脂肪肝诊治现状课件

脂肪肝诊治现状 2018/12/232018/12/23 第一节 脂肪肝概述 肝内脂肪含量超过肝脏湿重的5 肝组织切片HE或脂肪染色，光镜下每单位面积 见1/3以上肝细胞内有脂滴存在 发病率高达10 主要为脂肪酸及甘油三脂沉积 主要病因：肥胖、酗酒、糖尿病、药物和毒物、 家族性代谢病、慢性缺氧等 大多数预后较好 分类 按组织学分类 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪肝 脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化 分类 按肝细胞内脂滴的大小分类 小泡性脂肪肝 25um 主要病因 按病因分类 酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝 第二节 非酒精性脂肪肝（NAFH） 病因：肥胖、糖尿病、高脂血症 发病机制： 脂质摄入异常 线粒体功能障碍 肝细胞合成增多 VLDL合成或分泌减少 二次打击：胰岛素抵抗肝细胞内脂质堆积 活性氧脂质过氧化，细胞因子产生和 Fas配体诱导 氧化应激和脂质过氧化损伤是向NASH发展的关键 临床表现 急性小泡性脂肪肝：少见，重症，肝脑、肾衰 、DIC,最后死于脑水肿和脑疝 慢性大泡性脂肪肝：起病隐匿，良性经过，中 老年，男性多，肝大占75 实验室检查 急性脂肪肝：血糖下降，血氨和FFA显著升高 慢性脂肪肝：转氨酶、ALP、rGT、CRP轻 度升高；转氨酶升高不超过正常的24倍，如 明显升高提示并发NASH；其它 B超诊断 1.肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减； 2.肝内管道结果显示不清； 3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝； 4.彩色多普勒血流显像示肝内彩色血流信号减少或不 显示，但肝内血管走向正常； 5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。 具备上述第1项及第24项中一项为轻度脂肪肝; 具备上述第1项及第24项中两项为中度脂肪肝； 具备上述第1项及24项中两项和第5项为重度脂肪肝 CT诊断 轻度: 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的 CT值之比小于或等于1，但大于0.7 中度: 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的 CT值之比小于或等于0.7，但大于0.5 重度: 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的 CT值之比小于或等于0.5 临床诊断标准 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/wk(女性小于 70g/wk)； 2.除外病毒性肝炎、药物性肝炎、全胃肠道外营养、肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特定疾病； 3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛 、肝脾肿大等非特异性征象； 4.可有体重超重、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、 高血压等代谢综合相关组分； 5.血清转氨酶和r-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小 于5倍正常上限），通常以ALT升高为主； 6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 7. 肝活检组织学改变符合脂肪肝肝病的病理学诊断标准。 临床分型标准 非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第12项和第3或第4项中任何一项者 即可诊断： 1.具备临床诊断标准13项； 2.肝功能检查基本正常； 3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 临床分型标准 非酒精性单纯性脂肪肝炎（NASH） 凡具备下列第13项或第1和第4项者即可诊断 1.具备临床诊断标准13项； 2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高 持续4周以上； 3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； 4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 临床分型标准 NASH相关肝硬化 凡具备下列第12项或第3或第4项中任何一项即可 诊断 1.具备临床诊断标准13项； 2.存在多元代谢紊乱和（或）脂肪肝病史； 3.影像学表现符合肝硬化诊断标准； 4.肝脏组织学表现符合肝硬化炎诊断标准，包括 NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐匿性肝 硬化。 治疗 一、 脂肪肝的防治：寻找并驱除病因和诱因 1.调整饮食 2.控制体重 3.改善胰岛素抵抗和控制糖尿病 4.调整血脂紊乱 5.其他 治疗 二、 阻止慢性肝病发展 1.抗氧化剂：GSH前体、维生素E、水飞蓟素、牛 磺酸、趋铁疗法等； 2.减少肝脏脂质沉积：熊去氧胆酸、吉非罗齐等； 3.抗炎治疗：甲硝唑、多粘菌素、乳果糖等； 4.中医中药 三、 肝移植治疗终末期肝病 第三节 酒精性脂肪性肝病 病因： 酒精 发病机制： 1.乙醇的中间代谢产物乙醛有直接肝毒性，而且可作为新抗 原诱导细胞和体液免疫，导致肝细胞受到免疫性损害； 2.乙醇代谢的耗氧过程导致肝小叶中央区缺氧； 3.乙醇代谢过程消耗NAD而使NADH增加，导致依赖NAD 的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内 的代谢紊乱可能与高脂血症与脂肪肝有关； 4.肝脏微循环紊乱和低氧血症导致肝损害进一步加重 临床表现 大部分无症状； 肝脏症状（10%）； 胃肠道症状（35%）； 其它症状：神经系统、心血管系统、骨骼 肌肉系统； 体征可正常，部分可有肝大、黄疸、腹水 表现。 实验室检查 血清AST和ALT： AST增高较ALT明显， AST/ALT1； r-GT：70%患者增高，长期酗酒r-GT增高 较AST更显著；戒酒后4周r-GT、AST均 降低约50%； 肝纤四项：透明质酸、层粘连蛋白、III型 前胶原、IV型胶原； 肝活检 诊断 酒精性肝病临床诊断标准： 1.有长期饮酒史：一般超过5年，折合酒精量男 性40g/d,女性20g/d；或2周内有大量饮酒 史，折合酒精量男性80g/d。酒精量换算公 式：g=饮酒量（ml）X酒精含量（%）x0.8 2.临床症状：无特异性，可无症状，或有右上 腹胀痛、乏力、纳差黄疸等表现； 诊断 酒精性肝病临床诊断标准： 3.ALT、AST、GGT、MCV等指标升高，禁酒后 这些指标明显下降，AST/ALT2有助于诊断； 4.肝脏B超或CT检查有典型表现； 5.排外嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损害等 符合1、2、3和5或1、2、4和5条可诊断酒精性肝病， 仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病 诊断-临床分型诊断 轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学 检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清 ALT、AST可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST和GGT升高，可有 TBIL增高。 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊，可根据饮 酒史、血清纤维化指标、GGT等联合检测，病理 学检查有纤维化表现。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现、血清生化指 标及影像学的改变，病理学检查有肝硬化表现。 治疗 及早发现酒