心房颤动诊治进展课件

心房颤动诊治进展 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 陈灏珠 CHEN HZCHEN HZ 1 流行病学（一）流行病学（一） 最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常 人群中的患病率人群中的患病率2 2 美国共约有美国共约有220220万患者，每年新增万患者，每年新增1616万以上万以上 患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，50505959岁为岁为0.50.5，8080 89 89 岁为岁为9 9 Kannel Kannel WB et alWB et al：Am J Am J Cardiol Cardiol 19981998；8282：2N2N9N9N 2 流行病学（二流行病学（二 ） Framingham Framingham 研究随访研究随访3838年，女性年，女性17.1 17.1 ， 男性男性21.5 21.5 发生心房颤动发生心房颤动 占内科住院病人的占内科住院病人的6 67 7 心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均26.726.7 也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊 Kannel Kannel WB et al: N WB et al: N Engl Engl J Med 1982;306:10181022J Med 1982;306:10181022 Connors S et al: Can J Connors S et al: Can J Cardiol Cardiol 1997:13(1997:13(SupplSuppl A):19A24A A):19A24A Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Andrews TC et al: Circulation 1991;84(SupplSuppl III):III236 III):III236 3 流行病学（三）流行病学（三） 复旦大学附属中山医院和华山医院住院心脏病病人中，复旦大学附属中山医院和华山医院住院心脏病病人中， 因心律失常入院的病人数由因心律失常入院的病人数由5050年代的占年代的占0.630.63（第（第1111位）位） 增至增至9090年代的年代的18.8418.84（第（第2 2位）位） % 构成比构成比 陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：8298298328324 心房颤动在心律失常的病人中占12.5至13.0 陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：829829832832 14% 病态 窦房结综 合征 13% 心房颤动 8% 房 室传导 阻滞 7% 预激综合征 8%室上 性心动 过速 39% 期前收缩 11% 其它 58.3%室上性 心动过速 20.8% 期前收 缩 12.5% 心房颤动 4.2% 室性 心动过速 4.2% 其它 5050年代年代 9090年代年代 5 病因（一）病因（一） 传统基本心脏病依次排列常为：传统基本心脏病依次排列常为： 风心病、甲亢、高心病、冠心病、心风心病、甲亢、高心病、冠心病、心 肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包 炎、病窦、原因不明（特发性）炎、病窦、原因不明（特发性） 6 病因（二）病因（二） 老年老年58.158.1平均年平均年龄龄龄龄65.565.5岁岁岁岁 高血高血压压压压病病40.340.3男男: :女女13:1213:12 冠心病冠心病34.834.8占占住院病人住院病人7.97.9 心力衰竭心力衰竭33.133.1 风风风风心病心病23.923.9阵发阵发阵发阵发 性房性房颤颤颤颤33.733.7 特特发发发发性房性房颤颤颤颤7.47.4持持续续续续性房性房颤颤颤颤16.716.7 心肌病心肌病5.45.4永久性房永久性房颤颤颤颤49.549.5 糖尿病糖尿病4.14.1 1999199920012001年我国年我国4141家医院家医院92979297例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病 因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项） 中国医学论坛报中国医学论坛报 2003 2003年年7 7月月3 3日日 第第2 2版版 7 解剖生理病变基础解剖生理病变基础 心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌 病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病 ） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致 8 特发性房颤特发性房颤 可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感 如迷走兴奋如迷走兴奋释出释出Ach Ach 作用于作用于MM受体受体激活激活I IkAch kAch 增加钾增加钾 离子外流离子外流加速细胞复极化加速细胞复极化APDAPD缩短，缩短，ERPERP离散度增加离散度增加 如交感兴奋如交感兴奋激活激活I Iks ks和 和I Ikur kur APD APD、ERPERP缩短（心房肌缩短（心房肌ERP ERP） 可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变 染色体染色体1010 q q 22222424（BrugadaBrugada 1997 1997） 1111 P P 15.515.5的的KCNQ1KCNQ1（陈义汉陈义汉 2003 2003） 6 6q q 14141616（EllinorEllinor 2003 2003） 9 发病机理（一）发病机理（一） 1. 1.多发微波折返学说（多发微波折返学说（Moe 1962Moe 1962年，年，Multiple wavelet Multiple wavelet re-entryre-entry） 多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此 多发微波折返多发微波折返 Moe GKMoe GK：Arch Intern Arch Intern Pharm Ther Pharm Ther 1962;140:1831881962;140:183188 10 11 Allessie Allessie 19841984年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。 至少需要至少需要5 56 6个折返环，少于个折返环，少于3 3个房颤不能维持。个房颤不能维持。 Winfree Winfree 19891989年：自旋波概念。年：自旋波概念。 心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波 Kecskemeti Kecskemeti 等等 1985 1985年：心房易感性概念年：心房易感性概念 心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在搏动在“ “易感期易感期” ”造成多发微折返造成多发微折返 Allessie Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123MA et al:Circulation 1984;70:123 12 发病机理（二）发病机理（二） 2. 2.快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（HaissaguerreHaissaguerre 等等 1997 1997年，年，Rapid Rapid firing focusfiring focus） 左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉 窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处 肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶， 驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然 后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快 速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。 HaissaguerreHaissaguerre,M et al:N ,M et al:N Engl Engl J Med,1998;339:659666J Med,1998;339:659666 13 郭继鸿：新概念心电图 2002 14 发病机理（三）发病机理（三） 3. 3.其他学说其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加( (ScherfScherf 1947)1947) 环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中“ “母环母环” ”不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌“ “子子 环环” ”（Mines 1913Mines 1913，Lewis 1920Lewis 1920）, “, “母环母环” ”逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖 瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。 ScherfScherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med ,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:2332391947;64:233239 Mines,G.R.:J Mines,G.R.:J Physiol Physiol 1913;46:3493831913;46:349383 Lewis,T.et Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245al:Heart,1920;7:191245 15 维持机制（一维持机制（一 ） 1. 1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短 ，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延 长直至持久性（房颤连缀现象，长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AFAF begets AF） 窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 ，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。 Allessie Allessie MA et al: Am J MA et al: Am J Cardiol Cardiol 1996;77:10A23A1996;77:10A23A 16 维持机制（二）维持机制（二） 2. 2.组织结构重构组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并 维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转） 心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等 Grant AO:Am J Grant AO:Am J CardiolCardiol,1998;82:43N49N,1998;82:43N49N 17 维持机制（三）维持机制（三） 3. 3.离子通道重构离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要 成为维持房颤的功能性底物，但也可能是启动机制成为维持房颤的功能性底物，但也可能是启动机制 钠离子通道密度下降，有关的钠离子通道密度下降，有关的mRNAmRNA表达减低，表达减低，I INa Na 内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加 房颤的易感性。房颤的易感性。 18 钙离子通道钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，早期心肌细胞钙超负荷， 并使并使I INa Na内流减少，其后（ 内流减少，其后（1 12 2周后）钙离周后）钙离 子通道密度下降，有关子通道密度下降，有关mRNAmRNA表达减低，表达减低， I I CaCa内流减少，使 内流减少，使ERPERP缩短，缩短，APDAPD缩短且其缩短且其 对频率的适应性降低，心房肌接受高频激对频率的适应性降低，心房肌接受高频激 动的能力增强。动的能力增强。 19 钾钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致 ，一般认为，一般认为I IKr Kr 、 、I IKs Ks 、 、I IKur Kur 、 、I IKach Kach 、 、I IKATP KATP的 的激活激活 增加钾外流，会导致增加钾外流，会导致APDAPD和和ERPERP的缩短。但房颤的缩短。但房颤 病人中见病人中见I Ito to 、 、I IKr Kr 、 、I IKs Ks 、 、I Ikur kur 密度下降，也见上 密度下降，也见上 述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。 20 临床分类临床分类 分分类类类类临临临临床特点床特点发发发发作情况作情况治治疗选择疗选择疗选择疗选择 初发发房颤颤 （recent onset AF） 有症状可复发发或不 复发发 不需预预防性抗心律失 常药药治疗疗，除非症状 严严重 无症状 发发生时间时间 不明 阵发阵发 性房颤颤 （paroxysmal AF） 持续时间续时间 7日,反复发发作控制心室率，必要时时 抗凝或转转复和预预防性 抗心律失常药药治疗疗 或以前转转复过过 非自限 永久性房颤颤 （permanent AF ） 不能终终止发发作控制心室率，必要时时 抗凝终终止后又复发发 无转转复愿望 引自引自ESCESC和和NASPENASPE资料资料21 临床主要表现临床主要表现 快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量 减少，心力衰竭减少，心力衰竭 心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞 22 临床特殊表现临床特殊表现 从从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇 或晕厥或晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、 黑矇或晕厥黑矇或晕厥 原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞 痛痛 可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低 23 心电图的一些特征表现心电图的一些特征表现 心房率心房率350350600600次次/ /分（最慢分（最慢300300次次/ /分，最快分，最快720720次次/ /分分 ） 心室率心室率9090150150次次/ /分分 房颤突然出现或房早房颤突然出现或房早房速房速房扑房扑房颤房颤 房颤突然终止或房颤房颤突然终止或房颤房扑房扑房速房速窦性窦性 24 25 26 27 极快速房颤，心室率极快速房颤，心室率180180250250次次/ /分，多见于分，多见于 预激综合征房颤前向传入心室，可诱发室颤预激综合征房颤前向传入心室，可诱发室颤 。 长长R RR R间期后的短间期间期后的短间期QRSQRS波呈室内差异传波呈室内差异传 导（导（AshmanAshman现象），多现右束支传导阻滞图形现象），多现右束支传导阻滞图形 房颤伴差异传导的蝉联现象（差异传导连续发房颤伴差异传导的蝉联现象（差异传导连续发 生）生） 28 29 30 31 32 33 文氏现象文氏现象 R-RR-R间期逐渐缩短，最后突然很长周而复间期逐渐缩短，最后突然很长周而复 始（典型文氏现象）或始（典型文氏现象）或R-RR-R间期逐渐延长，最后突然间期逐渐延长，最后突然 很长（非典型文氏现象）很长（非典型文氏现象） 伴有长间歇（长伴有长间歇（长R-RR-R间期间期 1.5 1.5秒）的房颤（未必为秒）的房颤（未必为IIII 度房室传导阻滞，特别是心室率度房室传导阻滞，特别是心室率6060次次/ /分者）分者） 34 35 36 37 治疗目标治疗目标 控制心室率控制心室率 转复窦性心律转复窦性心律 维持窦性心律，预防复发维持窦性心律，预防复发 防治血栓栓塞并发症防治血栓栓塞并发症 根治根治 38 控制心室率控制心室率 指征：指征： 心室率心室率100100120120次次/ /分，尤其有器质性心分，尤其有器质性心 脏病者脏病者 房颤并发心衰者房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者不拟转复或转复不成功者 目标：目标： 维持心室率在维持心室率在60608080次次/ /分（静息时）和分（静息时）和9090100 100 次次/ /分（日常活动时）分（日常活动时） 改善心衰症状改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性 39 治疗措施治疗措施 洋地黄类（尤适用于有心衰者）洋地黄类（尤适用于有心衰者） 西地兰西地兰 0.4 0.4mg i.v. 4mg i.v. 46 6小时后再给小时后再给0.20.20.40.4mgmg 地高辛地高辛 0.25 0.25mgmg0.375mg q.d. 70.375mg q.d. 7日后日后0.1250.125mgmg0.25mg 0.25mg q.d.q.d. 阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用） 艾司洛尔艾司洛尔 300 300g/kgg/kg于于1 1分钟内滴注，然后分钟内滴注，然后50 50 g/kg g/kg min min 维持（维持（1515分钟可见效）分钟可见效） 美多洛尔美多洛尔 5 5mg i.v. mg i.v. （1 12mg/min2mg/min），），如需要如需要5 5分钟后再注分钟后再注 射射5 5mgmg。口服口服5050mg t.i.d.mg t.i.d. 阿替洛尔阿替洛尔 25 25mg b.i.d.mg b.i.d. 普萘洛尔普萘洛尔 10 10mg t.i.d.mg t.i.d. 40 钙钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 地尔硫卓地尔硫卓 0.15 0.15mgmg0.35mg/kg0.35mg/kg，2 2分钟以上分钟以上i.v.i.v.，5 5 10 10分钟后可再给（分钟后可再给（4 4分钟可见效）。分钟可见效）。 30 30mgmg60mg t.i.d. p.o.60mg t.i.d. p.o. 维拉帕米维拉帕米 5 5mgmg10mg10mg缓慢缓慢i.v.i.v.（5 5分钟可见效）。分钟可见效）。 40 40mgmg80mg t.i.d. 80mg t.i.d. ，维持量维持量4040mg t.i.d. mg t.i.d. 胺碘酮胺碘酮 150 150mg i.v.mg i.v.gtt gtt 1010分钟滴完，维持量分钟滴完，维持量0.50.5mgmg 1.0mg/min 1.0mg/min 200mg t.i.d. 200mg t.i.d. 维持量维持量200200mg q.d.mg q.d. 抗血栓治疗抗血栓治疗 41 甲亢伴发房颤甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用治疗甲亢，用 阻滞剂或钙拮抗剂，阻滞剂或钙拮抗剂， 慎用洋地黄慎用洋地黄 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 普罗帕酮普罗帕酮7575mg i.v.mg i.v.，10102020分钟分钟 可重复，可重复，100100mgmg200mg t.i.d. p.o.200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮胺碘酮i.v.i.v.，口服。禁用洋地黄类口服。禁用洋地黄类 ， 维拉帕米，地尔硫卓，维拉帕米，地尔硫卓， 阻滞剂阻滞剂 迷走神经介导的房颤迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺氟卡尼，双异丙吡胺 禁用洋地黄类，禁用洋地黄类， 阻滞剂，普阻滞剂，普 罗帕酮罗帕酮 交感神经介导的房颤交感神经介导的房颤 阻滞剂，洋地黄类，普罗帕阻滞剂，洋地黄类，普罗帕 酮，胺碘酮酮，胺碘酮 42 43 AFFIRM AFFIRM 多中心随机，多中心随机，40604060例，例，6565岁岁 心室率控制心室率控制 2027 2027例（例（ 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 、 洋地黄类或其联合）洋地黄类或其联合） 维持窦律维持窦律 2033 2033例例 （胺、双、氟、莫、普（胺、双、氟、莫、普 、 普、奎、索、多或其联合）普、奎、索、多或其联合） 5 5年随访：年随访： 累计病死率累计病死率 21.3 21.3对对23.823.8，P P0.080.08，无显著差异无显著差异 再入院率再入院率 73.0 73.0对对80.180.1，P100100120120次次/ /分，得不到控制（尤其合并预激分，得不到控制（尤其合并预激 综合征）综合征） 房颤持续时间房颤持续时间5555），巨大左心房），巨大左心房 心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全 性房室传导阻滞性房室传导阻滞 已数次转复但不能维持窦性心律已数次转复但不能维持窦性心律 房颤持续房颤持续1 1年以上年以上 有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制 洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾 50 治疗措施治疗措施 直流电同步转复直流电同步转复 成功率成功率80808888，加上药物几乎达到，加上药物几乎达到100100 术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反 比，与比，与V V 1 1 导联导联f f波振幅呈负相关，波振幅呈负相关，100100J J200J200J 停用洋地黄停用洋地黄2 2天，纠正低血钾（使血钾天，纠正低血钾（使血钾44mmol/Lmmol/L） 及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症 51 药物转复药物转复 1. 1.奎尼丁奎尼丁 p.o.p.o. 传统用法传统用法 0.2 0.2g q.2.h.g q.2.h.共共5 5次，翌日次，翌日0.30.3g q.2.h.g q.2.h.共共5 5次，第次，第3 3日日0.40.4g g q.2.h. q.2.h.共共5 5次次 用药前测血压，观察用药前测血压，观察QTQT间期间期 转复成功率（回顾性研究）转复成功率（回顾性研究）75758585 1515系列（系列（1966196619991999） 0.15 0.150.20.2g q.2.h.g q.2.h.或或q.3.h.q.3.h.，2424小时达小时达1.61.6g g 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机） 79 799292（240240648648minmin） 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机） 32 326060（3.93.9日）日） 持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性） 62 62 Slavik Slavik RS et al: RS et al: Curr Probl CardialCurr Probl Cardial,2003;28:349412,2003;28:349412 52 2. 2.双异丙吡胺双异丙吡胺p.o. 200mg q.4.h.p.o. 200mg q.4.h. q.6.h. q.6.h. （1 1系列系列19991999） 前瞻队列研究成功率：前瞻队列研究成功率： 初发房颤终点初发房颤终点 4 4小时小时 56 56 8 8小时小时 76 76 12 12小时小时 84 84 24 24小时小时 92 92 Kishikawa Kishikawa T et al: T et al: Int Int J J Cardiol Cardiol 1999;68:57621999;68:5762 53 3. 3.普鲁卡因胺普鲁卡因胺 i.v. i.v. （9 9系列，系列，1980198020002000） 10001000mg i.v. mg i.v. gtt gtt 30min30min（33mg/min33mg/min）以上，继以上，继 而而2 2mg/min i.v.mg/min i.v. gtt gtt 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（回顾性）初发房颤（回顾性） 75 75 初发房颤（前瞻队列）初发房颤（前瞻队列）43436666 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）6565（3131minmin） 混合房颤（前瞻随机）混合房颤（前瞻随机）515169.569.5（4.14.1h h） Slavik Slavik RS et alRS et al 54 4. 4.氟卡尼氟卡尼p.o. p.o. （7 7系列，系列，1988198820002000） 200 200mgmg即服，继而隔即服，继而隔1 1小时小时100100mgmg（日总量日总量400400mgmg） 也用也用2 2mg/kgmg/kg（最多最多150150mgmg） i.v. i.v. gtt gtt ，1515分钟滴完分钟滴完 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（回顾性）初发房颤（回顾性） 59 59 初发房颤（前瞻不随机）初发房颤（前瞻不随机）5050（104104minmin） 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机）59599595（158158234234minmin） 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）5252 Slavik Slavik RS et alRS et al 55 5. 5.普罗帕酮普罗帕酮p.o. p.o. （1818系列，系列，1989198919991999） 单剂单剂450450mgmg，600mg600mg或或750750mgmg 150mg q.4.h.48h 150mg q.4.h.48h 300mg q.8.h.48h 300mg q.8.h.48h 450mg/d4w 450mg/d4w 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（回顾性）初发房颤（回顾性） 60 60 初发房颤（前瞻不随机）初发房颤（前瞻不随机）6565（2 26 6h h） 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机）37378787（163163267267minmin ） 持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）6565 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2424 Slavik Slavik RS et alRS et al 56 6. 6.索他洛尔索他洛尔p.o. p.o. （6 6系列系列1990199020002000） 80 80960960mg/dmg/d 80 80120mg b.i.d.48h120mg b.i.d.48h 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机） 52 52（10.210.2h h） 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）8 82020（3.63.6d d） 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2727 Slavik Slavik RS et alRS et al 57 7. 7.胺碘酮胺碘酮i.v.i.v.（3232系列，系列，1983198320002000） 3 3mgmg7mg/kg 7mg/kg 弹丸式弹丸式i.v.i.v. 900mg 900mg3000mg/d i.v.3000mg/d i.v.gttgtt 转复成功率：转复成功率： 房颤病危（回顾性）房颤病危（回顾性）47478686（2727minmin） 初发房颤（前瞻不随机）初发房颤（前瞻不随机）55558686（0.50.52222h h） 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机）6868100100（328328571571minmin ） 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）25%66%(2033025%66%(20330min)min) 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）444448.548.5 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）20206464 58 8. 8.胺碘酮胺碘酮p.o. p.o. 传统用法传统用法 0.2 0.2g q.i.d. 1g q.i.d. 1天，然后天，然后 0.2 0.2g t.i.d. 2g t.i.d. 23 3周，一旦转复改为周，一旦转复改为 0.2 0.2g q.d. g q.d. 维持维持 观察心率，心电图观察心率，心电图QTQT间期间期 转复成功率转复成功率7070（加维拉帕米（加维拉帕米4040mg b.i.d. mg b.i.d. 可增加效果）可增加效果） 1616系列（系列（1979197920002000） 1600 1600mg/dmg/d，单剂单剂3030mg/kgmg/kg口服口服 或或i.v.i.v.gtt gtt 1 1日后日后200200mg q.8.h.7d mg q.8.h.7d 口服口服 然后然后200200mg b.i.d3wmg b.i.d3w口服口服 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（前瞻不随机）初发房颤（前瞻不随机） 64 64 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机）63638787（6.96.97.97.9h h） 持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性）31314747 持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）18188686（平均（平均4 4d d） 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2929 Slavik Slavik RS et alRS et al 59 9. 9.依布利特（依布利特（IbutilideIbutilide 新新类药物，钾通道阻滞剂类药物，钾通道阻滞剂） i.v. i.v. （8 8系列系列1996199620012001） 1.0 1.0mg i.v. mg i.v. 缓慢注射缓慢注射1010minmin以上以上 需要时再需要时再0.50.51.01.0mg i.v.mg i.v. 转复成功率：转复成功率： 初发房颤（回顾性）初发房颤（回顾性）60607575 初发房颤（前瞻随机）初发房颤（前瞻随机）20205151（31.231.2minmin） 房颤房颤9090日内（前瞻随机）日内（前瞻随机）26.926.92929（19.019.0 32.5 32.5minmin） Slavik Slavik RS et alRS et al 60 10.10.多非利特（多非利特（Dofetilide Dofetilide 新新类，钾通道阻滞剂类，钾通道阻滞剂）p.o.p.o. （2 2系列系列19991999，20002000） 125 125gg，250 g250 g，500 g500 g，b.i.d.b.i.d. 转复成功率（有症状，左心功能不全）转复成功率（有症状，左心功能不全） 前瞻随机前瞻随机 125 125 g b.i.d. 6.1g b.i.d. 6.1 （6565岁、左房大、心衰为发生血栓栓塞岁、左房大、心衰为发生血栓栓塞 的高危人群，也宜用华法林治疗。的高危人群，也宜用华法林治疗。 INR3.53.5有出血危险。有出血危险。 7575岁、高血压未能控制、肝功能不佳、有岁、高血压未能控制、肝功能不佳、有 出血倾向或出血史、嗜酒等增加出血危险出血倾向或出血史、嗜酒等增加出血危险 性。性。 68 阿司匹林的作用有争议阿司匹林的作用有争议 AFASAKAFASAK、SPAFSPAF、EAFTEAFT等试验认为小剂等试验认为小剂 量阿司匹林（量阿司匹林（7575mg/dmg/d）在非风心病房颤预在非风心病房颤预 防血栓栓塞的作用远不及华法林，但防血栓栓塞的作用远不及华法林，但 325325mg/dmg/d的阿司匹林有效，且出血并发症的阿司匹林有效，且出血并发症 少，也无需查凝血指标。少，也无需查凝血指标。 69 新新制剂制剂XimelagatranXimelagatran直接抑制凝血酶直接抑制凝血酶 系列系列SPORTIFSPORTIF试验，从试验，从I I到到V V，例数已例数已 达达80008000，3636mg b.i.d.mg b.i.d.效果与华法林相同，效果与华法林相同， 但无需监测血凝情况，有望取代华法林但无需监测血凝情况，有望取代华法林 70 外科左心耳闭塞术外科左心耳闭塞术 在外科手术在外科手术 时如二尖瓣手术和迷宫手术中进行时如二尖瓣手术和迷宫手术中进行 经皮左心耳堵闭术（经皮左心耳堵闭术（PLAATOPLAATO） 置入堵闭器置入堵闭器 71 房颤的房颤的“ “根治根治” ” 外科手术外科手术 1. 1.左心房隔离术（左心房隔离术（WilliamWilliam，19801980）将左房将左房 与其他与其他3 3个心腔隔离。使右房、右室、左室个心腔隔离。使右房、右室、左室 由窦律控制，功能改善，可与二尖瓣手术由窦律控制，功能改善，可与二尖瓣手术 同时进行。但左房仍颤动，仍可能发生血同时进行。但左房仍颤动，仍可能发生血 栓。栓。 72 2. 2.回廊手术（回廊手术（GuiraudonGuiraudon，19851985） 建立建立 窦房结和房室结间的心肌组织通道，使窦房结和房室结间的心肌组织通道，使 窦律能控制心室。但左、右心房被隔离窦律能控制心室。但左、右心房被隔离 功能受影响，房颤仍存在。功能受影响，房颤仍存在。 73 3. 3.迷宫手术（迷宫手术（CoxCox，19911991）