结肠癌疾病护理查房课件

一般情况和主诉：一般情况和主诉： 患者，离休患者，离休 主诉：腹痛伴间断性呕吐主诉：腹痛伴间断性呕吐2 2个月余个月余 简要病史简要病史： 患者主因患者主因2 2个月前出现腹痛伴间断性呕吐，于个月前出现腹痛伴间断性呕吐，于 2016-7-212016-7-21在天津市第五中心医院保守治疗后，病在天津市第五中心医院保守治疗后，病 情未见缓解，并伴腹泻偶有血便。于我院行腹部情未见缓解，并伴腹泻偶有血便。于我院行腹部 CTCT检查回报：乙状结肠占位（未见检查单）。现检查回报：乙状结肠占位（未见检查单）。现 为进一步治疗收入院。患者自发病以来饮食差，为进一步治疗收入院。患者自发病以来饮食差， 睡眠较差，小便可，大便不规律，近睡眠较差，小便可，大便不规律，近1 1个月来体重个月来体重 减减5kg5kg。 患者于患者于2020年前在塘沽医院行全子宫切除术。平素年前在塘沽医院行全子宫切除术。平素 健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病 史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。 否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。 入院查体：入院查体： 神志清，神志清，体温体温 37.337.3 脉搏脉搏 6868次次/ /分分 呼吸呼吸 1818 次次/ /分分 血压血压 111/88mmHg111/88mmHg。腹饱满，腹壁静脉腹饱满，腹壁静脉 无曲张，未见肠型及蠕动波，于脐下可见长约无曲张，未见肠型及蠕动波，于脐下可见长约 10cm10cm水平陈旧性手术瘢痕。左下腹压痛，无反水平陈旧性手术瘢痕。左下腹压痛，无反 跳痛，无肌紧张；肝脏未触及，脾脏未触及，跳痛，无肌紧张；肝脏未触及，脾脏未触及， 胆囊未触及，胆囊未触及，MurphysMurphys阴性，肾脏无叩击痛，阴性，肾脏无叩击痛， 叩诊鼓音，肠鸣音叩诊鼓音，肠鸣音5 5次次/ /分钟，未闻及气过水音分钟，未闻及气过水音 。 实验室检查：实验室检查： 血钾：血钾：2.67mmol/L2.67mmol/L，白蛋白：，白蛋白： 30.0g/L30.0g/L。血常规回报：红细胞：。血常规回报：红细胞： 3.15103.151012 12/L /L，血红蛋白，血红蛋白64g/L64g/L。结肠。结肠 镜回报镜回报: :乙状结肠占位性病变乙状结肠占位性病变(Ca?)(Ca?)。 相关知识相关知识： 结肠癌结肠癌(colon cancer)(colon cancer) 是胃肠道中常见的恶是胃肠道中常见的恶 性肿瘤之一，近性肿瘤之一，近2020年来，年来， 由于人们生活方式、饮食由于人们生活方式、饮食 结构的改变发病率明显上结构的改变发病率明显上 升，目前居恶性肿瘤发病升，目前居恶性肿瘤发病 率第率第4 4位，以位，以41-5041-50岁年龄岁年龄 组发病率最高，男女比例组发病率最高，男女比例 为为2 2：1 1。 结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素高危因素： 过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；过多的动物脂肪及动物蛋白饮食； 缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品； 缺乏适度的体力活动。缺乏适度的体力活动。 遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉 病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结 肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。 病因看半数以上来自病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺，从形态学上可见到增生、腺 瘤及癌变各阶段癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基瘤及癌变各阶段癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基 因参与的遗传性疾病。因参与的遗传性疾病。 大体分型：大体分型： l l 肿块型肿块型（1 1）：）：肿瘤向肠腔生长，呈菜肿瘤向肠腔生长，呈菜 花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏 死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较 低。多发于右侧结肠，尤其盲肠。低。多发于右侧结肠，尤其盲肠。 l l 溃疡型溃疡型（2 2）：）：肿瘤向肠壁深层生长并肿瘤向肠壁深层生长并 向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起 ，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染 或穿透肠壁；转移较早，恶性程度高，或穿透肠壁；转移较早，恶性程度高， 是结肠癌最常见的类型。是结肠癌最常见的类型。 l l 浸润型浸润型（3 3）：肿瘤沿肠壁呈环状浸润）：肿瘤沿肠壁呈环状浸润 ，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。多，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。多 发生于左侧结肠，特别是乙状结肠和直发生于左侧结肠，特别是乙状结肠和直 肠乙状结肠交界处。肠乙状结肠交界处。 临床表现：临床表现： 早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着 病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。 排便习惯和粪便性状改变：排便习惯和粪便性状改变：是最早出现的症状，多表现是最早出现的症状，多表现 为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。 腹痛：腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适 或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。 肠梗阻症状：肠梗阻症状：一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全 性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛 。当发生完全性梗阻时，症状加剧。当发生完全性梗阻时，症状加剧。 全身症状：全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收 等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出 现恶病质。现恶病质。 一、患者入院时一、患者入院时 HGB 64g/L ，为重度贫血，为重度贫血 ，术后我们应该怎样帮助病人补充营养，纠，术后我们应该怎样帮助病人补充营养，纠 正贫血？正贫血？ 1 1、禁食期间，遵医嘱输入红细胞悬液，观察有无输血不良、禁食期间，遵医嘱输入红细胞悬液，观察有无输血不良 反应；反应； 2 2、进食流质饮食后，可指导其每日少量多次饮用红枣、进食流质饮食后，可指导其每日少量多次饮用红枣 汤；汤； 3 3、恢复正常饮食后，指导病人进食高蛋白、高维生素、恢复正常饮食后，指导病人进食高蛋白、高维生素 、高热量、含铁丰富易消化的食物。铁是合成血红蛋白的、高热量、含铁丰富易消化的食物。铁是合成血红蛋白的 必要元素，且主要来源于食物。如红枣、鸡蛋黄、鱼、豆必要元素，且主要来源于食物。如红枣、鸡蛋黄、鱼、豆 类、木耳、紫菜、海带等，均含有丰富的铁质，应鼓励病类、木耳、紫菜、海带等，均含有丰富的铁质，应鼓励病 人多吃；人多吃； 4 4、必要时可给予口服铁剂治疗。、必要时可给予口服铁剂治疗。 手术及治疗：手术及治疗： 入院后予完善各项辅助检查，补血及营养支持质入院后予完善各项辅助检查，补血及营养支持质 量后肠道准备，于量后肠道准备，于20162016年年8 8月月2323日日9 9：3030入在全麻下行入在全麻下行 “ “结肠癌根治术结肠癌根治术” ”，术毕于，术毕于1515：0000安返病房，神志清，安返病房，神志清， 呼吸平稳，诉切口疼痛轻；术后予心电监护、吸氧、呼吸平稳，诉切口疼痛轻；术后予心电监护、吸氧、 告病危、禁食、记录出入液量、抗感染、止血、补液告病危、禁食、记录出入液量、抗感染、止血、补液 、营养支持等治疗。、营养支持等治疗。 三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？ （1 1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲 癌。切除盲肠、升结肠、右半横结肠，包括末端回肠约癌。切除盲肠、升结肠、右半横结肠，包括末端回肠约 10-15cm10-15cm，以及相关的肠系膜淋巴结，作回肠与横结肠端，以及相关的肠系膜淋巴结，作回肠与横结肠端 端或端侧吻合。端或端侧吻合。 （2 2）横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。切除范围包括）横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。切除范围包括 肝曲和脾曲的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴结，作肝曲和脾曲的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴结，作 升结肠和降结肠的端端吻合。升结肠和降结肠的端端吻合。 （3 3）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、 乙状结肠癌肿。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部乙状结肠癌肿。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部 分乙状结肠或全部乙状结肠及其所属系膜血管和淋巴结分乙状结肠或全部乙状结肠及其所属系膜血管和淋巴结 ，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。 （4 4）乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围）乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围 。若癌肿位于乙状结肠上段，应包括切除部分降结肠；。若癌肿位于乙状结肠上段，应包括切除部分降结肠； 若位于下段，应包括切除直肠上段；包括所属的系膜及若位于下段，应包括切除直肠上段；包括所属的系膜及 淋巴结，重建肠道。淋巴结，重建肠道。 术前护理诊断术前护理诊断/ /问题问题 一、焦虑一、焦虑 与环境陌生，担心疾病与环境陌生，担心疾病、手术有关。手术有关。 预期目标预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。：患者情绪稳定，能配合治疗。 护理措施：护理措施： 1,1,热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介 绍责任护士绍责任护士、医生。医生。 2, 2,提供安静提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意舒适的病区环境，减少不良刺激，注意 休息，保证睡眠。休息，保证睡眠。 3, 3,向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目 的，使其能积极配合。的，使其能积极配合。 4,4,经常巡视病房，关心安慰病人，耐心经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出讲解病人提出 的问题。的问题。 5,5,适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。 效果评价：效果评价：焦虑减轻焦虑减轻 术前护理诊断术前护理诊断/ /问题问题 二二. . 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病与缺乏疾病、手术相关知识有关。手术相关知识有关。 预期目标：预期目标：患者对疾病患者对疾病、手术有所了解。手术有所了解。 护理措施：护理措施： 1 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手 术治疗的目的术治疗的目的、意义和重要性意义和重要性. . 2 2、讲解术前准备、讲解术前准备( (如禁食、如禁食、 禁饮、禁饮、 皮试皮试 、胃肠减压、胃肠减压 等等) )及术后注意事项。及术后注意事项。 3 3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧 。 4 4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价效果评价：患者对术前准备及注意事项有所了解，具：患者对术前准备及注意事项有所了解，具 体病情不详。体病情不详。 术后病理诊断术后病理诊断 显微镜下显微镜下组织学分类组织学分类较常见的为较常见的为： 腺癌腺癌：占结肠癌的大多数。：占结肠癌的大多数。 粘液癌粘液癌：预后较腺癌差。：预后较腺癌差。 未分化癌未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 TNM分期 二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？ 分期分期根据我国对根据我国对DukesDukes分法分法的补充，分为：的补充，分为： A A期期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。 AlAl期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2A2期：累及肠壁浅肌层。期：累及肠壁浅肌层。 A3A3期：累及深肌层。期：累及深肌层。 B B期期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。：穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C C期期：有淋巴结转移者。：有淋巴结转移者。 ClCl期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。 C2C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。 D D期期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。 该患者临床分期是该患者临床分期是B B期。期。 术后护理诊断术后护理诊断/ /问题问题 一一 . . 低效性呼吸形态低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。与术后创口疼痛、全麻有关。 预期目标：预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施护理措施： 1 1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测， 氧气吸入。氧气吸入。 2 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节 律及氧饱和度，必要时监测血气分析。律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3 3、观察患者的神志意识、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。面色，口唇有无发绀。 4 4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。 5 5、评估疼痛的程度、评估疼痛的程度, ,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价：效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。患者呼吸平稳，氧饱和度正常。 术后护理诊断术后护理诊断/ /问题问题 二二. . 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副 作用有关。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心 、呕吐等不适。 护理措施： 1 1、术后去枕平、术后去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。，待生命体征稳定后取舒适体位。 2 2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是 否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、 性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 4 4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。 术后护理诊断术后护理诊断/ /问题问题 三. 体液失衡 与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引 流有关流有关 四. 营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与疾病消耗、禁食与疾病消耗、禁食 、消化道功能紊乱等有关、消化道功能紊乱等有关 预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证提供足够的水和营养物质的摄入，保证 机体代谢机体代谢 护理措施： 遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据 病人情况和液体性质调节滴数。病人情况和液体性质调节滴数。 3 3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理， 保证输液通畅。保证输液通畅。 4 4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣 饮食。饮食。 术后护理诊断术后护理诊断/ /问题问题 五五. . 排尿形态改变排尿形态改变- -留置导尿管留置导尿管 与手术与手术、麻醉有关。麻醉有关。 预期目标：预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿 量正常。量正常。 护理措施：护理措施： 1 1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱 出。出。 2 2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾 倒，准确记录倒，准确记录2424小时尿量。小时尿量。 3 3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止 泌尿系感染等。泌尿系感染等。 4 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。、恢复进食后鼓励患者多饮水。 5 5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功 能。能。 效果评价：效果评价：留置导尿管拔除，小便自解，无不适。留置导尿管拔除，小便自解，无不适。 术后护理诊断术后护理诊断/ /问题问题 六六. . 潜在并发症潜在并发症 创口感染创口感染 、吻合口瘘、出血、吻合口瘘、出血 预期目标：预期目标：患者无任何并发症发生。患者无任何并发症发生。 护理措施：护理措施： 1 1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色 、性质、量的变化，并记录。、性质、量的变化，并记录。 2 2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿 将引流管高于创口。将引流管高于创口。 3 3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。 4 4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-107-10天天 不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。 5 5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。 效果评价：于效果评价：于2016-9-32016-9-3拔出引流管，于拔出引流管，于2016-9-52016-9-5出出 现吻合口瘘。经伤口换药后正在恢复中。现吻合口瘘。经伤口换药后正在恢复中。 结肠癌治疗新进展结肠癌治疗新进展