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文档简介
病毒性肝炎 中山医科大学附三医院感染科 谢奇峰 概述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒(甲、乙、 丙、丁、戊型-A、B、C、D、E)引起的一组传 染病,临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝 功能异常为其特点,部分病例出现黄疸,无症 状感染多见。 甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型 主要为慢性肝炎,且可发展为肝硬化和肝细胞 癌。 现状与意义 我国目前感染率发病率最高、危害最大的传 染病。 总体人群HBV流行率57.63%。 HBsAg携带率约7.18%,其中10%为慢性肝炎, 3%将发展为肝炎后肝硬化。 每年因肝病死亡约30万人,其中50%死于原发 性肝癌,后者90%以上缘于病毒性肝炎。 目前尚缺乏特效治疗方法。 甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。 甲肝病毒HAV 单股线状嗜肝RNA病毒。 抵抗力较强,煮沸1分钟可灭活。 实验动物及体外细胞培养可生长,传 代。 人体内经胆汁从粪便排出,病毒血症 短暂。 抗HAVIgM型和IgG型:功能与意义。 乙肝病毒HBV 双股环状嗜肝DNA病毒。 HBVDNA负链L含S、C、P、X开放读码区。 编码产物。 前C区突变:1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤 ,TGGTAG为终止密码,HBeAg不表达。 抵抗力强,耐受一般浓度消毒剂,煮沸 10min 灭活。 抗原抗体系统: HBsAg-抗HBs:出现时间,亚型, 意义,前S2抗体。 HBcAg-抗HBc:窗口期,IgG及IgM 型抗HBc。 HBeAg-抗HBe:复制标志,前C区变 异时阴性。 HBVDNP及HBVDNA,后者可整合到肝细 胞核中。 乙型肝炎病毒 丙肝病毒HCV 单股正链RNA病毒 HCV感染浓度很低,未检到病毒性颗 粒及血清抗原。 抗HCV与HCVRNA检出特点、意义。 丁肝病毒HDV 缺陷RNA病毒,需HBV等存在才能 成熟。 HDAg,抗HDIgM,IgG,HDVRNA均 为感染指标。 戊肝病毒HEV 单股正链RNA病毒,2亚型。经胆 汁从粪中排出。 血清抗体抗HEVIgG、IgM。 传播途径 粪口传播:甲、戊型 日常接触散发,水和食物污染 暴发 体液传播:乙、丙、丁型 血液制品、注射器、生活接触等。 母婴传播:占婴幼儿HBV感染1/3以 上。 其它:性接触及医院内感染。 易感性及免疫力 甲肝:6月龄后婴幼儿易感,感染后免 疫力稳定。 乙肝:普遍易感,多发于婴幼儿及青 少年。 丙肝:普遍易感,不同株无交叉免疫 ,抗HCV无保护性。 丁肝:抗HDV无保护性。 戊肝:儿童多为隐性感染,成人临床 性感染。 发病机制 甲肝:HAV不直接导致肝细胞损 伤,可能通过免疫介导引起。 戊肝:肝损害的原因可能为免 疫应答所介导。 乙肝:肝损伤主要因机体免疫应答所 致。其确切机制尚不清楚。 乙肝的自然病程: 免疫耐受期免疫清除期免疫 清除后期。 乙肝HBsAg慢性携带与年龄、遗传 因素有 关。 HBV与肝细胞癌的关系:整合、转化、原 癌基因。 丙肝: 因免疫应答而介导肝损伤 HCV基因易变异导致丙肝高慢性化 HCV引起肝细胞癌常经慢性肝炎、肝硬化 演变而成。 丁肝:HDV对肝细胞的直接损害 为主 急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎 黄疸前期:急起,乏力,食欲不振。 57d。 黄疸期:症状好转,深色尿,黄疸, 2w内达高峰,大.26w。 恢复期:症状体征渐退,2w4m。 各型间表现略有差异,具体病例 难区别 2. 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄 疸型轻。 发病率则远多于黄疸型。 慢性肝炎 见于乙、丙、丁型,病程超过半年 。 轻度:全身及消化系表现和肝功能 反复而轻。 中度:症状及体征明显,肝功能实 质性改变,活动受限。 重度:表现重于中度,不能胜任日 常活动。 重型肝炎 死亡率高 1. 急性:常有诱因,10d内肝衰表现: 急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深 、肝缩小、肝臭,多个并发症。病 程常低于3w。 2. 亚急性:10d后肝衰表现,病程较长 。 3.慢加急:有慢性肝炎病史。 淤胆型肝炎 毛细胆管炎型肝炎,症状轻 而黄疸深久。 肝炎肝硬化 活动性、静止性 代偿性、失代偿性 肝炎肝纤维化 实验室检查 肝功能检查 血清酶、蛋白、胆色素、PT、血氨 。意义有别。 肝炎病毒标记物 现症状感染标志有: 乙型:HBsAg、HBeAg、HBcAg、 HBVDNA(P)。“二对半” 的意 义。 丙肝:抗HCVIgM、IgG。HCVRNA 。 丁肝:HDAg、抗HDVIgM、IgG、 HDVRNA。 其它检查 肝活检:病理诊断,免疫组化。 超声波:形态桔构 三大常规:血、尿、大便常规 并发症 乙肝并发症较多:肝外损害。 肝硬化与肝癌为乙、丙肝的重要后 果。 重型肝炎并发症:肝性脑病,出血 ,肝肾综合征,感染。 诊 断 1.流行病学资料 甲、戊肝:饮食与季节、年龄。 乙肝:接触史 丙肝:输血史,静脉吸毒 2.临床资 料 急性肝炎:病程6m内。 慢性肝炎:病程6m以上。根据临床 表现,肝功能异常程度 及病理改变分 为轻,中、 重度。 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 3.实验室资料 肝功能异常:酶、蛋白、胆红素、 PT、血氨、胆固醇、 胆碱脂酶。 病原学标志:无症状乙、丙、丁型肝炎病 毒携带者的诊断。 影象学及病理学诊断 鉴别诊断 1.其它黄疸 溶血性黄疸, 肝外梗阻性黄疸 2.其它原因的肝炎(黄疸) 其它病毒、感染中毒、药物、酒精 、寄生虫、自身免疫性肝病、先天 性代谢性病,脂肪肝,妊娠急性脂 肪肝。 预后 急性肝炎:妊娠合并戊肝死亡率30% 以上。 慢性肝炎:急乙肝10-40%,急丙肝50% 以上转为慢性。轻度者良好。重度者易 发展为肝硬化,小部分转为肝癌。 重型肝炎:死亡率50-70%。 淤胆型肝炎:急性者良好,慢性者易 成胆汁性肝硬化。 治疗 无特效病原治疗。注意休息、饮 食 ,避免损肝药物,辅以适当药物 。 各临床型肝炎有所则重。 急性肝炎 一般及支持疗法为主 急丙肝应抗病毒治疗,干扰素 加利巴韦林,半年。 慢性肝炎 一般及支持疗法 对症治疗: 降酶:五味子制剂,甘草甜素,垂盆草。 护肝:TAD,凯西莱。 退黄:茵枝黄,思美泰,优思弗,华沙利胆 丸,胆维他。 疏通微循环:凯时,丹参,右旋糖酐 纠正低蛋白血症。 抗纤维化:苦参碱,肝复乐等中药制 剂。 用药宜精简。 抗病毒治疗 1.干扰素(长效干扰素):乙、丙肝 2.核苷类似物:拉米夫定(贺普丁), 阿德福韦酯,恩替卡韦,替比 夫定等用于乙肝 利巴韦林用于丙肝 3.胸腺素、胸腺肽、免疫抑制剂 4.中药:山豆根、猪苓多糖等 重型肝炎 一般和支持疗法 绝对卧床,补充热量和电解质及 维生素,血制品输注。 对症治疗 (1)出血的防治 (2)肝性脑病的防治 降血氨、恢复正常神经递质 、维持氨基酸平衡、防治脑水肿。 (3)继发感染的防治 抗革兰阴性杆菌和厌氧菌 (4)防治肝肾综合征 扩充血容量,减少内毒素生成。 (5)促进肝细胞再生 G-I疗法,HGF。 人工肝 肝移植 4.淤胆型肝炎 试用糖皮质激素。 职业暴露的预防 被动免疫 甲肝:人丙种球蛋白 乙肝:HBIG 谢谢! 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