肾小球疾病概述精品课件

肾小球疾病概述 倪兆慧 上海第二医科大学附属仁济医院 定义 一组疾病 临床表现相似 病因、发病机理、病理、病程、预后不 尽相同 主要累及双肾小球 肾脏解剖 肾小球（光镜） 肾小球疾病的分类 原发性 肾小球疾病 继发性肾小球疾病 代谢性：糖尿病，肾淀粉样变 CTD：SLE,紫癜性肾炎 肿瘤：MM 其他：肝炎相关性肾炎等 遗传性肾小球疾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 临床分型 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征 病理分型 轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 原发性肾小球病的分类 发病机制 发病机理1-免疫反应 循环免疫复合物的沉积 内、外源性 抗原 相应Ab 肾小球沉积 CIC 发病机理1-免疫反应 固有抗原 循环抗体 （肾小球基底膜 或上皮细胞) 原位免疫复合物 原位免疫复合物的形成原位免疫复合物的形成 发病机理1-免疫反应 细胞免疫也起重要作用 致病病因 免疫反应 细菌内毒素 抗原抗体复合物沉积 脂多糖，IgA聚合物 抗基底膜抗体 C3途径激活 激活补体系统 血小板聚集 局部血管 中性粒细胞浸润 激活因子 内凝血纤 单核细胞浸润 维蛋白沉积 激肽释放 肾小球炎症肾小球炎症 血管活性酶释放 小球局部 基底膜暴露断裂 增加毛细血管 细胞组织破坏 或出现裂孔 通透性 发病机理2-炎症反应 炎症细胞 单核-吞噬细胞 中性粒细胞 噬酸性粒细胞 血小板等 肾脏固有细胞 产生炎症介质-肾小球炎 症病变 分泌 ECM 炎症介质 细胞因子（ EGF,PDGF,TNF,TGF,et a) 血管活性肽（AngII,ET eta) 前列腺素类 黏附分子 超氧阴离子-氧化应激 NO 补体激活 AII 直接损伤肾小球细胞 肾小球和小管间质纤维化 Pgc 内皮细胞和系膜细胞 受到剪切力和牵张刺激 M浸润 和激活 蛋白尿蛋白尿 TGFTGF 和ECM PAI-1 醛固酮 细胞因子产生 炎症 ECM降介 ECM积聚 发病机理3-非免疫机制作用 肾小球内高压 高灌注 高滤过 大量蛋白尿 高血压 高糖 过多摄入蛋白质 高血脂 肾小球硬化 临床表现 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 临床表现1-蛋白尿 蛋白尿0.15g/d 分子屏障-大分子蛋白 电荷屏障-白蛋白（6.9万 Da）为主 肾小球滤过膜 肾小球毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞 临床表现2-血尿 镜下 血尿3个/HP，肉眼血尿1ml血/1L尿 血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分 布容积 肾性血尿：畸形红细胞3种,占70%以上； 不对称曲线（左移） 非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线 临床表现3-水肿 肾病性水肿 肾炎性水肿 水钠潴留 基本病理生理改变 临床表现4-高血压 原因 容量依赖性 肾素依赖性 临床表现5-肾功能损害 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 一过性肾功能损害 肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征 肾炎综合征 急性肾炎综合征 急性起病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性氮质血症或急 性肾功能不全 慢性肾炎综合征 缓慢起病或诱因诱发 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 慢性肾功能不全 急性肾小球肾炎 病因和发病机制 病因和发病机制 病因 各种感染：主要-溶血性链球菌“致炎性菌 株”感染 发病机制 感染诱发的免疫反应 胞壁上的M蛋白 胞浆或分泌蛋白的某些成分 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 IF：IgG, C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系 膜区沉积 LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细 胞和系膜细胞增生为主 EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积 大体：肾脏体积较正常增大 链球菌感染后肾小球肾炎（IF） 临床表现和实验室检查 潜伏期：1-3周，男女 尿异常：血尿、蛋白尿、少尿 水肿 高血压 肾功能异常 生化检查：C3 (8 周内恢复正常） 诊 断 急性肾炎综合征表现 潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压 、少尿、氮质血症 血清C3下降，8周后恢复正常 肾活检示毛细血管内增生性肾炎 自愈倾向 鉴别诊断 慢性肾炎 IgA肾病：潜伏期短，血清 C3正常，血清IgA可升 高，肾活检确诊 非IgA系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清 C3 正常，常无自愈倾向 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综 合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症， 肾活检确诊 急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 系统性疾病肾脏受累：SLE, 紫癜性肾炎，肝炎相关性 肾炎等 肾病综合征：三高一低 治 疗 以休息和对症治疗为主 一般治疗：低盐清谈饮食，休息 对症：控制感染、利尿消肿、降压，透 析（必要时） 预 后 多数良好 少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性 提示预后差的指标： 老年， 持续性高血压 大量蛋白尿 肾功能损害 肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成 原发性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征 急进性肾小球肾炎 定 义 一组疾病 急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰 病理：新月体肾炎 病 因 原发性 继发性（SLE、紫癜性肾炎等） 膜增等病理类型转化而来 原发性急进性肾炎 发病机制 I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎） 肾小球基底膜 Ag+抗肾小球基膜Ab激活补体 II型（免疫复合物型） 循环免疫复合物肾小球内沉积 激活补体 原位免疫复合物形成 III型（乏免疫复合物型） ANCA相关性小血管炎 IV型（I型中ANCA+30%) V型（III型中ANCA-20-50%) 病 理 大体：肾脏体积较正常偏大 病理类型：新月体肾小球肾炎 LM：50%肾小球内大新月体形成 早期：细胞新月体 后期：纤维新月体 ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死） IF：IgG,C3线条状沉积于Cap壁I型 IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和Cap壁 II型 无或弱阳性III型 诊 断 急性肾炎综合征 短期内肾功能急剧恶化 肾活检提示新月体肾炎 ANCA+，抗基底膜抗体+ 除外其他系统性疾病 鉴别诊断 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病 继发性急进性肾炎：SLE, Goodpasture 综合征，紫癜性肾炎 原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN 等 治 疗 四联疗法 大剂量激素冲击+免疫抑制剂（CTX）+抗 凝药+抗血小板聚集药物 血浆置换疗法 透析治疗及肾移植 对症（ACEI) 预后 强调早期诊断，早期强化治疗 缓解，脱离透析，肾功能改善 数周或半年内进展至不可逆肾衰 逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰 极少部分长期缓解 少数可复发 慢性肾小球肾炎 定义 基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压 、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可 发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾 病 病 因 仅少数是急性肾炎发展所致 多数确切病因不清，起始因素多为免疫 介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎 症因素也占重要作用。 病 理 系膜增生性肾小球肾炎（IgAN, 非IgAN ） 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎 局灶节段肾小球硬化（LM） 膜性肾炎（LM） 膜性肾炎（LM，银染色） 膜性肾炎（EM） 膜增生性肾小球肾炎（LM） 临床表现 蛋白尿：1-3g/d 血尿：肾性血尿 浮肿 高血压 肾功能受损 特点：缓慢持续进展进展性肾病 诊 断 肾炎综合征表现 缺乏潜伏期 排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球 肾炎 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎 、乙肝相关性肾炎等 其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、 急性肾炎，肾病综合征 Alport 综合征 高血压肾硬化 糖尿病肾病 治 疗 目的：延缓肾脏疾病进展 低盐优质偏低蛋白饮食 积极控制高血压（ACEI/ARB),BP靶目标： 120/80mmHg 延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统 ACEI/ARB) 抗血小板聚集药 避免加重肾损诱因: 感染、药物、脱水、妊娠、过劳等 血管紧张素原 A I A II AT1-R -R 血液动力 学 -血管收缩 -RBF -Pgc 非血液动力学 -水钠重吸 收 -醛固酮 -TGF- -ECM -PAI-1 -m激活 ACE 肾素素 胃促胰酶 缓激肽 无活性肽 血液动力学 - 血管扩张 -RBF -Pgc 非血液动力学 -蛋白尿 -ECM - m浸润 AT2-R 血液动力学 -血管扩张 -BP 非血液动力学 -肾脏生长 -细胞增殖 -抗纤维化作用 -压力性尿钠排泄 -NO - PGE2-PGF2 ARB _ _ - 隐匿性肾小球肾炎 特征 无症状蛋白尿(1.0克/24h) 或单纯肾小球性血尿(持续或间隙镜下血 尿) 无水肿、高血压及肾功能损害 病理 肾小球轻微病变 轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非IgAN) 局灶节段增生性肾炎 FSGS(个别) 治疗 无须特殊治疗 定期随访：尿常规、肾功能、血压 保护肾功能、避免肾损因素 IgA肾病 发病率 亚太地区 20-40% 西欧地区 10-20% IgA肾病的临床进程 罕见的IgA肾病消退(5%) 良性进程的持续性IgA肾病 (50%) 迅速进展型的IgA肾病 (10%) 缓慢进展型的IgA肾病 (30-40%) 提示预后差的临床标志 高血压 肾病综合征 肾功能减退 无肉眼血尿史 临床特点 反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿 与感染尤呼吸道感染关系密切 临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾 病综合征表现，或急进性肾炎表现 病理特点 免疫荧光：IgA系膜区弥漫沉积 光镜：各种表现 治疗-根据临床、病理综合治疗 单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎 肾病综合征：同原发性肾病综合征 慢性肾炎：参照慢性肾炎+鱼油+低抗原 饮食 急进性肾炎：激素冲击+CTX+抗凝或血 浆置换 58bfilpsvzCFJMPTWZ%(+36adgknquxAEHKORUY!&-148beilosvzCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKORUY!&-148beilosvyCFIMPSWZ$(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)147behlosvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADHKNRUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehlorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwADGKNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)047aehkoruyBEILOSVY$*-258cfimptwzDGJNQTX#%)037adhknruxBEHLOSVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%)037adhknruxBEHLORVY!*- 158bfimpswzCGJMQTW#%(036adgknquxAEHLORVY!*-158bfilpsvzCFJMPTW#%(036adgknquxAEHKORUY!&-148bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnquxAEHKORUY!&-148beilosvyCFIMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)148beilosvyCFIMPSWZ$(+269cgjnqtxADHKNRUX!&)147behlorvyBFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$*+259cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehkoruyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*-259cfjmptwzDGJNQTX#%)037adhknruyBEILOSVY$*- 258cfimpswzCGJNQTX#%)037adhknruxBEHLORVY!*-258cfimpswzCGJMQTW#%(036adhknruxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCGJMQTW#%(036adgknquxAEHKORUY!*-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+36adgknquxAEHKORUY!&-148beilosvzCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUY!&- 148beilosvyCFIMPSWZ$(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)147behlosvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADHKNRUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehlorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwADGKNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVZ$*+25cfjmptwzDGJNQTX#%)037adhknruxBEILOSVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%)037adhknruxBEHLORVY!*-158cfimpswzCGJMQTW#%(036adgknquxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCFJMPTW#%(036adgknquxAEHKORUY!&-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnquxAEHKORUY!&- 148beilosvyCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUX!&-148beilosvyCFIMPSWZ$(+269cgjnqtxADHKNRUX!&)147behlorvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$*+259cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehkorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)037adhkoruyBEILOSVY$*-258cfimpswzCGJNQTX#%)037adhknruxBEHLORVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%(036adhknruxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCGJMQTW#%(036adgknquxAEHKORVY!*- 158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+36adgknquxAEHKORUY!&-148beilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKORUY!&-148beilosvyCFIMPSWZ$(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)147beilosvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADHKNRUX!&)147behlorvyBFILPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047behlorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwADGKNQUX#&)047aehkoruyBEILPSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)047aehkoruyBEILOSVY$*-258cfimptwzDGJNQTX#%)037adhknruxBEILOSVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%)037adhknruxBEHLORVY*- 158bfilpsvzCFJMQTW#%(036adgknquxAEHKORUY!&-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgknquxAEHKORUY!&-148beilosvyCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUX!&-148beilosvyCFIMPSWZ$(+269dgjnqtxADHKNRUX!&)147behlorvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNRUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$*+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehkorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGKNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)037aehkoruyBEILOSVY$*-258cfimpswzDGJNQTX#%)037adhknruxBEHLORVY$*- 258cfimpswzCGJMQTW#%(037adhknruxBEHLORVY!*-158bfilpswzCGJMQTW#%(036adgknquxAEHKORVY!*-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(036adgknquxAEHKORUY!&-148beilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxAEHKORUY!&-148beilosvyCFIMPSWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)147beilosvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtxADHKNRUX!&)147behlorvyBFILPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047behlorvyBFILPSVZ$*+259cfjmqtwADGKNTX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*-259cfjmptwzDGJNQTX#%)037adhknruyBEILOSVY$*- 258cfimpswzCGJMQTX#%)037adhknruxBEHLORVY!*-258cfimpswzCGJMQTW#%(036adgknruxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCFJMQTW#%(036adgknquxAEHKORUY!*-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgknquxAEHKORUY!&-148beilosvzCFJMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUY!&- 148beilosvyCFIMPSWZ$(+269dgjnqtxADHKNRUX!&)147behlosvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNRUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehlorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGKNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)037aehkoruyBEILOSVY$*-258cfimpswzDGJNQTX#%)037adhknruxBEHLOSVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%(037adhknruxBEHLORVY!*-158bfimpszCFJMPTW#%(036adgknquxAEHKORUY!&-148bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnquxAEHKORUY!&- 148beilosvyCFIMPTWZ%(+369dgjnqtxADHKNRUX!&)148beilosvyCFIMPSWZ$(+269cgjnqtxADHKNRUX!&)147behlorvyBFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNQUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$*+259cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehkoruyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGJNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*-259cfjmptwzDGJNQTX#%)037adhkoruyBEILOSVY$*-258cfimpswzCGJNQTX#%)037adhknruxBEHLORVY!*-258cfimpswzCGJMQTW#%(036adhknruxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCGJMQTW#%(