、肾、广泛转移；远处脏器如肝、肺、肾、 脑等转移；腹膜广泛转移；邻近器官脑等转移；腹膜广泛转移；邻近器官 广泛浸润而无法切除者。广泛浸润而无法切除者。 提问提问2 2 n n 张春霞（护士长）：那么，该患者属张春霞（护士长）：那么，该患者属 于于DukesDukes第几期？第几期？ n n 代晴：属于代晴：属于DukesC1C2DukesC1C2期。期。 n n 张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：回答正确。 提问提问3 3 n n 张春霞（护士长）：张春霞（护士长）： 结肠癌的临床表结肠癌的临床表 现包括哪些？现包括哪些？ n n 高东乐：包括以下几点：高东乐：包括以下几点： 五、临床表现 特点：右半：多见于肿块型和 溃疡型。很少出现梗阻，易出血 、继发感染和毒素吸收而出现恶 病质。左半多见于浸润型，易引 起肠腔梗阻。 表现： 1、排便习惯和粪便性状改变 2、腹痛 3、腹部肿块 4、肠梗阻 5、全身症状（恶病质） 六、六、 临床诊断临床诊断 结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽 视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现 时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能： 近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排 便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀；便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀； 粪便隐血试验持续阳性；粪便隐血试验持续阳性； 粪便变稀，或带有血液和粘液；粪便变稀，或带有血液和粘液； 腹部可扪及肿块；腹部可扪及肿块； 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。 七、辅助检查 （一)直肠指检 （二)内窥镜检查（直接观察并 可切片） （三 影像学检查 线钡灌肠 B超或CT （四）实验室检查 癌胚抗原（）对判 断预后和复发有一定价值 大便隐血试验 八、治疗方式 n n 手术治疗手术治疗: :结肠癌根治术，姑息性手术结肠癌根治术，姑息性手术 n n 化学治疗化学治疗 n n 放射治疗放射治疗 n n 中医药治疗中医药治疗 术后并发症术后并发症 n n 包括：出血、切口感染、吻合口瘘、包括：出血、切口感染、吻合口瘘、 泌尿系感染和损伤、结肠造口并发症泌尿系感染和损伤、结肠造口并发症 （出血、回缩、坏死、狭窄）、肠粘（出血、回缩、坏死、狭窄）、肠粘 连等。连等。 n n 张春霞（护士长）：俗话说张春霞（护士长）：俗话说“ “三分三分 治疗，七分护理治疗，七分护理” ”。该患者的护理。该患者的护理 诊断和护理措施请张虹逐一介绍。诊断和护理措施请张虹逐一介绍。 九、护理诊断九、护理诊断 （术前）（术前） P1P1恐惧恐惧/ /焦虑焦虑: : 与对癌症、手术的恐惧有关与对癌症、手术的恐惧有关 。 I:I:1 1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺 激。激。 2 2）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将 接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足 其提出的合理要求。其提出的合理要求。 3 3）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发 生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗 争的勇气及信心。争的勇气及信心。 OO：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较 稳定，睡眠改善。稳定，睡眠改善。 4 4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，）让病人了解真实的病情，以其他病友为例， 说明结肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立说明结肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立 信心，安心接受治疗。信心，安心接受治疗。 5 5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 P2P2知识缺乏知识缺乏 有关肠道手术的注意事项及有关肠道手术的注意事项及 护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学 信息的曲解有关。信息的曲解有关。 I: I: 1 1）向病人介绍手术前有关检查项目的目）向病人介绍手术前有关检查项目的目 的和注意事项。的和注意事项。 2 2）讲解手术方式，术后注意事项和配合）讲解手术方式，术后注意事项和配合 要求。要求。 3 3）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意 义和具体治疗方法。义和具体治疗方法。 4 4）让病人有充分的时间询问问题，澄）让病人有充分的时间询问问题，澄 清其错误的观念，促进病人适应性清其错误的观念，促进病人适应性 反应。反应。 5 5）做好术前的准备工作：）做好术前的准备工作：皮肤准皮肤准 备；备；教会病人有效咳嗽排痰的方教会病人有效咳嗽排痰的方 法；法；练习床上大小便等。练习床上大小便等。 O:O:病人经上述措施后，理解结肠癌治疗的方病人经上述措施后，理解结肠癌治疗的方 法，能主动配合完成术前各项检查和准备，法，能主动配合完成术前各项检查和准备， 于入院后第于入院后第3 3天顺利进行手术天顺利进行手术。 6 6）做好肠道准备：术前）做好肠道准备：术前2-32-3日进流质饮食日进流质饮食 ，静脉补液；术前，静脉补液；术前2-32-3日口服缓泻剂，术日口服缓泻剂，术 前前1 1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠 道不吸收抗生素，同时肌注维生素道不吸收抗生素，同时肌注维生素K1K1。 （术后护理诊断）（术后护理诊断） P P1.1.有体液不足的危险有体液不足的危险 与术中失血、术后可能与术中失血、术后可能 有出血倾向及伤口引流量多有关。有出血倾向及伤口引流量多有关。 I:I: 1 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包）评估病人体液状况及术后有无出血，包 括观察病人面色、皮肤弹性、口干情况，血括观察病人面色、皮肤弹性、口干情况，血 压和心率，伤口敷料及其引流量等，记录出压和心率，伤口敷料及其引流量等，记录出 入液量入液量 。 2 2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医）病人术后若有出血倾向，应及时通知医 生，共同处理。生，共同处理。 O:O:病人保持体液量平衡，表现为血压和病人保持体液量平衡，表现为血压和 心率平稳，尿量心率平稳，尿量30ml30mlh h。 3 3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根 据病情需要，及时追加液体输入量。据病情需要，及时追加液体输入量。 P P2.2.疼痛疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术与手术所致的组织创伤、腹部手术 切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。 I:I:1 1）协助病人采取相对舒适的半卧位。）协助病人采取相对舒适的半卧位。 2 2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据 病人个体耐受力而定。病人个体耐受力而定。 3 3）在进行加重疼痛的操作，如换药前可）在进行加重疼痛的操作，如换药前可 适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛 。 4 4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按 压伤口，避免伤口震动引起疼痛。压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 5 5）妥善固定导尿管及引流管，保持引）妥善固定导尿管及引流管，保持引 流管通畅，避免引流管移动、牵拉所流管通畅，避免引流管移动、牵拉所 引起的疼痛。引起的疼痛。 6 6）密切观察病人肛门排气情况，注意）密切观察病人肛门排气情况，注意 腹胀有无好转。腹胀有无好转。 O:O:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显 减轻，能入睡。减轻，能入睡。 7 7）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂 所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。 P3P3. .自理能力缺陷自理能力缺陷 与病人接受腹部大手术与病人接受腹部大手术 、日常生活不能自理有关。、日常生活不能自理有关。 I:I:1) 1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口注意病人的生活照料，加强头发护理、口 腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳 嗽排痰等，以防止术后并发症。嗽排痰等，以防止术后并发症。 2 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防 止逆行性感染。止逆行性感染。 O:O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐步病人术后得到悉心护理，自理能力逐步 恢复，术后第恢复，术后第3 3d d开始下床活动，未发生任开始下床活动，未发生任 何并发症。何并发症。 3 3）加强病情观察，以早期发现可能产）加强病情观察，以早期发现可能产 生的并发症。生的并发症。 4 4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步）鼓励并协助病人早期活动，并逐步 增加活动量。增加活动量。 P4P4. .有感染的危险有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流与腹部伤口、腹部引流 管、留置尿管有关。管、留置尿管有关。 I:I:1 1）密切观察病人的体温变化。）密切观察病人的体温变化。 2 2）遵医嘱合理使用抗生素。）遵医嘱合理使用抗生素。 3 3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合 情况。情况。 4 4）每天）每天2 2次做好导尿管护理，更换引流次做好导尿管护理，更换引流 袋时注意无菌操作。袋时注意无菌操作。 O:病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后 第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第 8d拆线，伤口愈合好。 P5P5、潜在的并发症：吻合口瘘潜在的并发症：吻合口瘘 与手术有关。与手术有关。 I:1I:1）注意观察患者的腹部体征、伤口敷料渗血、）注意观察患者的腹部体征、伤口敷料渗血、 渗液情况。渗液情况。 2 2）禁食及水，持续胃肠减压。）禁食及水，持续胃肠减压。 3 3）注意观察胃液、腹腔引流液的颜色、量和性质）注意观察胃液、腹腔引流液的颜色、量和性质 。 4 4）术后）术后7-107-10天禁忌灌肠。天禁忌灌肠。 O:O:患者未发生吻合口瘘患者未发生吻合口瘘 。 （一)定期检查：积极预防和治疗结肠 癌的癌前期病变，对疑有结肠癌或有 家族史及癌前病变者，应行筛选性及 诊断性检查 （二)合理安排饮食，多食水果，蔬菜 、多饮水，避免高脂饮食。 （三)参加适量活动，保持心情舒畅。 （四)定期随访，一般36个月复查一 次。化疗的病人，要定期检查血常规 ，尤其白细胞和血小板计数。 十、健康教育 应该吃什么应该吃什么 无渣流食无渣流食少渣半流食少渣半流食 少食多餐少食多餐 结肠术后饮食