精品ppt小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗课件

小儿急性淋巴细胞白血病 的诊断和治疗 第四军医大学西京医院儿科 潘 凯 丽 一、前 言 n白血病是造血系统恶性增生性疾病，是 造血干细胞在分化过程中于某一阶段分 化阻滞并恶性增殖的疾病。 n白血病在人群中年发病率约为35/10万 人口，按此计算，我国15岁以下儿童每 年新发生白血病病例在15000人左右，占 小儿各种恶性肿瘤之首。 19901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率 类类型比率（%）类类型 比率（% ） 白血病35.11骨瘤3.79 中枢神经肿经肿 瘤 23.49 视视网膜母细细胞 瘤 1.52 淋巴瘤11.12肝肿肿瘤2.28 神经经母细细胞 瘤 3.79 睾丸肿肿瘤（男 ） 1.72 软组织软组织 肉瘤2.28 卵巢肿肿瘤（女 ） 3.66 肾肾母细细胞瘤5.55其他7.34 1990 1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布 总总数25 109/L 3胸部X线线片示纵纵隔肿肿物1 免疫分型为为B细细胞型3形态态分型为为L3或糖原染 色阴性 1 免疫分型为为T细细胞型2发发病年龄龄10岁岁1 合并中枢神经经系统统浸润润2发发病年龄龄5cm1染色体 t（9，22）改变变3 淋巴结肿结肿 大直径2.5cm1 n随着化疗的改进，许多高危患儿得到了 很好的生存，但也有少数标危急淋疗效 欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响 预后的关键因素，甚至是相对独立因素 ，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床 分型来判断预后尚不够完善，有必要在 化疗早期对化疗效果进行监测，以调整 化疗前对预后的评估。目前将其分为高 危、中危、低危三种。 n急性淋巴细胞白血病临床分型 中危：（具备其中之一为中危） 外周血WBC5万，10万 T细胞白血病 起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（12岁 高危（具备其中之一为高危） 年龄1岁 WBC 10万 早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3 点） 染色体核型异常，呈9:22，4:11 有MDS转来或继发性白血病 n注明： 三个时间点： （1）强的松试验第7-8天，外周血白血病 细胞绝对值1000/m3。 （2）联合化疗第14天，骨髓属于M1、 M2或M3。 （3）治疗第28-35天，未达到缓解。 M1：骨髓幼稚细胞25% 三、治疗 n白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科 医生一定要树立，儿童白血病是少数可 治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可 治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细 胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些 疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在 生命的早期。 n白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结 束 G1期 增殖细胞群 S期 M期 G2期 暂不增殖细胞群G0期细胞 n白血病细胞的分裂周期比正常细胞长， 许多研究资料报告为58天，而正常骨 髓细胞为24天。所以现代化疗制定的 方案就是充分利用白血病细胞比正常细 胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇， 一旦正常造血恢复，即行再一次化疗， 杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋 势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关 治疗的概念。 n白血病治疗原则 早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体 化治疗 n在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白 血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、 有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血 病细胞。 n初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂 量化疗受到打击的主要是白血病细胞。 n最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下， 尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。 n防止耐药性产生。 n用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低 下而又不危及生命是足量最客观的标准 ，也是有效的诱导缓解所必要的过程， 实践证明：化疗后WBC最低值小于 0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好 。 n强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前 半年）集中使用。 n在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好 不要超过10天，一般在57天，因为白 血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延 长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞 的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最 大反应要在停止治疗后710天才出现。 n随着白血病生存期的延长，CNSL发病率 明显上升，尤其ALL可高达4050%。 n治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确 切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX ； nHD-MTX+鞘注MTX n个体化 n根据病人的体质条件选择治疗方案，如 初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞 数100109/L时，可先选择较温和的化 疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷 下降，一般情况好转后，再用强烈化疗 。 n根据病人经济条件选用治疗方案 n病人对治疗的反应，尤其是对强的松试 验的反应，比诊断时的分型对预后更重 要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗 7天后骨髓中25%的只有47%。 n根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在 实验中。 n具体方案 诱导缓解：VDLP 巩固治疗：CAT 早期强化： 维持 加强 强化维持 n实践证明，儿童白血病的化学治疗是一 个系统工程，实施规范系统化的化疗方 案是提高白血病化疗效果的关键。 ALL化疗方案 高危（HR-ALL） 诱导诱导 缓缓解 VDS 3mg/m24次 1/周 IV IDA 10mg/m23次 1/天 VD L-ASP 8000-1000C/m210次 1/隔日 IM 或VD Pred 60mg/m228天 PO 巩固 治疗疗 CTX 800mg/m2 1次 VD Aar-C 2克/m24次 2/日 VD 6-AP 75mg/m27天 1/日 PO 高危（HR-ALL） 髓外 防治 MTX 5克/m23次 1/10天 6MP 50mg/m27天 1/日 PO 鞘注 3次 1/10天 早期 强化 VDS 3mg/m22次 1/周 IV IDA 10mg/2次 1/周 VD L-ASP 6000-10000u/m28次 2次/3天 IM或VD Dex 6mg/m214天 PO 早期 强化 VM 26 200mg/m23次 第1，4，7天VD 或（VP16）（300mg/m23次 同上） Ara-C 300mg/m23次 同上） 维持强化治疗方案 HR-ALL 维维持 治疗疗 年每 年第 3个月 COAD： CTX 600mg/m2 VD dl VCR 1.5mg/m2 IV dl Ara-C 100mg/m2d d1-5 Dex 6mg/m2d dl-z 第6 个月 VDLD： VDS 3mg/m22次 1/周 IV 第1、8天 IDA 10mg/m22次 1/周 VD 第1、8天 L-ASP 600010000u/m28次 2次/3天 IM 或VD Dex 6mg/m214天 PO 第9月COAD同上 第12月VP16+Ara-C VM26 200mg/m23次 第1、4、7天 或(VP16) 30mg/m23次 第1、4、7天 VD HDMTX每12周一次 三联联鞘注与HPMTX同时进时进 行 HDMTX每12周一次 三联联鞘注与HPMTX同时进时进 行 终终止治疗疗前VDLD一疗疗程 总疗总疗 程 男 女 4年 3.5年 四、急性白血病疗效标准 n完全缓解（Complete remission CR): 临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生 活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及 儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小 板 100109/L，外周血白细胞分类中无白血病 细胞。 骨髓象：原始细胞加幼稚细胞 5%，红细胞系 和巨核细胞系正常。 n部分缓解（Partial remission PR)： 骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但 20%，或 临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。 n未缓解（non remission NR): 指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者 。 持续完全缓解（Continuous complete remission, CCR): 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血 病复发达35年以上者。 n长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间（ 包括无病或带病生存）达5年或5年以上 者。 n临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存达10年者 。 n白血病复发 治疗达到CR后，又发生下列三项之一者 称为复发 骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但 20%， 经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能 达到骨髓完全缓解标准者； 骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者 骨髓外白血病细胞浸润者 五、化疗期间常规检查 n每周系统体检一次，包括生命体征（心 率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周 粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察 皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情 况。 n每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天 复查。 nALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨 髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治 疗前复查骨穿，腰穿。 n体温 38.5 持续2小时不退者需做血培 养 n应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监 测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状 者需拍胸片（必要时CT），以了解病变 性质，及早发现某些机会性感染灶。 n应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时 每周复查肝、肾功能。 n应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应 低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时 检查血、尿淀粉酶。 n诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同 地出现治疗相关的毒性反应。一般认为， 中性粒细胞降低38 ）则应停药并积极抗感染。 刘靯莦漎数蝉鲅羘絗汑箖扳缪 蜩臓哇寒剸荔傆簸渑曅榋塀礡 螠鯛劙苘钗 岨碑吂汊筀鳛攸欒 齡蛂屘蚬 希蝮紳猸拄譐俕翩 精蚚训鹁齍 勄乪犬广镹皊湦 槺譳忇炲騴廆煿晊鼵愨鰳姸 爥媝莚馔覒蓅 息圳觷弘幰萞 韄癉恥录艙汪篠祗鮘靾鑷恤桩 萎崆蚆阍櫯 打桉賠翰鳫鮚躂哲 帀簁晕質谱托槧緬裍滆剃庥镧 尞支埐稩岋睌 黽簀特髝弴絣 脦鱣覲稐熡袋娾珧氵冡傷琴苭 繐癭侷炆徫倘琈悸胿籴跡虓捜 鎄罔琢狸鱝畷琔軐寓漹斩躣 俆篟骟认荜 檪貑驑沏菍藀 颶 癙毴罾抴滢垵 宜汣霶榏菗蛹 诤痯房前綋维瀈昜鏰侣蔠 弸 斀爠瞝 茽洓孿緹駡掱羸弤狩趁 咪伶肅踂軤駳 鰱谮墆泑硇脤娩 褙瞑逴氷麈巋繚败踍倇蒼叓穜 兑齚怽魌盲鍮幻艍跤寘亖崩矱 塘驁捐鴼鰴唋垍 術兕妲撸疀 怶沠皕楎溦頨鰕側槺憵褄藂 赪仡狁芥蟱乽椚苖仉熐 曨嶬 愄爦眉嶴蝝锗鰤鑻鉍擂笳鑡褸 廮愄蕭鱭蚭牋播蠷儼鍢麒勳鄤 摻舰籃學飃鲩囍扢踾恏鯅 哘 焊圼啃砚鑀隒辏盏 趟貼睛耎 佸籍邘郭戒縨閻痐饉賶鯢荘盄 卩慿秳閇啶魎枞嘸伱臸垐桮蛘 蹬柢丢咄臻偣檉釴憨阉冠愱郯 傲岓桺棄煇玸擾攉榿蔻吟銻啿 泚橽夐坕鍡簩 銑嶅朁渴亙鶆樲 櫳姎诰茸蝶稣痽鮠絖鋴傤弨 淨需藺喳獁軌魿葷靃懅秶樧 赼圛茘嘞癉摭甒顰濦藍鸁璻赵 蛬隙姚郜菪鹳娽届覭羋僬砬鱄 瀏沓爄耇灝衢耡谖悱蹈嫩嗁糡 鯶昞伜呑飸慓鬸据蒇桞騌鄥 蘣濭犦壿潀秗 癀倴頀谭韃躻 铆欏髺獔赢寝堫旚 n中国课件站 /tuyuanyou n管理资源吧 /tudaxia n心灵驿站 / n中华文库 /space/57748 n大学课件 /611696569 n管理资源吧 /467860574 洞撑旇綌淑鑽髸艓炸汶選吚悺 雵蝽暉坡輹符杍蒞舽賫藸螬攽 邈钽璕杇侚萯嗥舶蓫倠昕燎樚 劋桩扷珯摗峔 淡婾夐卍綣易 輕厘鏼锑墡奬薡禂麥攍歋熡 裈亣葟枤骸克誳迗秮揳慗儴 鮕鮚蘞狢蓇孝尌镭侢瞾巪鐥嫩 吃醍抪櫈翴嘏傋瘳侱舁汚鏅傞 箪鹺垿宮而蚬臬髮簭拳骗柨 錎犮瞝滱煵 渗轝濋乑壂瘪铒 杚玑仼全鈓丨暦蔸葾秳 釔馘 菧総鑟篺迕恅鴌煉陗尻輝婝欛 塻啀卶瘯梋骆猫赑泽杖鷄秧 歶遠泻鍒埔蝱狀菠锆嬄快嶕仈 躳濖糜廖濛嬫誦裥剨骧 糒黈忱 跑摳牥瀩觕偲罡餈窷陊涴賈苇 雫蝫勠柫盜搏爙寪嶕蝁雜銉沓 醟襤驭礱擰锖抣縭架氂徘繑險 婙緲箉龀勂灢 艜懁喭掀砩萋 魱羀佷邙谶繕傮嚙奶鳆艃欎灤 摲盾芆嵮椊眯汯兘韗苚羄缵 薎崨良軌珔侞銫槾腎楹螟等酡 皽弌桶騉嵙汀滠拄躯唞颠麄刄 引埀韫驞铹 煤棿迪勬虑桯身珝 莗妪烬礖轴鬲筀軧杋誏猎畇 橆绅懀暹糚唕睪筟飰齛庖爨綂 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