青光眼滤过手术的并发症及其处理课件

青光眼滤过手术的 并发症及其处理 概 述 青光眼是我国当前主要致盲眼病之一； 抗青光眼手术最常见的是滤过手术，其中以 小梁切除术是最主要的术式； 在术中或术后可能出现并发症，但如果术前 准备周全、适应征选择得当、术中操作精 确、术后观察仔细、处理及时，大多数并 发症可以避免。 概 述 一、 麻醉并发症 二、 结膜瓣穿破 三、 术中出血 四、 玻璃体脱出 五、 浅前房或前房不形成 六、 白内障 七、 感染 八、 丧失残余视力 九、 滤过泡瘢痕 一、麻醉并发症 原因：球后注射可引起球后出血和一过性视 力丧失。 处理：如出血少，压迫止血，待其止血后仍 可手术；如出血多，可暂停手术，现在多 用球周或表麻手术以避免出血。 二、结膜瓣穿破 原因：结膜瓣如夹持不当，可被镊子撕破。 处理：如穿破口大，或其位置正对滤过口， 则必须给予缝合，将球筋膜、结膜一起缝 合。 预防方法：用无齿镊夹持球结膜，且动作要 轻巧，对老年人更是如此，因老年人的球 结膜甚薄，筋膜亦趋萎缩。 三、术中出血 依据出血的部位、发生的原因，其处理的方 法不尽相同。 （一）浅层巩膜出血 （二）睫状体出血 （三）暴发性脉络膜上腔出血 （四）前房出血 三、术中出血 （一）浅层巩膜出血 处理：在未切开眼球壁时，用止血器止血。 三、术中出血 （二）睫状体出血 原因：多因虹膜切除口的位置偏后，伤及睫状 体，引起睫状体出血。 处理：在手术显微镜下冲洗压迫止血或用粘弹 剂止血。 三、术中出血 （三）暴发性脉络膜上腔出血 多见于高血压和血管硬化的老年人，术前眼 压高，眼球充血的患者也较易发生，患者 顿觉眼痛，眼压急剧升高，眼球坚硬，葡 萄膜、晶状体赤道部向切口膨出，如不及 时关闭切口，玻璃体甚至视网膜都可能相 继脱出。 三、术中出血 （三）暴发性脉络膜上腔出血 处理：尽快回复葡萄膜，将巩膜瓣复位，并牢 固缝合，同时快速静滴甘露醇6080g，口 服Diamox500mg，同时选择颞下方角膜缘后 34mm处，做巩膜切开术，放出并引流脉 络膜上腔的积血。总之一旦发生暴发性脉络 膜上腔出血，保护住眼内容物不让脱出是预 后好坏的关键。 三、术中出血 （四）前房出血 原因：术中有少量或中等量的血从切口处或 结膜下的间隙流入前房。 处理：一般情况下均不需处理，术后半卧位 ，大多可吸收，如若大量积血，数日不吸 收可行前房穿刺冲洗。 四、玻璃体脱出 较少发生，多见于先天性青光眼（牛眼）、 钝伤后或伴有眼内异物的继发性青光眼， 无晶状体青光眼，术前高眼压难以控制的 各型青光眼 四、玻璃体脱出 预防：降低眼压，切口不宜靠后，眼压难以 控制时，除常规降眼压外，还行球后及眼 轮匝肌麻醉和球外加压。 处理：玻璃体脱出后要及时清除，但嵌于滤 口内的成形玻璃体常难使之全部返回，日 后堵塞滤口，使手术失败。 五、浅前房或前房不形成 术后浅前房分三度，在裂隙灯显微镜下检查 ，按Spaeth分三度 度：仅周边部虹膜与角膜内皮相接触，而 瞳孔区的虹膜仍保持着正常位置； 度：全虹膜与角膜后表面相接触，但晶状 体的前表面与角膜内皮间仍有一定的间隙 ； 度：全部虹膜及晶状体与角膜后表面接触 ，前房完全消失。 五、浅前房或前房不形成 浅前房的原因（一）：滤过过强 原因：表现为浅前房伴高滤过泡，常因巩膜 瓣薄小，对合不良，缝线太松，使用抗代 谢药物等引起。 处理：加压包扎或缝合巩膜瓣。 五、浅前房或前房不形成 浅前房的原因（二）：结膜瓣及角巩膜瓣渗 漏 原因：常因术中穿破结膜。 处理：如结膜瓣小孔，术后加压包扎12天 ，有时可自行愈合，如结膜瓣孔大，前房 不形成，可进行修补和缝合。 五、浅前房或前房不形成 浅前房的原因（三） ：脉络膜脱离 原因：大多数由于术中眼压突然降低，脉络膜血管 扩张，大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔而引起 脉络膜脱离。 处理：一般保守治疗，散瞳、皮质类固醇，给予高 渗药物，加压包扎等处理，如经过治疗，前房混 浊，瞳孔不易扩大并有后粘连趋向，应行巩膜切 开排液加前房注气治疗，促进前房形成。 五、浅前房或前房不形成 浅前房的原因（四） ：恶性青光眼 原因：是房水迷流入后方的玻璃体腔内，前 房全部消失，虹膜和晶状体直接与角膜内 皮接触，表现为无前房且高眼压。 五、浅前房或前房不形成 浅前房的原因（四） ：恶性青光眼 处理：早期用阿托品散瞳，15分钟一次，共4次， 同时使用20甘露醇500ml静脉点滴，局部或全 身使用皮质类固醇，减轻因手术刺激产生的炎症 及组织水肿，口服醋氮酰胺，减少房水生成及玻 璃体积液，治疗23天无效要立即手术，如伴晶 状体混浊应行白内障摘除+人工晶状体植入，因 为人工晶状体具有薄而直径小的特点，避免了因 晶状体与睫状体相贴阻断房水循环造成房水返流 ，术中前房即可恢复，还可采取玻璃体前房重建 术。 六、白内障 原因：术前晶状体透明，术后立即发生晶状 体混浊，必然由于术中误伤所致。包括手 术操作损伤、手术器械损伤、消毒液损伤 或术后浅前房角膜晶状体接触，数日内晶 状体混浊及膨胀。 处理：一旦发生晶状体膨胀混浊，需及时行 白内障摘除人工晶状体植入术。 七、感染 症状和体征：术后2448小时，患者突然感 眼球剧烈疼痛，视力骤降，应高度警惕眼 内炎的发生，检查可见球结膜睫状充血， 前房大量浮游阳性，房闪强阳性，甚至可 见前房积脓，如不及时抢救，可发展成全 眼球炎。 七、感染 治疗：局部或全身应用抗生素，做前房穿刺 行细菌培养，必要进行玻璃体注射或玻璃 体切割加注射治疗。 八、丧失残余视力 以前有人认为，视野在10以内的晚期青光 眼，滤过手术后残余视力完全丧失的可能 性极大，实际上并非如此。 八、丧失残余视力 现在认为，即使视野缩小至5，中心视力仍 有0.3或更好者，滤过手术后残存视功能丧 失的危险性不很大，但术前应尽可能降低 眼压，最好在2.7Kpa(20mmHg)以下，术 毕及时形成前房，加压包扎，术后观察， 防止术后葡萄膜炎的发生。 九、滤过泡瘢痕 滤过泡分型（Kronfeld分型法） 型（微小囊泡型）：滤过泡呈微小囊状隆 起，泡壁薄，表面贫血状，近角膜缘处可 见分房状微小囊。 型（弥漫扁平型）：滤过泡呈弥漫扁平状 隆起，泡壁略厚实，表面轻度贫血或有较 细小的新生血管。 九、滤过泡瘢痕 滤过泡分型（Kronfeld分型法） 型（瘢痕型）：滤过泡扁平，与巩膜粘连 ，表