精彩小儿肺炎讲座课件

酵 南 甩 予 庭 刷 最 霍 筋 额 载 医 丛 圃 兰 烩 佬 肿 道 乖 炭 阜 西 纤 橡 诬 员 社 浅 凯 美 缴 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 小儿肺炎最新进展的几个问题小儿肺炎最新进展的几个问题 山东大学齐鲁医院儿科 张 岩 倔 卒 厘 膊 氖 喻 烁 码 滔 挞 溢 犊 遥 锐 福 女 橱 牡 底 胰 麦 吻 骄 拢 闺 挨 耽 役 剔 耘 创 滋 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 l1、全球资料 每年200多万儿童死于肺 炎，99%在发展中国家。 l2、国内资料 每年30万婴幼儿死于肺炎 。 枣 谚 透 虱 杉 泣 卒 籽 曝 惹 靶 皑 斌 耐 释 几 怨 内 勉 弧 刁 礼 迈 甥 嗣 蜒 日 屡 丸 舔 筒 掳 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 一、小儿肺炎的现状 小儿感染性疾病中的新关注问题 l1、感染性疾病对儿童生命构成的威胁仍然存在。 每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。 l2、新发和突发感染或传染性疾病的不断出现与猖獗。 2003年SARS， 2005今人感染高致病性禽流感 、 20032004美国，18岁以下人口流感的高死亡率 ，20042005年冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎， l3、呼吸道感染病原的变迁和耐药率的提高 上呼吸道感染:以病毒为主要病原. 下呼吸道感染细菌性肺炎）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌. 流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌 谆 插 鼓 拆 假 画 串 犬 乖 辖 呻 衫 犀 忆 叭 葫 婪 野 氧 探 积 羹 焕 回 嫡 瘸 堪 某 叔 宅 牧 阳 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。 l肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）香港达60%，居世界之首；北京地 区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70% 以上，多重耐药高达87.9%。 lA族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也 达60%左右. l金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达3040%. l流感嗜血杆菌(%)氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4 头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4 头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8 头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.9 l4、感染性疾病遗传易感性的研究进展 搅 舔 凰 剂 严 稗 寝 菜 鸦 剖 惜 鸥 锑 莫 重 销 悼 戍 热 尖 购 觉 厄 取 释 坏 锨 郴 贤 蒂 沾 糠 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 二 、肺炎的分类 l 1、 按病因分：感染性（社区获得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性 、放射性、 l 2、按病理解剖分 ：支气管肺炎、大叶性肺炎 毛细支气管（肺）炎 l 3、按病情分：轻症肺炎 普通肺炎 重症肺炎 4、按年龄分：新生儿肺炎 婴幼儿肺炎 年长儿肺炎 5、按病程分：急性肺炎 迁延性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（细菌性肺炎 病毒性肺炎支原体肺炎 、衣原体肺炎） l7、其他：流行性喘憋性肺炎 衰 墓 撰 讶 煮 费 宿 绸 残 廖 甲 跺 改 诞 轰 韦 迎 帆 铰 霸 沈 忽 缸 黔 考 派 萧 宅 雨 臂 肘 陡 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 三、新生儿肺炎 l1、 新生儿肺炎的临床表现 l2、 新生儿肺炎的常见病原体 l3、 新生儿肺炎的治疗问题 疮 戎 曼 拟 捏 沂 焦 妮 息 锡 房 骸 辅 拐 脚 区 烃 夕 症 饲 橡 挣 蔽 羡 号 邀 毡 畴 在 灸 晰 粳 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、新生儿肺炎的临床 l1.拒乳，反应低下，哭声低弱。 l 2.口吐泡沫，阵发性发绀，可有咳嗽。 l 3.发热或体温不升。 l 4.呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则 ， 出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。 l 5.肺部有时可闻及细湿罗音。 付 胞 撑 历 姨 锈 以 廖 拴 镇 赊 抠 粱 加 溉 计 芥 嘴 浇 绷 菊 烹 火 响 绵 腐 呈 哉 亚 烹 豺 退 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产前感染： a.细菌是主要病原：孕妇阴道内的细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯 特菌、B组溶血性链球菌。 b.病毒也是重要病原：已报道的病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇 病毒、腺病毒、水痘病毒等。 c.临床发病：产前感染的肺炎常在生后37天发病，但产前感染溶血性链球菌往 往发病较早，身后24小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体引起的肺炎大多起 病在生后13周。 d.提示产前感染的情况：国内资料较少。汇总资料提示如果发现早产 、胎膜早破18小时以上、分娩期发热在38度以上 、孕妇年龄在18岁以下 、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS的机会大大增加。 槛 屠 锰 岁 铰 咐 缆 咒 悔 圾 欺 仔 轧 读 始 暑 蚂 乾 吞 奠 胎 勺 宙 吭 奢 钞 适 凄 猿 牢 剂 丹 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 产时感染：产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染的分 泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其他疾病。 病原菌：常见的有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛 滴虫肺炎的报道。 临床表现：发病较早（多于生后57天）。 常伴有败血症等其他疾病的表现。 胸部X线发现同细菌性肺炎（片状模糊影）。 棠 屹 务 诸 孪 寡 着 票 融 挞 感 叮 棍 氛 鞭 妹 载 迂 译 详 屎 石 弗 搜 啥 逾 色 殉 革 撅 嗜 享 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、新生儿肺炎的常见病原体 l产后感染：新生儿肺炎中发生率最高的。 l社区感染： 国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼 吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。 国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡 萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒 、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。 l院内感染： 机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等因素造成。最突出的是呼吸 机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球 菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。 榜 瞧 劈 柬 痒 进 癣 胁 灌 枕 戊 晚 吾 郡 六 蹈 民 读 禄 宗 乍 忆 熙 静 鞍 三 名 背 店 娠 呛 爵 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的选择： 对于社区获得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍应首先给予青 霉素治疗。应用35天，疗效不佳，再选用药敏提示药物或更用 （半）合成青霉素类或头孢类 。 对于院内感染耐药菌引起的肺炎应当使用含内酰胺酶抑制剂 的药物如含有棒酸或克拉维酸的合成广谱抗生素、或者碳青霉稀 类（泰能、美平）。 对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦。 支原体、衣原体引起的肺炎首选大环内酯类药物如红霉素、 罗红霉素。 溪 咙 姨 旺 撕 逾 铡 瘪 匠 昂 疆 我 喧 膏 僧 厕 厅 者 履 秸 凛 坏 忱 含 完 钠 邯 泡 谨 饿 攻 荚 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3、新生儿肺炎的治疗 l抗生素的剂量： l抗生素的疗程： 一般应用至体温正常、症状消失后3天。通常的治 疗时间为 12周。 l抗生素的副作用： 霉菌感染、肝肾功能损害、听力损害、静脉炎 度 粳 刨 蹬 辟 猫 促 钾 醚 苍 樊 剪 焉 傍 喂 盒 雪 神 眠 后 蓬 聪 诸 炼 躇 辉 斜 骸 赐 猾 堑 汝 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 四、非典型肺炎的发病与进展 上升的趋势 烬 氦 炙 达 翰 懊 表 铡 祖 扬 咒 宿 衍 廷 经 痪 咐 尔 魄 很 烟 慧 遏 准 偶 挫 筷 汹 毁 缚 台 颅 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体是什么？ l支原体肺炎的临床表现如何？ l支原体肺炎的X线有什么表现？ l支原体感染的实验室诊断 鱼 垛 牲 霖 某 淄 璃 涅 噬 猫 跋 丈 恼 庶 根 早 桩 褪 图 收 乙 槐 暇 抖 彻 驶 桥 雌 五 珐 惶 恐 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体： 介于病毒和细菌之间 的一种微生物 没有细胞壁 呈高度多型性 胞内寄生 桓 幕 溅 该 西 肝 歌 沙 克 淫 狠 顿 崩 漱 粗 呵 典 佑 恤 婴 苯 泥 奋 发 除 甜 鞘 卉 出 哈 康 撼 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的临床表现 l潜伏期长 l起病缓慢 l急性期症状明显，体征发现少 l临床发现不如X线多、明显 l恢复期12周或更长，可有再感染 薯 轿 要 肯 骑 渣 低 燎 缔 原 仪 秀 拦 刘 术 暑 步 懊 汇 洱 堑 荤 趴 蜜 妙 义 棘 椒 踪 操 氏 堰 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 支原体肺炎的X线表现 l1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒 性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。 l2.中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均，常呈单侧。 l3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分 界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。 l4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和 胸膜反应性增厚。 l5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。 法 燥 娄 词 镊 呸 揣 丢 晤 李 摈 镍 株 哭 稍 吉 寇 铺 擂 度 倘 鼓 轻 调 曼 叙 并 裙 掐 亦 送 销 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 如图所示，正 位显示左中肺 叶模糊阴影， 左肺门增大。 ） 仁 晃 勉 双 漱 窜 水 交 侍 粪 臀 甭 敖 匀 舷 头 群 袭 垒 黎 汇 阀 誉 乔 勺 岸 滑 脯 厉 鲁 泻 蒋 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l支原体感染的实验室诊断方法有： 形态学检查、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法。 l形态学检查 l支原体培养抗原检测 l血清学（特异性和非特异性）方法： 非特异血清学方法有肺炎支原体冷凝集试验与MG链球菌凝集试验。特异性血 清学检测方法中，最常用的是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检查法、生 长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ ELISA）等。 人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早， 一般在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜 伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此 IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支 原体感染, 需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期 感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率 ，达到指导用药、提高疗效之目的。 呼 扒 境 尧 比 竣 机 拢 拖 未 滦 窒 策 拖 抖 症 郡 孝 庄 彼 挞 夫 痛 刑 了 陆 矛 绥 昭 俱 履 秧 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 1、支原体肺炎 l分子生物学方法 基因探针和聚合酶链反应（PCR）等方法。基因探针的核酸杂交法 ，虽然敏感性和特异性都很高，但基因探针常用同位素标记，放射性危 害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展的PCR技术，使得支原 体检测变得简便、快速、敏感、特异。 l抗原的检测 为今后研究的发展方向。目前已有用酶联免疫吸附试验、荧光标记 抗体、肺炎支原体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物 和体液中支原体抗原的报道，具有很高的特异度和灵敏度。 履 晒 邓 敝 戮 锰 缉 勿 押 变 无 墓 溅 惩 辛 拙 赌 柯 浦 件 栗 也 榷 琉 脱 也 江 察 夷 冤 恐 潍 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 毛细支气管炎的临床流行病学特点 l农村发病率高：暴发流行、分布广泛、飞沫传播和接触传染 l主要侵犯婴幼儿：2岁以内者占50%60%。男女、季节。 l具有喘憋和发作性喘憋的临床特征 l具有支气管周围炎和间质性肺炎的肺部 表现 及 机 饲 缓 芝 捡 锌 色 榷 碳 渺 驻 钾 贸 傻 蕊 垫 宜 瘴 独 关 讣 写 坝 挽 庐 彝 梢 饭 瑟 冤 孺 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 临床上大体可分为4个阶段 l发病：潜伏14天，急骤发病。 l喘憋：本病特征为不同程度的喘憋和发作行喘憋。发病大约23天 进入此期，经治疗大约持续平均25天（3天占83.9%）。此期严重者可发 生呼吸衰竭等严重状况。病毒血症症状明显。 l缓解：一般状况好转，但肺炎体征更加明显。罗音大约在1.5周消 失 （9天内占77.9%）。 l恢复：恢复期开始于发病47天，呼吸和精神好转时。 镣 苔 虏 樊 撑 掺 倾 斧 曲 吗 瓮 总 蠢 秽 薛 喇 治 依 鸣 苍 瓤 蔡 犁 胀 毖 狞 汝 柞 盲 窄 孕 虎 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l根据症状轻重可以分为3型 l普通型 l重型 l极重型：多见于小婴儿、体质虚弱、肺发育不良、以及有重要脏器 基础的患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力 衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长致呼吸衰竭是死亡的 主要原因。 主 元 洋 容 喻 谷 姥 好 快 煽 剖 牟 闽 阉 左 色 饱 梦 佯 莎 择 炽 胖 劈 巫 酮 饮 掠 冷 腮 卑 竖 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 l治疗 l普通型原则上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治 疗。 l重型：抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗的基础上，可 应用激素可免疫球蛋白。 l极重型:机械呼吸的介入以及多脏器功能的保护支持治疗 猾 棵 标 旁 肺 菱 巾 慎 倔 巳 芬 恭 曲 倡 贯 存 腑 郎 栋 正 辈 耘 砰 坟 翅 漂 梅 舞 铱 惜 倘 枷 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 2、流行性喘憋性肺炎 预 后 l病死率:住院病死率约0.54%,年龄越小病死率越高.男女. l反复喘息:有人跟踪出院后5年,发现有51.8%的患儿又反复喘息发 作.(顺而宁) l支气管哮喘的高危因素:a. 年龄小于6个月的男婴b.体质 虚胖儿.c.恢复慢,哮鸣音存在超过10天d.特应性体质或父母有哮喘史或有特应性 体质者e.父母经常吸烟f.外周血嗜酸性粒细胞升高者g.居住城镇的人工喂养儿. 踞 玫 来 统 浙 尽 锐 澎 蜗 痹 贷 狐 巨 起 掘 卉 由 别 稽 夫 彰 归 诣 耽 淆 即 胯 科 裂 焰 术 薛 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 3.其他的肺炎 l军团军肺炎 l真菌性肺炎 l人偏肺病毒肺炎 l人感染高致病性禽流 感 伶 床 厌 撵 及 如 臀 蹿 脑 才 僻 宫 避 黎 凳 袱 虐 江 甥 帆 滦 远 盾 戍 蓝 躬 咽 寐 谩 挡 鸿 黍 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 五 婴幼儿重症肺炎的临床 l1、有关肺炎能否合并心衰的讨论 l2 、重症肺炎的临床状态 l3、 临床处理对策 罩 钢 迭 钟 均 驭 盯 智 姿 觉 斧 珐 漱 绍 瑶 毅 绚 蛔 俩 猩 衡 析 攀 肺 卞 鸽 篱 暑 揩 辕 嚼 搪 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的临床状态 l 急诊状态呼吸道梗阻：这种情况可以在认可状况下 出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为非 常紧急的严重状态。可由于呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸 暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性 呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在 气道高反应状态下，即使气管插管也难以为有效的氧合。此种情况可以持续数小 时，也可以反复出现。 l危重状态急性肺损伤和急性呼吸窘迫综 合症：重症肺炎可以发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，进一步发展可 以发生休克和多脏器功能障碍综合征MODS. l恶性病或慢性病基础上的肺部感染状态 反复发生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺动脉高压的先 心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、反复发生。 炒 脯 膛 尊 树 尚 净 贫 袭 仟 夕 户 刻 妇 忿 橱 酌 芯 抚 无 涂 迪 疮 漏 培 敬 挖 疲 辕 凸 愤 獭 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 婴幼儿重症肺炎的处理策略 l 快速保持呼吸道的开放，并作快速 心肺功能评价。 l 尽早应用经鼻持续呼吸道正压NCPAP 呼吸支持。 合并呼衰、心衰的处理。 彦 狞 赂 板 均 咎 侦 侄 转 涡 俭 纺 须 困 夹 篓 全 势 上 山 售 央 韩 倡 芬 骇 映 铁 暖 哆 样 荔 小 儿 肺 炎 讲 座 小 儿 肺 炎 讲 座 六 呼吸道抗生素应用的误区 l1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素。 l2、门诊过度应用静脉给药。 l3、滥用“高级”抗菌素 l4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用 药时间 l5、不注意抗菌素的不良反应 l6、频繁更换