胸痛胸外科常见课件

胸痛胸痛胸外科常见疾病胸外科常见疾病 青心医院青心医院 胸外科胸外科 20092009年在北京进行的一项急诊胸年在北京进行的一项急诊胸 痛注册研究，连续入选北京市痛注册研究，连续入选北京市1717所二所二 、三级医院急诊患者、三级医院急诊患者56665666例，例， 结果显示：结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4%4%； 所有胸痛患者中，所有胸痛患者中，ACSACS患者占患者占27.4%27.4%， 主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%，非心非心 源性胸痛占源性胸痛占63.5%63.5%。 n n 心源性：心源性：心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉瘤、主动脉夹层心包炎、心肌炎、主动脉瘤、主动脉夹层 n n 非心源性：非心源性： 1.1.胸壁疾病：胸壁疾病：皮肤带状疱疹、肋间神经炎皮肤带状疱疹、肋间神经炎、肌肉劳损、肌肉劳损、 颈椎病、肩周炎、颈椎病、肩周炎、肋骨骨炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变骨软骨关节病变 2.2.胸膜疾病：胸膜疾病：胸膜炎、脓胸、胸膜炎、脓胸、周边性肺炎、周边性肺炎、自发性气胸自发性气胸 3.3.肺疾病：肺疾病：肺癌肺癌、肺栓塞、肺栓塞 4.4.纵膈疾病：纵膈疾病：纵隔气肿、纵隔内占位病变纵隔气肿、纵隔内占位病变 5.5.胃胃/ /食管病变：食管病变：食管反流性疾病、食管贲门失食管反流性疾病、食管贲门失 弛缓症、弛缓症、胃疾病胃疾病 6.6.胆道系统疾病胆道系统疾病 7.7.植物神经及心理因素等植物神经及心理因素等 一、肋间神经炎一、肋间神经炎 1. 1. 概念：概念： 肋间神经炎又名肋间神经痛，指胸神经根（肋间神经炎又名肋间神经痛，指胸神经根（ 即肋间神经）由于不同原因的损害而产生的压迫即肋间神经）由于不同原因的损害而产生的压迫 ，刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹，刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹 部呈带状疼痛的综合征。部呈带状疼痛的综合征。 2. 2. 病因：病因： 胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊 膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病，膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病，肋骨、纵膈肋骨、纵膈 或胸膜病变；带状疱疹等或胸膜病变；带状疱疹等。 一、肋间神经炎一、肋间神经炎 3.3.临床特点：临床特点： 疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈 刺痛或灼痛；刺痛或灼痛； 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋 间神经炎；间神经炎； 转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区 有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显；有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显； 胸椎棘突旁和肋间隙有明显压痛；胸椎棘突旁和肋间隙有明显压痛； 受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等 神经功能损害表现。神经功能损害表现。 皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹 n n 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 ； n n 出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中 线。沿肋间神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、线。沿肋间神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、 乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后4545天出现皮疹可以确诊本病；天出现皮疹可以确诊本病； n n 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下；通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下； n n 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹 ，故易漏诊；，故易漏诊； n n 每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效；每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效； n n 病程病程2424周。周。 一、肋间神经炎一、肋间神经炎 n n 我科特色处理我科特色处理 肋间神经封闭肋间神经封闭 二、非特异性肋软骨炎二、非特异性肋软骨炎 n n 非特异性肋软骨炎又称为非特异性肋软骨炎又称为TiezeTieze综合症，一般认为综合症，一般认为 是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，多数病例是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，多数病例 为青壮年，女性居多，老年人亦有发病。多位于为青壮年，女性居多，老年人亦有发病。多位于 第第2424肋软骨，单侧较多。肋软骨，单侧较多。 n n 本病的病因尚不明确，常发生在冬春之交和秋冬本病的病因尚不明确，常发生在冬春之交和秋冬 之交季节变换之时。有人认为本病可能与劳损、之交季节变换之时。有人认为本病可能与劳损、 慢性损伤、病毒感染有关，病理切片肋软骨多无慢性损伤、病毒感染有关，病理切片肋软骨多无 异常改变；也有人认为胸肋关节韧带慢性损伤是异常改变；也有人认为胸肋关节韧带慢性损伤是 形成肋软骨炎的主要原因。形成肋软骨炎的主要原因。 二、非特异性肋软骨炎二、非特异性肋软骨炎 n n 突出的临床表现为：局部肋软骨轻度肿大隆起，突出的临床表现为：局部肋软骨轻度肿大隆起， 表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢 活动或转身时疼痛加剧。活动或转身时疼痛加剧。 n n 病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重 ，反复发作，迁延数年之久。，反复发作，迁延数年之久。 n n 有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。 n n X X线胸片因肋软骨不显影，不能确诊，但它可以排线胸片因肋软骨不显影，不能确诊，但它可以排 除胸内病变，肋骨结核或骨髓炎等。除胸内病变，肋骨结核或骨髓炎等。 二、非特异性肋软骨炎二、非特异性肋软骨炎 n n 治疗：治疗： 一般采用对症治疗，如局部利多卡因加一般采用对症治疗，如局部利多卡因加 氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张 等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明 显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不 能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。 三、感染性胸腔积液、脓胸三、感染性胸腔积液、脓胸 n n 急性脓胸早期、感染性胸前积液常以急性急性脓胸早期、感染性胸前积液常以急性 胸痛为特点，胸痛与呼吸关系密切。胸痛为特点，胸痛与呼吸关系密切。 n n 脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染称脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染称 为脓胸。感染途径：内外病灶进入，血行为脓胸。感染途径：内外病灶进入，血行 播散，淋巴途径。原因：化脓性脓胸，特播散，淋巴途径。原因：化脓性脓胸，特 异性感染。异性感染。 n急性脓胸病理：急性炎症渗出为主，形成 脓汁，纤维蛋白沉积形成分隔。 三、感染性胸腔积液、脓胸三、感染性胸腔积液、脓胸 n n 临表：发热，胸痛，呼吸困难临表：发热，胸痛，呼吸困难 n n 体征：气管健侧移位，体征：气管健侧移位， 叩诊实音，叩诊实音， 呼吸音减弱呼吸音减弱/ /消失消失 n n 胸片及胸片及CTCT n n 胸腔穿刺抽出脓性液胸腔穿刺抽出脓性液 n n 培养药敏培养药敏 三、感染性胸腔积液、脓胸三、感染性胸腔积液、脓胸 n n 特色治疗：特色治疗： 早期胸腔镜清除脓性组织，分离胸膜粘连早期胸腔镜清除脓性组织，分离胸膜粘连 ，充分引流。，充分引流。 我科非气管插管自主呼吸下胸腔镜手术我科非气管插管自主呼吸下胸腔镜手术 创伤小、效果佳。创伤小、效果佳。 三、感染性胸腔积液、脓胸三、感染性胸腔积液、脓胸 针对不明原因胸腔积液针对不明原因胸腔积液 经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结 核性胸腔积液诊断阳性率约3070，但临床上仍有20 左右胸腔积液患者病因不明。 我科采用胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表 面的观察，活检采样。具有创伤性相对较小，操 作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高 ，约 7598。 孟某，男性，37岁，主诉“左胸痛2周入院”，入院诊断“左侧胸膜炎、胸腔积 液”入院后抗炎胸穿等治疗，高烧不退，后行VATS手术治疗。 三、气胸三、气胸 n n 特征：胸膜腔内积存有气体，胸外科常见急症之特征：胸膜腔内积存有气体，胸外科常见急症之 一，其发病率约一，其发病率约5 546/1046/10万。分型：万。分型：闭合型（单闭合型（单 纯性）气胸纯性）气胸，开放型（交通性）气胸开放型（交通性）气胸，张力型（张力型（ 高压性）气胸高压性）气胸。 病理分类：病理分类：自发性气胸自发性气胸和和创伤性创伤性 气胸气胸（获得性气胸）。（获得性气胸）。 n n 自发性气胸的典型症状：自发性气胸的典型症状：突发胸痛与呼吸困难突发胸痛与呼吸困难（ 是最突出和最早出现的症状约是最突出和最早出现的症状约90%90%）。部分患者常）。部分患者常 以以“心绞痛心绞痛”就诊。就诊。 n n 症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气 胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无 并发症等。并发症等。 三、气胸三、气胸 n n 自发性气胸常见发病年龄为自发性气胸常见发病年龄为10103030岁瘦高体型男岁瘦高体型男 性，发生多有迸气用力的诱因：包括提取重物，性，发生多有迸气用力的诱因：包括提取重物， 剧烈运动、咳嗽、大便、哮喘、机械通气，从高剧烈运动、咳嗽、大便、哮喘、机械通气，从高 气压环境突然进入低气压的环境，如潜水。气压环境突然进入低气压的环境，如潜水。 n n 患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气 时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出 现呼吸困难，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。现呼吸困难，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。 n n 值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气 量大、肺压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵量大、肺压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵 隔移位，严重影响静脉回流及心肺功能，常表现隔移位，严重影响静脉回流及心肺功能，常表现 剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困 难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感 ，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。 n n 张力型（高压性张力型（高压性 ）气胸：由于裂）气胸：由于裂 孔呈单向活瓣作孔呈单向活瓣作 用，吸气时，空用，吸气时，空 气进入胸膜腔；气进入胸膜腔； 呼气时，空气滞呼气时，空气滞 积于胸膜腔内，积于胸膜腔内， 胸内压急剧上升胸内压急剧上升 吸气、呼气纵膈均向健侧移位 ，心脏大血管严重受压。 三、气胸三、气胸 鉴别诊断鉴别诊断： 肺大疱（巨型）与肺囊肿肺大疱（巨型）与肺囊肿 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD） 支气管哮喘支气管哮喘 急性肺栓塞急性肺栓塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 带状疱疹带状疱疹 三、气胸三、气胸 三、气胸三、气胸 三、气胸三、气胸 三、气胸三、气胸 手术适应征手术适应征 n n 第第2 2次发作的自发性气胸。次发作的自发性气胸。 n n 曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术 治疗。治疗。 n n 特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远 地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。 n n 置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（VATSVATS手术超手术超 过过3 3天，常规开胸手术超过天，常规开胸手术超过1 1周）。周）。 n n 胸部胸部CTCT显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡 。 n n 自发性液气胸，怀疑为血气胸。自发性液气胸，怀疑为血气胸。 n n 自发性气胸合并胸膜腔内感染。自发性气胸合并胸膜腔内感染。 三、气胸三、气胸 手术禁忌症手术禁忌症 n n 首次发作气胸，应首先采取保守治疗。首次发作气胸，应首先采取保守治疗。 n n 肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的COPDCOPD患患 者。者。 n n 心肺功能差不能耐受手术的（包括心肺功能差不能耐受手术的（包括VATSVATS 及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患 者。者。 三、气胸三、气胸 5. 5. 手术治疗手术治疗 n n 原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病，原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病， 最大限度保留健康肺组织。最大限度保留健康肺组织。 n n 孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大泡孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大泡 切除术。切除术。 n n 集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切除集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切除 后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。 n n 肺减容术，主要用于有如肺减容术，主要用于有如COPDCOPD、肺纤维、肺纤维 化等肺部慢性基础疾病。化等肺部慢性基础疾病。 三、气胸三、气胸 首选胸腔镜手术首选胸腔镜手术 n n 食管性疾病是临床常见引起胸痛的病因之食管性疾病是临床常见引起胸痛的病因之 一。一。 n n 18921892年年OslerOsler首先提出食管可能是发作性胸首先提出食管可能是发作性胸 痛的原因。痛的原因。 n n 柯美云对柯美云对5252例不明原因胸痛患者经心血管例不明原因胸痛患者经心血管 造影及食管功能检查表明，造影及食管功能检查表明，92.7%92.7%的胸痛的胸痛 是由于食管运动障碍引起。是由于食管运动障碍引起。 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 常见原因常见原因 n n 1.1.胃食管反流（胃食管反流（GERDGERD） n n 2.2.食管动力障碍食管动力障碍(EMDs)(EMDs) n n 贲门失迟缓症贲门失迟缓症 n n 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 n n 胡桃夹食管胡桃夹食管 n n 非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 原因原因 n n 食管与心脏的神经支配一致食管与心脏的神经支配一致, ,当食管当食管 粘膜上皮的化学、物理、温度感受器粘膜上皮的化学、物理、温度感受器 受到刺激时受到刺激时, ,可引起心绞痛样症状可引起心绞痛样症状 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 特点特点 n n 10%10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为的胃食管反流性疾病患者以胸痛为 唯一症状唯一症状. . n n 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下 胸痛胸痛 n n 可放射到颌、颈、臂、或背部可放射到颌、颈、臂、或背部 n n 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 n n 可为劳累性可为劳累性 n n 胃食管反流可被包括活动平板测试在内胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发的运动所激发 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 诊断诊断 n n X X线钡餐线钡餐 n n 内镜内镜 n n 24h24h食管内食管内pHpH监测监测( (诊断诊断GERDGERD的的“ “金标准金标准” ”) ) n n 疑诊疑诊EMDsEMDs者，可考虑一些激发试验，如食者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩 张试验等。张试验等。 可与冠心病同时存在可与冠心病同时存在 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n LeeLee等对等对9 9例心绞痛的冠心病患者行食管例心绞痛的冠心病患者行食管 测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现 ，当食管压力改变时患者出现持续性胸，当食管压力改变时患者出现持续性胸 痛和心肌缺血性心电图改变。痛和心肌缺血性心电图改变。 n n Mellow Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期等对冠心病患者行食管酸灌注期 间，心肌缺血与心电图一致。间，心肌缺血与心电图一致。 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 治疗治疗 GERDGERD n n 生活方式改变生活方式改变 n n 避免使用避免使用CCBCCB等等 n n 制酸、促胃肠动力制酸、促胃肠动力 EMDsEMDs n n 平滑肌松弛剂：平滑肌松弛剂：CCBCCB、消心痛消心痛 n n 食管扩张食管扩张 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 心理治疗心理治疗 n n 有作者指出，告知病人一个病因（是食管有作者指出，告知病人一个病因（是食管 问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能 比药物本身更有效。比药物本身更有效。 四、食管性疾病四、食管性疾病 n n 近年来，胃食管反流病（近年来，胃食管反流病（GERDGERD）的患病率在我）的患病率在我 国和世界均呈逐步上升趋势。据统计，欧美国家国和世界均呈逐步上升趋势。据统计，欧美国家 7%7%15%15%的人有胃食管返流症状，我国北京、上的人有胃食管返流症状，我国北京、上 海的流行病学调查显示，海的流行病学调查显示，GERDGERD患病率为患病率为5.77%5.77%。 n n GERDGERD包括：非糜烂性反流病（包括：非糜烂性反流病（NERDNERD）、反流性）、反流性 食管炎（食管炎（RERE）和巴雷特食管（）和巴雷特食管（BEBE）。）。NERDNERD是指是指 存在典型的胃食管反流症状，但无内镜下食管粘存在典型的胃食管反流症状，但无内镜下食管粘 膜损害的一种疾病，是膜损害的一种疾病，是GERDGERD的主要类型，约占的主要类型，约占 GERDGERD的的60%60%，其发病率、复发率高，对质子泵抑，其发病率、复发率高，对质子泵抑 制剂（制剂（PPIPPI）的治疗反应不如糜烂性食管炎。）的治疗反应不如糜烂性食管炎。 n n 返流相关症状包括：反酸、烧心、胸骨后疼痛等返流相关症状包括：反酸、烧心、胸骨后疼痛等 。 GERDGERD GERDGERD n n （摘自医学论坛报（摘自医学论坛报20122012年年3 3月月1515日日 D7D7版）版）上海瑞金医院上海瑞金医院 袁耀宗袁耀宗 教教 授授完成了一项完成了一项 埃索美拉唑埃索美拉唑 治疗治疗GERDGERD多中心、随机、开多中心、随机、开 放对照研究。放对照研究。 n n 研究结果：研究结果：8 8周时，周时，2 2周治疗组和周治疗组和8 8周治疗组的症状周治疗组的症状 控制率分别为控制率分别为75.4%75.4%和和80.1%80.1%，1616周时，两组症状周时，两组症状 控制率分别为控制率分别为80.2%80.2%和和85.3%85.3%，均无显著差异；，均无显著差异；2424 周时两组症状控制率分别为：周时两组症状控制率分别为：87.3%87.3%和和94.9%94.9%，两，两 组差异有统计学意义（组差异有统计学意义（p=0.0473p=0.0473）。）。 n n 结论：结论：对于经胃镜检查诊断为慢性胃炎，且有典对于经胃镜检查诊断为慢性胃炎，且有典 型返流症状的患者，应该合并诊断为型返流症状的患者，应该合并诊断为NERDNERD。在。在 治疗上，临床应给予其治疗上，临床应给予其8 8周治疗的标准方案。周治疗的标准方案。 GERDGERD n n 研究者观点：研究者观点： n n 随着生活习惯、工作压力、环境等因素的改变，随着生活习惯、工作压力、环境等因素的改变，GERDGERD日益日益 成为酸相关疾病中关注的重点。成为酸相关疾病中关注的重点。 n n GERDGERD是一种不能仅依靠改变生活方式，而必须用药物治疗是一种不能仅依靠改变生活方式，而必须用药物治疗 的常见病。同时，的常见病。同时，GERDGERD也是一种不可治愈，但可控制的疾也是一