重症肺炎713ppt课件

NICU 孙永 重症肺炎 （severe pneumonia ，SP） 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90. 对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析 肺炎是ICU病人常见疾病，ICU-肺炎病死率极高，达37.4% 相关诊疗措施亟待改善 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌） 年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌 2005年822774152447530 2006年12338112306210749 2007年12360012363712364 2008年12362162518411032 2009年14436703100212668 2010年14 478503428213568 2011年 15592874241516872 2012年15723975204320354 2013年16845726170922863 2014年17789555732021635 201520887786229726481 细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 030 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 80 60 40 20 0 病死率 (%) 301h 122334455669912 1224 2436 36 抗感染治疗时机非常重要 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. . 病人 药物 病原体 肺炎诊治：回本溯源，立足三个主题 病人： 肺炎诊断： 严重程度分层，是否危及生命 病原体： 病原体的确定 MDR感染风险 药物： 初始抗生素应用原则 针对性抗生素应用 根据PK/PD调整药物 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 病人： 肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提 严重程度分层，是否危及生命 类型 定义 诊断标准 病情评估 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎 其重症者称为重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)， SHAP标准同SCAP标准 但是HAP中晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即 使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症 SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物 选择等方面存在明显差异。 n 医院获得性(hospital-acquired pneumonia， HAP)： 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 l 呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ，VAP ) 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 l 重症VAP： 主要标准1条次要标准2条 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量50% 1.高热(39) 或体温不升(36 ) 2.周围血WBC11109/l或带状核粒细胞 0.5109/l 3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧 4.SBp10109L或7mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（SBp125次/ 分（+20）、呼吸频率30次/分（+20）、收缩 压40（+10 ）； 实验室检查：动脉血PH30mg/dL（+20）、血钠14mmol/L（+10）、HCT130分）入住ICU E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211. 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 l CURB-65 血清肌酐计算,是指无血液透析的状态; PAR( Pressure - Adjusted heart rate) =心率(中心静脉压/ 平均动脉压) 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分) 系 统检 测 项 目01234 得 分 呼吸 PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且35.9 29.93031.93233.93435.9 平均动脉压（mmHg ） 16013015911012970109 495069 心率 （次/分） 18014017911013970109 3940545569 呼吸频率 （次/分） 50354925341224 5691011 氧合作用当FiO270 DaO2（mmHg）50040050020040010 mgL提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 l 降钙素原(PCT)： 细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关 显著升高对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为早期预测指标 PCT对临床抗菌药物治疗指导意义： PCT105 CFUmL 肺泡灌洗液104 CFUmL 防污染毛刷103 CFUmL 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 p 痰标本： 采集：抗菌药物治疗前采集 嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 送检：尽快送检，不得超过2 h 延迟送检或待处理标本应置于4保存 保存的标本应在24 h内处理 实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低 倍视野，或二者比例1：25) 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 p 血培养 采集：在抗菌药物治疗前采集 避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血 以正在畏寒、寒颤前05 h为佳或停用抗菌药物24 h后 每例患者采血2次d，间隔0510 h 必要时次日再做血培养2次 采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜 送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本 血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染) 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 p 肺泡灌洗液(BALF)： 有条件的医院，可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断 对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高 p 病毒分离： 从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准” 在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做 病毒分离 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 p 肺炎支原体(MP)分离培养法： 一直被认为是MP感染诊断的“金标准” 多为科研及回顾性诊断 快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指 示剂颜色发生改变来判断MP生长 2448 h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。 p 真菌的微生物标本及检测 标本应为新鲜、合格标本 检测手段包括真菌涂片、培养技术 气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直 接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 危险因素 宿主因素医源性因素 老年人 慢性肺部疾病或其它 基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入 长期住ICU、人工气道和机械通气 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术 长期抗生素治疗 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 使用H2受体阻滞剂和制酸剂 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 不同时期常见病原菌 早期 中期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 ATS/IDSA 2005年HAP指南 未强调重症HAP ，而强调MDR！ MDR危险因素： 先前90d内接受过抗菌药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 诊断困难 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 肿瘤引起阻塞性肺炎 白血病肺内浸润 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 结节病 l “类肺炎” 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL 厚德 精术 笃行 至臻 重症肺炎 l 诊断标准特异性低 肺部实变体征和（或）湿啰音: 对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物: 敏感性高，但特异性差 尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 白细胞增高和X线异常: