医学关节镜下韧带重建术的手术配合

关节镜下韧带重建术的手术配合 潍坊市益都中心医院 手术室 王群秀 一、解剖 二、临床表现 三、体位 四、麻醉方法 五、术前准备 六、术中配合 七、注意事项 膝关节前后交叉韧带是保持膝关节稳定的 重要结构之一。断裂后将会引起膝关节不 稳定及旋转不稳,从而影响膝关节功能,并导 致一系列后遗症。传统的开放手术创伤大, 恢复慢且不同程度影响关节的功能。关节 镜下韧带重建能保持膝关节囊的完整性， 具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发 症发生率低、住院时间短等优点。 一、解剖： 膝关节解剖由股骨下端、胫骨上端和髌骨及其周 围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组成。 主要功能为负重，其次才是运动，主要作屈伸运 动，屈膝时可作少许旋转。 韧带：囊内：前、后交叉韧带，囊外：胫、腓侧 副韧带，膑韧带等。 前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面斜向前下方 ，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的 前角；后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面斜向 后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板 的后角。 二、临床表现： 1、膝关节疼痛：特点为活动多时疼痛加重，休息减 轻，上下楼梯尤为困难。 2、关节肿胀：关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积 液，关节活动时有磨擦感或听着弹响。 3、膝软：也叫打软腿。 4、绞锁：是指在行走等运动过程中，膝关节突然被 锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住” 一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“ 咯噔”响后，关节才恢复原先的活动。关节软骨剥脱 形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常 见原因。 5、关节功能障碍：膝关节不能完全伸直，屈曲也不 完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。关节畸 形：随着病程进展，膝关节变粗大，出现畸形，如 “O”型腿等。 三、体位： 仰卧位，将健侧上肢用中单包裹固定于手 术床边上，患侧的手外展放于托手板上用 于输液，患侧大腿上13扎好气压止血带 ，内垫以绷带保护皮肤，外用绷带固定， 防止止血带弹出影响止血效果。 四、麻醉方法： 腰硬联合麻醉 五、术前准备： 1.患者准备 ：术前1天由巡回护士到病房访视 患者，阅读病历、了解病情及各项化验结 果可根据患者的情况作适当的解释，如介 绍膝关节镜下韧带重建手术的优点.手术环 境介绍、麻醉体位等，解除患者的恐惧、 紧张、忧虑的心理。 2.器械准备：甲状腺包.关节镜器械及韧带重 建器械包.关节镜低温灭菌包.电钻.无菌橡皮 驱血带.皮肤护膜.无菌围裙.带袢钢板.界面 钉.2号及5号肌腱线.纱布垫.3000毫升生理 盐水数袋.下肢高分子石膏.庆大霉素10支。 六、术中配合： 1.巡回护士：患者入室后巡回护士应热情接待，与 手术医生及麻醉师进行三方核对无误后，选择患 侧的上肢建立静脉通道。在术前30分钟上驱血带 前用完抗生素，以保证手术切口有效的血药浓度 ，防止感染的发生。指导患者配合麻醉，协助麻 醉师进行麻醉。调整驱血仪压力6080 kPa，时 间90 min，如90 min内完不成手术，应放松止血 带，10 rain后再使用。将显视器放在术者对面头 侧术中密切观察生命体征，及时与麻醉师取得联 系。 （1）常规消毒铺巾手套包脚后贴皮肤护膜，大单与 患肢间加一无菌塑料中单，医生系一无菌塑料围 裙。 （2）将冲洗管、吸引管、光源线、镜头线、刨刀线 用纱垫绳带捆扎后用爱力斯钳固定在手术台面上 。 2.器械护士： （3）正确连接镜头，操作开始时检查镜头白 平衡情况，使画面接近自然，提高组织分 辨率，要保护好镜头，做到轻拿轻放，防 止镜面损伤。递上橡皮驱血带驱血，然后 上气压驱血仪。 （4） 正确连接刨刀头，可根据需要选择刨 刀头，医生操作过程中及时取下刀头侧较 大的组织块，确保有效的吸引。 （5）关节镜置入及检查：从膝关节前外侧入路切开 皮肤12cm，用套管带钝头穿刺进入关节腔，拔 出钝头针芯，于进水接头处连接灌注生理盐水扩 张关节腔，在套管内插入关节镜，连接好冷光源 和摄像头，此时可在显示屏上观察关节内情况， 按顺序探查膝关节各部位损伤情况，用探勾测试 韧带张力，发现损伤的位置，同时检查是否有半 月板或侧副韧带的损伤。 （6）韧带移植物切取和准备：在胫骨结节内 侧做3cm切口，用小米氏钳和组织剪分离 半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器 ，边推边旋转取出半腱肌腱或股薄肌腱， 将取下肌腱泡在庆大霉素水中，在肌腱制 作台上用2号及5号肌腱线按需要编织成合 适的长度。 （7）镜下清理关节内病变组织：在内侧入路 上切一小口，根据疾病性质放入刨刀头、 探勾、旁匙等不同器械，清理病变组织， 关节内的碎屑及炎性物质 （8）髁间窝成形：用刨刀头清理断裂的交叉 韧带及髁间窝的滑膜。 （9）建立骨隧道：用胫骨定位器在关节镜下 对准前交叉韧带胫骨下止点，从胫骨结节 内侧45角用电钻钻入2.5mm克氏针，选用 与移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻沿克 氏针扩大胫骨隧道；屈膝90，通过胫骨遂 道置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后 侧皮质，屈膝110钻入直径4mm克氏针， 穿透股骨外髁，撤除定位器，用与移植肌 腱股骨端相匹配的空心钻扩大股骨隧道3 4cm深。 （10）植入肌腱：庆大霉素水充分冲洗骨道 和关节腔，消除骨渣。测量肌腱胫骨端和 股骨端的直径，用带尾孔导针自胫骨隧道 将移植肌腱拉入关节，股骨端至少需2.5cm 位于骨道内，股骨端缝线穿过带袢钢板固 定于股骨外髁皮质上，胫骨端挤压螺钉与 门形钉固定于胫骨前面皮质上。 （11）检查重建韧带的张力和膝关节活动度 ，冲洗关节腔，放置负压引流，缝合皮肤 切口，厚纱垫围患膝，绷带加压包扎切口 ，于膝关节伸直位给予石膏外固定。 七、注意事项： 1.手术准备工作要充分，因此术前应将所需设备安 置到位，确保运转良好。巡回护士要熟练掌握各 仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项， 同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。器械 护士应掌握关节镜器械和交叉韧带专用器械的性 能及拆装方法，以及互相间的配套使用，摆放合 理，轻拿轻放，同时保护好光缆及镜头、气化仪 、刨刀线等，不得过度扭曲或打折成角，以免损 坏各种光缆。术中配合要熟练、敏捷，使术者在 操作中得心应手，缩短手术时间，减轻病人痛苦 。 2.随时注意检查灌注袋中的生理盐水量，及 时更换，以免影响手术视野。关节镜手术 需在水中进行操作，良好的关节腔扩张是 保证手术成功的关键，术中要保证生理盐 水的充分供应，负压吸引装置要保证通畅 。生理盐水冲洗既可扩张关节腔，又可排 出关节内碎屑及炎性物质。扩冲关节腔时 ，大量的生理盐水外溢至台面甚至地面， 破坏手术无菌环境，增加感染机会，手术 中做好防湿工作必不可少，如塑料中单、 围裙的应用，其次是使用接水大盆、地面 用吸盘，保证进水管、出水管正确连接通 畅。 3.严格的无菌管理是术后健康恢复的保障。 严格监督并执行各项无菌操作，手术物品 尽量采用高压蒸气灭菌；在处理异体移植 物时，认真执行植入物准人管理法规，杜 绝由植人物使用引起的不良后果。 4.关节镜精细、贵重， 器械的清洗应严格按 说明进行，每次使用后都登记仪