病理学肾小球肾炎课件

1 第九章 泌尿系统疾病 Diseases of urinary systemDiseases of urinary system 王晓晖 副教授 山西医科大学病理教研室 2 n 肾小球肾炎 n 肾小管-间质性肾炎 n 肾和膀胱常见肿瘤 3 第一节 肾小球肾炎 (glomerulonephritis, GN) 4 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 自身免疫性疾病 （如系统性红斑狼疮） 血管性疾病 （如原发性高血压） 代谢疾病（如糖尿病） 遗传性肾炎 一、概述 是一组以肾小球损伤为主要病变的变态反 应性炎症性疾病。 5 肾脏功能 1.产生、排出尿液： 排泄代谢产物， 维持水、电解质、酸碱平衡 2.分泌激素： 肾素、 促红细胞生成素、 1，25-二羟胆骨化醇 调节血压、RBC生成、钙吸收 6 u肾脏包括实质和间质 二、正常肾脏的组织学结构 u肾实质由皮质和髓质构成 7 正 常 肾 小 球 肾 球 囊 肾小球 Cap.丛 8 9 （1）细胞成分： 内皮细胞：有70-100nm窗孔，带负电荷。 1、肾小球的组成成分： 系膜细胞： 10 （1）细胞成分： 1、肾小球的组成成分： 合成系膜基质和基膜物质 吞噬和降解沉积于基膜上的免疫 复合物， 具有收缩功能，调节血管管径， 控制肾小球血流量。 内皮细胞： 系膜细胞： 11 （1）细胞成分： 1、肾小球的组成成分： 脏层上皮细胞： 表面被覆带负 电的唾液酸糖 蛋白。 内皮细胞： 系膜细胞： 12 （1）细胞成分： 1、肾小球的组成成分： 壁层上皮细胞： (单层扁平上皮) 脏层上皮细胞： 内皮细胞： 系膜细胞： 13 （2）两种物质： 基膜 系膜基质 14 肾单位 血管球 肾小囊 毛细血管袢 血管系膜 系膜细胞 系膜基质 脏层上皮（足细胞） 壁层上皮 近曲小管 髓袢 远曲小管 肾小球 肾小管 内皮细胞 基底膜 15 2、 彼此之间的关系（从外内） 壁层上皮 肾小囊 脏层上皮 基底膜 内皮细胞 毛细血管腔 系膜 内皮细胞 16 3、滤过膜： （1）滤过膜的构成 17 内皮细胞 基底膜: 内：疏松层、 中：致密层、 外：疏松层 脏层上皮足突间的滤过隙膜: 3、滤过膜： （1）滤过膜的构成 18 （2）滤过膜的功能 机械屏障： 电荷屏障： 三层结构都含阴离子糖蛋白 滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。 19 4、几个部位： 上皮下区： 内皮下区： 基膜区： 系膜区： 20 5、肾小球与肾小管的关系 21 （二）光镜 HE染色 PAS染色：（过碘酸-schiff染色) 显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色） PASM染色： 显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色） 过碘酸六氨银染色 Masson三色染色： 三、肾小球肾炎的病理学检查方法 基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维） 核呈蓝褐色，红细胞呈红色 (一）肉眼 22 23 PASM染色 24 MASSON染色 25 （二）电镜： 准确定位，但不能确定免疫复合物的类型 观察超微结构改变 免疫复合物(电子致密物）的沉积部位 26 （三）免疫荧光标记： 原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合 优点：可确定免疫复合物的类型 结果： 线性荧光（抗GBM性GN） 颗粒状荧光 免疫荧光（-）：无免疫复合物沉积 免疫荧光（+ ） 27 四、病因和发病机制 抗原抗原(antigen)(antigen)： 外源性：外源性：细菌、细菌、病毒、病毒、真菌、真菌、支原体、支原体、 寄生虫、寄生虫、药物、异种血清和食物等药物、异种血清和食物等 内源性：内源性： 甲状腺球蛋白等甲状腺球蛋白等 DNADNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原 肾小球性： 系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜 非肾小球性： 28 （一）循环免疫复合物的沉积（一）循环免疫复合物的沉积 （circulating immune complex nephritis) 肾小球损伤 抗原（非肾小球、可溶性） 免疫复合物 沉积在肾小球 +抗体（型变态反应） 颗粒状荧光循环免疫复合物 免疫荧光：颗粒状 方式：方式： 29 免疫复合物沉积的部位 系膜区： 电荷中性， 大分子免疫复合物 内皮下： 含阴离子、中分子免疫复合物 上皮下： 含阳离子、小分子免疫复合物 30 （二）原位免疫复合物的沉积（二）原位免疫复合物的沉积 抗原 （肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分） 抗体 在抗原部位形成免疫复合物 肾小球病变 31 1、抗基膜性肾小球肾炎 (anti-GBM nephritis) 基膜成分成为抗原 免疫荧光：连续的线性荧光 免疫复合物沿基膜沉积 32 2、Heymann肾炎 与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的 肾炎动物模型 抗原：足细胞膜 形成上皮下沉积物 免疫荧光：颗粒状荧光 Heymann肾炎 抗近曲小管刷状缘抗体与 足细胞小凹抗原结合，引 起膜性肾病 33 3、植入性抗原 DNA、核小体、细菌、病毒等 植入性抗原颗粒状荧光 34 （三）抗体介导的细胞毒作用 肾小球抗原: 系膜、脏层上皮、内皮细胞等 抗体依赖的细胞毒反应 ( 型变态反应) 肾小球损伤 +与相应抗体结合 35 （四）细胞免疫（型变态反应） 致敏T淋巴细胞肾小球损伤 无抗体参与 （五）补体替代途径的激活 微小病变性肾小球肾炎 36 l机理 免疫复合物（循环、原位） 激活补体系统 炎症介质 肥大细胞 嗜碱性细胞 血小板 C3a、C5a、 C3b等 中性粒细胞在局部聚集 蛋白酶、氧自由基 组织的损伤 （型变态反应） 37 参与肾小球损伤的炎症介质 1、补体成分：C3a、C5a、C3b 等； 2、炎细胞释放：蛋白酶、氧自由基； 4、肾小球内固有细胞释放的多种介质； 3、血小板释放：花生四烯酸衍生物； 5、纤维素及其产物。 38 方式：方式： 循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积 原位免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积 抗体介导的细胞毒作用 细胞免疫 补体替代途径的激活 39 五、基本病理变化 （一）增生 （主要） （1）壁层上皮细胞 弥慢性增生 肾小囊狭窄、闭锁 局限性增生 1、细胞的增生 肾小球 40 (2)毛细血管内皮细胞 增生的内皮细胞产生基膜物质 基膜增厚 41 (3)系膜细胞 系膜细胞增生 系膜区扩大、系膜硬化 系膜基质 42 2.基膜增厚 增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成 的基膜增多 沉积的免疫球蛋白 43 （二）变质(轻） u主要是肾小球滤过膜损伤 电荷屏障的破坏 结构完整性的破坏 u毛细血管壁纤维素样坏死 44 （三）渗出 u是滤过膜损伤的结果 u渗出的成分： 细胞：白细胞、红细胞 各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原 45 肾小球 肾小管缺氧性损伤：细胞内水肿 脂变、玻变 肾间质 充血、 水肿，炎细胞浸润 五、基本病理变化 46 弥 漫 性 病 变 球 性 病 变 局 灶 性 病 变 节 段 性 病 变 47 六、临床表现 急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿 肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症 无症状性血尿或蛋白尿：IgA肾病 慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。 48 七、肾小球肾炎的病理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis） (毛细血管内增生性肾小球肾炎) （endocapillary proliferative glomerulonephritis) u 感染后肾小球肾炎（链球菌和非链球菌 ） u多见于儿童 概述： 49 病因： 大多为A族B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株） 循环免疫复合物短时间大量沉积 沉积部位：上皮下区 发病机制： 50 中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻） 病理变化： 光镜： 肾小球 系膜细胞和内皮细胞增生(特征性改变） 血管壁节段性纤维素样坏死（轻） 出血血尿、蛋白尿 部分病例壁层上皮细胞增生 51 Normal PSGN 52 53 毛细血管内增生性肾小球肾炎 2 中 性 粒 细 胞 浸 润 54 电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。 55 免疫荧光： 颗粒状荧光, 为IgG、IgM、C3 56 肾小管 肾小管上皮变性 管腔内可见蛋白和细胞管型 间质： 充血、水肿，炎细胞浸润 57 肉眼： 大红肾 蚤咬肾 大、光、红 病变重者有出血点 切面：皮质增厚 58 临床病理联系： 急性肾炎综合症 结局： 极少数转为新月体性肾炎 多数痊愈（儿童预后好，成人预后差） 少数转为慢性 起病急，血尿常见，尿中见管型； 少尿、蛋白尿、水肿和高血压（血容量增加）。 严重者出现氮质血症。 59 （二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎 ( rapidly progressive GN，RPGN ) 概述： 好发于青年、中年人 病变特征： 新月体形成 （新月体性肾小球肾炎） 壁层上皮细胞增生 60 病因、发病机制： 成分：IgG和C3 I型：抗GBM肾炎 Goodpasture 综合症 原位免疫复合物沿基膜沉积 免疫荧光：线形荧光 属于I型抗GBM肾炎 抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起 肺泡壁的损伤 临床除新月体性GN的表现外，有咳嗽、咯血 61 This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome. 型 62 II型：免疫复合物性肾炎 免疫荧光：显示颗粒状荧光 抗原来源不清 电镜：电子致密物沉积 我国多见 63 III型：免疫反应缺乏型 免疫荧光（-） 电镜（-） 血清抗中性粒细胞胞质抗体（+） 64 病变: 基底膜损伤 纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生 新月体形成 光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 原因： 65 新月体性肾小球肾炎 新月体 66 新月体性肾小球肾炎 67 68 病变: 光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 原因： 演变过程 69 早期: 壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量） （细胞性新月体） 成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体） 70 细胞纤维性新月体 71 早期: 壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量） （细胞性新月体） 成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体） 纤维组织（纤维性新月体）晚期： 72 纤维性新月体 73 新月体的影响： 肾球囊囊腔变窄甚至闭锁少尿、无尿 毛细血管球受压萎缩 肾小管缺血性损伤 74 病变: 光镜： 壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小球 肾小管 上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩 间质 血管壁节段性纤维素样坏死 内皮细胞、系膜细胞增生 水肿，炎细胞浸润，后期纤维化 75 电镜： 各型均见基膜不同程度缺损、断裂 免疫荧光： I型: 线性荧光 II型: 颗粒状荧光 III型: 阴性 新月体形成 76 肉眼： 双侧肾脏体积增大， 色苍白， 表面有点状出血 切面皮质增厚 77 临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症） 结 局： 发展迅速，预后较差（新月体80%肾小球） 出现血尿、蛋白尿、水肿改变后， 迅速发生少尿或无尿，氮质血症， 并发展为 急性肾功能衰竭 起病急，进展快 78 （membranous glomerulonephritis） (三）肾病综合征相关肾炎 1、膜性肾小球肾炎 概述： 成人肾病综合症的最常见原因 （膜性肾病） 病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚 肾病综合症 肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿 低蛋白血症血浆胶体渗透压降低水肿 肝脏脂蛋白合成增加高脂血症 79 病因、发病机制： 抗原(足细胞膜) 原位免疫复合物沉积在上皮下 （C5b-C9复合物） 补体 激活系膜细胞、足细胞 氧自由基、蛋白酶 毛细血管壁损伤 +自身抗体 80 光镜： 基膜弥漫性增厚 病理改变： 81 足细胞肿胀、足突融合消失 电镜： 病理改变： 82 足细胞肿胀、足突融合消失 电镜： 上皮下有多数小的电子致密物沉积 病理改变： 83 足细胞肿胀、足突融合消失 上皮下有多数小的电子致密物沉积 基膜增厚 电镜： 病理改变： 84 85 免疫复合物在上皮下沉积 基膜形成钉突呈梳齿状 插入沉积物之间 基膜继续增多，包绕免疫复合物 免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状 基膜不断增多填充空洞 GBM弥漫增厚，严重受损 86 87 颗粒状荧光 免疫荧光： IgG和C3 88 肉眼： “大白肾” 89 临床病理联系： 肾病综合症： 大量蛋白尿 明显水肿 低蛋白血症 高脂血症和脂尿 结局： 对激素不敏感，病程长，预后差 活检：肾小球硬化提示预后不佳 （非选择性蛋白尿） 90 2、微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） 概述： 儿童肾病综合症的最常见原因 病变特点： （脂性肾病） 光镜：肾小球基本正常 电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失 91 病因、发病机制： 免疫荧光（-），与免疫机制有关（细胞免疫功能异常） 细胞因子上皮细胞损伤 92 病理变化： 光镜： 肾小球基本正常 近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变 93 电镜： 脏层上皮细胞 足突融合消失 脏层上皮细胞足突消失。 94 95 肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。 肉眼： 免疫荧光（-） 96 临床病理联系： 肾病综合症 水肿为最早表现， 高度选择性蛋白尿。 结局： 对激素治疗敏感，预后较好 97 微小病变性GN膜性GN 年龄 儿童成人 激素治疗敏感不敏感 临床表现非选择性 病变特点肾小球正常基膜弥漫增厚 选择性 98 3、局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis, FSG） 概述： 发病机制：足细胞损伤通透性增高血浆蛋白和脂质滤出 系膜细胞激活节段性玻变硬化 病变特点：局灶性、节段性 99 光镜： 局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多， 玻璃样变 病理改变： 100 101 免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积 弥漫性脏层上皮细胞足突消失， 上皮细胞从GBM剥脱 结局： 电镜： 多发展为慢性肾小球肾炎， 小儿患者预后较好 临床病理联系： 多数:肾病综合症 102 与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断： 共同点： 肾病综合症 慢性经过 微小病变性 局灶性节段性 血尿、高血压少多见 蛋白尿选择性非选择性 激素治疗敏感不敏感 免疫荧光（-）（+）IgM、 C3 区别： 病变：肾小球正常局灶性肾小球硬化 103 4、膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN） 又称系膜毛细血管性肾小球肾炎 病变特点： 肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜 细胞增生，系膜基质增多 低补体血症性肾小球肾炎 104 电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环） 病因、发病机制： I型（2/3） 免疫荧光： IgG及C1q和C4, C3 105 II型（致密物沉积病）： 血清C3明显降低 血清中有C3肾炎因子抑制C3转化酶的降解 降解C3 补体替 代途径 基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物 呈带状沉积 C3C3沉积，常无沉积，常无IgGIgG、C1qC1q和和C4C4 免疫荧光： 电镜： II型与补体替代途径的激活有关 106 膜性增生性肾小球肾炎 右 型 左 型 免疫 复合物 107 病理变化： 光镜： 型与型相似 u肾小球内细胞数目增多(系膜细胞） u系膜基质增多 u基膜增厚 双轨状（六胺银和PAS染色） 108 109 PASPAS染色染色 110 膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色） 车轨状 111 增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜 之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底 膜形成双层车轨样结构 112 临床病理联系： 多表现为肾病综合征 慢性进展，预后差； 致密沉积物病复发率高。 结局： 113 5、系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis） 病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多 病理变化： 114 光镜：系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多， 系膜区增宽（Masson 染色） 115 系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(d)沉积于系膜区。 系膜区电子致密物沉积 电镜： 116 免疫荧光: 我国： IgG C3 西方： IgM C3 病因及发病机制：未明 117 临床表现： 无症状蛋白尿和（或）血尿 严重：肾病综合征 结局：取决于病变的严重程度 多样性 118 （四)IgA肾病（IgA nephropathy） Berger于1968年最先描述，又称Berger病 血清中半数有IgA 常有上呼吸道感染史 概述： 病变特征：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积。 119 病因和发病机制： 先天或获得性对IgA分泌的调节紊乱 轻微的刺激 血液中IgA IgA复合物沉积于系膜区 （食物蛋白、细菌感染） 呼吸道分泌IgA 120 病理变化: 组织学改变差异很大（无特异性改变） 多数：系膜细胞增生和系膜基质增多 少数：为局灶性节段性增生或硬化 偶尔: 有较多新月体形成 光镜： 121 IgA肾病 122 系膜区有电子致密沉积物 电镜： 免疫荧光： 系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积 诊断IgA肾病的依据 123 124 主要症状:反复发作的镜下或肉眼血尿 临床表现： 少数：肾病综合症 急进性肾炎综合症 结局：取决于病变的严重程度 125 (五) 慢性肾小球肾炎 （chroni