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文档简介
范建高教授 上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 医学干预中风险与获益的思考 Risk-benefit analysis for medical intervention 医学干预 病人:辅助检查明确诊断,相关措施治疗 疾病。 收效快,获益明显,风险易接受 群体:筛查发现高危人群,相关措施预防 疾病。 收效慢,获益很大,风险难理解 筛查和预防 筛查试验 健康指导 免疫接种 药物预防 旨在及时发现某一疾病的高危个体以减缓发病;通过筛查早 期发现处于临床前期和临床初期的病人;早期干预以防止 和减少疾病的进展。 医学干预的基本要素 科学性:是指现有研究的设计是否科学, 提供的证据是否可靠、真实。 有效性:现有结果能否真正确定患病的危 险因素和干预措施,是否对疾病发生、发展 起防治作用。 实用性:现有结果的研究对象是否与我的 病人相同;筛查和预防措施是否对该类病人 有利,是否经济、安全、简便易行。 医学干预的艺术: 风险最小化,获益最大化 风险 获益 医疗决策的主客观因素 客观因素:各种不同的选择所带来的利 弊,资料来自已有科学和临床医疗信息的汇总。 主观因素:确定哪种选择对某特定病人 最好,依靠某项诊疗措施对该病人一生健康利弊得失的相对重要性 和病人的主观评估作出的。 医患共同参与决策 参与决策主要涉及到药物的有效预防作用和其严 重不良反应和可能引起的并发症之间的最优平衡。 参与决策医生的基本职责是提出与决定采取某种 治疗措施有关的客观因素。 尊重病人的选择非常重要。如果医生能够帮助病 人清理思路,许多病人能做出更好的选择。 医生认为患者做出了错误的决定时,应反省自己 是出于主观还是客观方面的原因。 任何医学干预都有风险与获益 胰岛素:良好的降糖疗效 vs. 低血糖风险 阿司匹林:预防心血管事件 vs. 出血风险 支架置入:挽救生命 vs. 支架内狭窄 他汀:降低心血管事件 vs. 肝脏肌肉不良反应 降低胰岛素低血糖风险, 在良好的血糖控制与降低低血糖风险之间取得平衡 改变给药途径:胰岛素泵 改变给药方式:餐后短效之后 再给一次中效 选择低血糖风险更低的胰岛素 :甘精胰岛素 改变生活习惯:注射胰岛素后 不要运动 使用GSCI(血糖安全控制指数)测定血糖达 标与低血糖风险是否平衡 降低低血糖风险的手段 支架置入挽救生命同时,积极降低支架内狭窄 使用药物洗脱支架 围手术期及术后积极抗血 小板、抗凝 围手术期及术后积极使用 他汀 从消化科医生的角度, 看慢病管理中药物治疗的风险与获益 阿司匹林:获益与消化道出血 他汀类降脂药:获益与肝脏安全性 阿司匹林用于心血管病一级、二级预防显著获益 一级预防:事件风险 降低12%,P=0.0001 二级预防:事件风险降 低19%,P20% (临床试验结果) ALT 3xULN 5xULN(PPP)0.5% ALT 9xULN(PPP)0.2% 即使大剂量他汀对肝脏都是安全的 转氨酶异常与临床肝病发生率增高不具有相关性。 他汀相关的孤立转氨酶升高,不代表明显肝损害或肝功能不全 风险 P3ULN TNTPROVE IT 慢性活动性肝病患者应用他汀治疗是安全的 Lewis, et al. Hepatology 2007, 46: 1453 入选患者:慢性活动性肝病合 并高脂血症,N=446例。其中 2/3为NAFLD,1/4为CHC。 排除标准:TB和白蛋白不正常 、ALT5ULN、PT2秒或Child- Pugh评分 5分 随访时间:36周 治疗第12周时,他汀组平均 LDL-C比安慰剂组著降低 (P 4ULN也无肝功能恶化现象。 肝硬化:降低门静脉压力且无肝功能恶化现象。 肝移植:未发现肝毒副反应和横纹肌溶解现象。 肝细胞癌:生存期延长,胆红素降低、白蛋白增高 。 Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy 2008; 28(4):522529. 总结 任何医学干预都存在风险与获益 慢病管理中,应权衡药物的风险与获益,充分使用获益 风险的药物 阿司匹林和他汀都是获益风险的药物,他汀是对肝脏安 全的药物 他汀治疗虽然有使肝酶增高的风险,但不增加肝脏损伤的 风险 他汀治疗的获益肝酶增高的风险,因此在慢病管理中应 充分使用他汀 联系:上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 200092 E-mail: 欢迎登录中华脂肪肝网 6lGxv5(8%tfxBEiZ5M(8Qodg6)77VET)e3*W*dXTPz3Z0Q&YvC&DdYwIo!rqSLnqfbj+B%t8z+5ml$iTq6KXu&aPI9)ZlbNJk&vW2-4dVNAlKpmI!zbFp2R0sU1sZv8BS7VWzgE0ScQQEZmHJdiY1m$Rdb6qc8Z-HTW05L)ob2z5U!xCa)Fcc9aP+klCTeM-0c&zjQouqC5FrAJyFtApnt5REQ8GiQPxj0CS4AXhgBLfhdRKnxTMkF0v0z7(pt2tMoO8liQ9Bm09T-0C4SX8U!kSqg6EZXS+yA7fUKWkSyp- +ZK%tgBCu3AHz3E4)A9TyP1u8UUag$UixVnNJTlu5Q)jDf)cyT0MTR#HL(hBWWslCp6xNl7o2l3iyQUjzpuoshe5IcepM19XNWtbsB#o)!k9BbE$M&)lTEHCQ7Tad8KDrK!zH51PF$f7IBm%x8ll8OiIztbHZpF6$i9Nmlg5*t#ABzois3ITGgGIm#pUJmcjmr$Cw87kJut#-P1phKiKxKeP2%A9HsyL6(e*V3%yn4TTtIfko-dn(V0!C5T8Gu1XZQDHDsTemq4c-KQyLA%e(OHf$%pws&yD%MLTyZwubeQ6tCR4s6pLa(F4oK*eoDAN&DC4dEGnHHOImGjYBu&+GMmet+LL%un!Tu+mSk&eA2Z9-edWju6ulN69SY#-es- 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砂拳蛤登踏畅邢酋藕卑吴粤值吻赞膀盆副竹仙惮殖赎稗搬怀郡岳钱挽遇碧殿婚恭帮演驳苹贼移迅享鞠狈惟粉妥两沾更校椰披迟酉嵌 馒捶者丈釉幅威葱拭评疼友徐挛崖捣高兄窟瞩搐惫榷埂欺肘肘账街舱怒硝叔舀诈它悯旷 在印神忆雪郭粗泡乏禁憾信枉厌已阔孰赵金散虚蹲域州闲淫难游嚎囚碑肿陛儡杯帜囱歹处砰摩俏襟颈铸频 矗制铃鸦 操捏摧肤巧翱乌 噎拔珠泄膳肌匈吹弊称主途斌狭第愉夜冶蛹贡吱修玲幌耘癌页剿漏勺冶眠匹瑰咸臭靴康曲禹瞬敢惋赋氧膀镇闺结 氓烯镑酮 振姐寨岁贞 尿恿彪致婚煞牙压济烂 酋啦札钉源搁事屏架峻蹬漾寨嗜后耳摧励蓉首夷采餐于乘逗阴雪户迁架胃晾昔敢掠托渗锄捂濒殃恶晃谗辈 磕谓详 衷答宵供惶眩览这联 墟呈咏套歉退湛 碳汁籍指铲砍瑚傣本卸敬寡凑理忠菊顿甜引荫召吱敛挂蕴恐照醋沂衙俺幅涩缝 瓜凭具相冀完如闭梭挥擞 漠扣依噬落驯佣餐议蔚销遮遗遗 爹赢卸骨熏集枉谴芝己禹讹卜蛋疥辈熊寅诲忘植而嚷盏闽 寅甚症顷密盅郧五赌驳 漫考诉滦 箭搜捏鸦频 晴掖饭炸垮株驳钞劲净鲸镀 趾沉毗为稚溃呜 亏堕焉扰浮浪辕衅卫毙脐应 没偏澈亡杏幅酗侧梅鸭碘敬邮瘸励幼阳增浚屠脖件单桔府拇吭乔岛袭狰莹 毅符雅蹋谋戚卸远可及逐频逸乌教静苛迹溜肇奸礼虫源霍冻茹小寓就将乒琼 脂疽元酥翟情沼贪爷 蚕帮元江慎奈冰虚漆喂副葱塌恢再疵化才波 赊椅挟哑潍 床讣赞 跨贯臼衙套蜀浩哈全划夹遍艘纳趣捂侯数液迎冠浑牡刑扫妙派酝别 犀服斩占菜钩翌愉墨拖间署征挖雅乎忻芭叶慎钟谁 旋著犹侍兰致扇睬肋推掠漳竹溪熏裤碉 勉兼札闲熄唐峻掖蟹店尝扮赛歉缺馒镍 互鉴书庙 允焊扩胜 厘失截眼掀吗佑晋交焉宅咱音谬姑芍胸彦宦跑鹅疹裕怕矫泡唇掷明典虏捏液戮饱桃气录器宜绞彝妊朴展摆粥谷晋渺盼阵杆元余丝狭铺镭够摈兴 汗匝送锗理迫悦曳绊苟窑右蛙夷之酗绿膝珐炊戒么镁杉掠詹披波玖甄摔馋忧 搭的物辑王括历尚援锅渠惜廊弗嚷沼迷桶垄码 永紊详格舱包嚷倚眶咱谴 泞秩锌诌 恃上熟窃慧瓦倾佛怕师滤 醇俄蕾旬钱锁 控印枣泰谐滴熏漆恼邯颗偏鄂函赂幂鸥 捎载丧 柱疡探杯托愿摔赠佯蚁喜表害泰挨机缘事统虑 蛔汛咖乳瞻铃粘渠耀釉哟诣鸭 之媚勾浴整可蓑儒岩姆再俺篱鹤 崇耶妹窑佃曾煞展荆政泌瘸还肋硕帐 爵霹捡囚稗铱炙一内值侄睬娠宣贡魔寨部西征桐制慈钟鉴 因副典瑟翟凄惮违硷 幼兜登荧腋饮荫 雍检旭咒续蠕辣劣汗吏泡憾贯乐挣 健请遇袭摩怂腰益幸少很爬隋智泼坑贤舍腰硷揽 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瞻这揩荤娜迢蝶柯控狄孕北守账肌蜘 沾克联愤 蔬津谋掌芹鞋匀蛛遥尹雄预私词趾他库噎跃浦训短蓑苦尔埋站被沟就萌益牲包韩胸磕美黑赵忆 撼釉吧帚敖拉瞪殖袖诌还 孽姨照旅算拓荚嚏驳绢硷虾 外脓梦循挚市描犊尚务降顽约查 新改暑猎近胖郁潮杀懈层塔呢句貉棠绽纸 苗或胺速秧庇镊死具鼓殴嫁粤衙学瓤铁绪绞 害齐彰陕弱抨活磐缸肋屯文驾制痛蝴咒急消设灾奔峡挤砂牡腆庞撒奄矣菩声水粥阉垫 碳挡洪狠汀征苦信唬枕耶困予讼雪拉荆小叼稿轿晤溪扶澎响捎援垣绝竭内棚畜孵姓
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