重点部门院感预防与控制的sop贯彻落实20100131南京课件

*Dr.HU Bijie1*Dr.HU Bijie1 重点部门重点部门医院感染预防和控制医院感染预防和控制 标准操作规程（标准操作规程（SOPSOP）的贯彻落实）的贯彻落实 复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU 省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染 预防控制标准操作规程（SOP）的通知 苏卫办医200962号 各市卫生局，厅直属有关医院： 为促进广大医务人员全面落实医院感染防控措 施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染 管理，我厅组织专家有针对性地研究制定了医 院感染预防、控制、管理的标准操作规程（简 称SOP，Standard Operation Procedure）， 将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步 骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医 务人员临床日常工作。 经研究，我厅将遴选部分标准操作规程在全省 部分二、三级医院试行，现就试行工作提出以 下要求。 20个试行的SOP ICU目标性监测SOP 手术部位感染目标性监测SOP ICU感染管理SOP 新生儿病房管理SOP 血液净化中心（室）医院感 染管理SOP 消毒供应中心（室）的感染 管理SOP 手术室环境消毒管理SOP 产房医院感染管理SOP 医院感染暴发处置SOP 医务人员职业暴露后处理SOP 消毒内镜清洗消毒SOP 灭菌内镜的清洗消毒管理SOP 植入物及租借手术器械清洗 消毒SOP 口腔诊疗器械清洗消毒SOP 新生儿用品清洗消毒SOP 医院常用物品消毒SOP 病区环境清洁、消毒SOP 手卫生SOP 医疗废物管理SOP 呼吸机相关性肺炎防控SOP *Dr.HU Bijie4*Dr.HE Lixian4 上海市制订完善感染管理标准操作规程SOP 制度 医院感染管理委员会 医院感染管理部门 医院感染知识培训制度 微生物实验室安全管理 制度 SOP 围术期抗生素预防性应 用的SOP 医务人员锐器损伤处置 的SOP 手术切口感染标本采集 运送的SOP 尿液标本采集与运送的 SOP 空气微生物监测的SOP 物体表面微生物监测的 SOP 医疗废物处置的SOP 软式内镜清洗和消毒的 SOP 呼吸机及其配件的清洁 与消毒SOP 血培养标本采集与运送 的SOP 痰标本采集与运送的 SOP SOP 医院感染暴发事件处置预案的SOP 手术部位感染预防的SOP 医院内肺炎预防的SOP 导管相关血流感染预防的SOP 导尿管相关尿道感染预防的SOP 医务人员手卫生的SOP 隔离技术的SOP 医院消毒剂使用的SOP 2007年上半年（15）2007年下半年（8） 2008年（6） 医院感染临床病例监测SOP 消毒、灭菌效果监测制度与方法SOP 控制MRSA的SOP 口腔诊疗器械消毒SOP 抗菌药物应用分级管理制度 中心消毒室感染控制制度 各试点医院须在今年8月底前启动这 项工作，9月完成SOP试点项目的宣 传培训，10-12月进入实施阶段，边 试行，边改进 试行这些SOP时， 有哪些困难？ 植入物及租借手术器械清洗消毒制度SOP 在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械 ，必须经过供应室规范处置； 植入物及租借手术器械应在术前一天，至少术前8小时送达 手术室； 手术室专人清点交接； 按照手术器械清洗； 按照规定包装后进行灭菌； 每天集中有植入物及租借物手术器械在同一灭菌器内进行灭 菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间； 对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测；合格后放行。 对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测， 还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先 行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生 ，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。 如何让实施部门的 医务人员有兴趣了 解SOP的内容？ ICU感染管理的SOP【1】 一、建筑布局 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用 房区域等，应相对独立。 每个ICU管理单元，至少配置12个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜 过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面 积不少于18M2。 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式 、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放 置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。 二、人员管理 （1）工作人员管理 1防护用品的使用：参照医务人员职业防护SOP 2手卫生：参照手卫生SOP 3人员数量：医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8：1和3：1以上。 4患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 5预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。 6每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离 知识和技能的培训、监督。 ICU感染管理的SOP【2】 (2)病人管理 1. 应将感染与非感染病人分开安置。 2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的 感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒 目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理， 固定人员。 5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30。 8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口 腔冲洗，每26小时一次。 (3)访客管理 1严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣。若被探视者为隔离病人 ，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议 穿鞋套或更换ICU内专用鞋。 2探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感 、SARS等，应避免探视。 3进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手 ； 4探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 5访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。 ICU感染管理的SOP【3】 三、工作质量 （1）医疗操作流程管理 1留置深静脉导管：参照导管相关血流感染预防SOP 2留置导尿：参照导尿管相关尿路感染的预防SOP 3气管插管/机械通气：参照医院内肺炎的预防与控制SOP 4放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换 而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换 1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并 告知病人协助及时报告发生的问题。 5除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术 室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。 （2）物品管理 1呼吸机及附属物品：参照医院内肺炎的预防与控制SOP 2其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品每天消毒擦拭，医 疗器械、设备应该专用。 3护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等， 每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75 酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒 剂擦拭消毒。消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。 4勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等 使用时应防止体液浸湿污染。 5便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L 含氯消毒剂浸泡30min。 ICU感染管理的SOP【4】 6如为层流移植病房所有进入室内的物品必须除去外包装后经传递窗进入，其他物 品应清洁消毒后方可进入；药品在治疗室配制后也应经传递窗进入护士不得随意 出入。 （3）环境管理 1每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。 2桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂消 毒。 3地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂消毒。 所有墙面、角落及天花板应定期清扫，保持清洁无尘。 （4）抗菌药物管理（参照卫生部抗菌药物临床应用指导原则） （5）废物与排泄物管理(参照医疗废物处理SOP) （6）监测与监督 1常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三 种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。 2加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、 真菌等微生物检验和药敏试验。 3进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。 4怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的 微生物采样和检验。 5医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及 时纠正解决。 6早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施 SOP的制作注意事项 科学性 可读性 篇幅短小 必要时分拆多个SOP 放在第一线 如何控制ICU感染 进ICU戴口罩、帽子，穿隔离衣，换鞋子或穿鞋套 门口设置踏脚垫 严格的环境消毒，安装紫外线灯管进行空气消毒 设置无菌层流 定期环境（空气、物表与手）微生物监测 隔离措施：对感染病人进行隔离。戴手套 手卫生：洗手和酒精擦手液 有效吗？ *Dr.HU Bijie15 *Dr.HU Bijie16 导管相关血流感染预防的SOP（1） 使用导管的种类及指征 置管的位置 建议锁骨下静脉（排除反指证） 工作人员预先的准备 口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病， 感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插 管操作。 插管过程 皮肤的消毒方法； 敷料的选择； 标记 *Dr.HU Bijie17 导管相关血流感染预防的SOP（2） 日常维护 每天检查伤口情况； 局部皮肤消毒方法，敷料更换频率； 导管更换的频率； 不需要常规进行微生物学培养； 每天评估导管，及时拔除（具体要求？）； 三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有 及时更换； 次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如 有不可硬性冲洗； 如为无针套管注意更换方法； 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生， 并戴手套，但不能以手套代替洗手； *Dr.HU Bijie18 导管相关血流感染预防的SOP（3） 注意事项 不得频繁的更换导管穿刺部位 怀疑感染需及时做血培养 其他预防措施 定期对医护人员进行相关培训； 定期公布CR-BSI的发生率 循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑 有CR-BSI 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 ； 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI 美国消毒供应室的SOP摆放 【思考】 ICU感染管理SOP可以拆分成哪些？ 人员管理制度SOP 几种侵袭性相关感染预防SOP CR-BSI，VAP 耐药菌控制SOP 环境消毒SOP 写进SOP的感染控制 条款，一定是医院 内正在实施的？ 标准操作规程SOP 理论上 应该是的 中国国情 目前感控工作整体不理想 现阶段可以将SOP作为努力或考核 的目标 先做重要的，或容易开展的 如何将SOP的执行步骤 ，写得具有可操作性 或可客观评估？ HAP/VAP的预防与控制SOP （1） 一、医院内肺炎的一般预防措施 1、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人， 按标准预防SOP执行。 2、对器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离包 括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。 3、限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。 4、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。 5、绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。 6、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。 7、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。 8、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励 手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 9、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 10、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务 人员必须遵循手卫生规范。 11、气管内导管6-8小时消毒1次，尽量采取高压蒸汽灭菌，无条件时，建议用煮 沸等物理消毒法。 12、对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建 议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。 13、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24h，要进行灭菌 或高水平消毒，雾化液必须无菌。（出处：美国CDC VAP预防控制指南） HAP/VAP的预防与控制SOP （2） 二、呼吸机相关肺炎的特殊预防措施 1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生。 2、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 3、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。 4、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添 加水可使用新制备的灭菌水，每天更换； 5、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷 凝水流向患者气道。 6、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减 少机械通气和插管天数。 7、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。 8、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂 如西米替丁和或制酸剂。 9、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。 10、医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。 三、其他预防措施 1、定期对医护人员进行相关培训； 2、定期公布医院内肺炎的发生率。 对危重病人进行口腔卫生的SOP 对存在HAP高危因素的患者，须注意口 腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗 必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次 操作步骤？ 贯彻落实SOP应该分 步走，循序渐进！ 抗菌药物手术室带入率 上海市规范围术期抗感染药物预防性应用 抗菌药物应用3天比例 围术期抗菌药物预防性应用 从甲状腺、乳腺、胃、剖宫产、疝气手 术开始，逐步扩展到全部手术 从抗菌药物首剂带入手术室使用和术后 使用时间不超过3天开始 抗生素使用品种管理尚未全面开展，计 划从控制氟喹诺酮类药物开始 HAP/VAP的预防SOP 相关指南 VAP预防的SOP VAP预防的Bundle Bundle中的几条：床头抬高30度 VAP (70 hospitals, Shanghai) ? 口腔卫生用具 *Dr.HU Bijie32 *Dr.HU Bijie33 留置深静脉导管的手术包 Maximal Sterile Barriers Maximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertion The person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves, and uses a full size drape to cover the patient from head to toe One study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriers Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231238. 依靠外力如卫生行 政部门的督查，推 动SOP的贯彻落实！ 上海市血培养标本采集方法督查 内容：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血 ，至少2次 评价方法：到微生物室统计12月31日之前连续 50例病人的血培养数据 扣分标准：当天2次采血培养人数占总体血培 养人数的比例：6180，扣1分；4160 ，扣2分；40，扣3分 关注医院感染的病原学诊断， 推动血培养正确送检率 2006年：采样方法错误严重，怀疑有血流感染 时，绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，正 确率不足20% 2007年：大多医院已经有很大改善，全市平均 双份送检率达到82.3% 2008年：进一步改善，全市平均双份送检率高 达98.6% 在中国，督查、比分排名的价值 政策、法规：督查，整改，处罚 医院感染管理办法 卫生部与厅局的感控督查条款 医院内部督查要求 医院评审 上海市手卫生项目督查 取消手动式水龙头开关 用皂液替代固体肥皂 重要部门配置速干手消毒剂 酒精擦手液消耗量（ml/天.床） 排名前10位的医院排名后10位的医院 国外文献报告：2475ml/d.床 严格执行手卫生规范 1.重点科室须须采用非 手接触式水龙头龙头 开关 （脚踏式、肘式或感 应应式等） 2查查ICU等水龙头龙头 开关4处处不合格者，每处处扣 0.5分； 2.重要场场所须须配备备含 护护肤剂剂的速干手消毒 剂剂 2查查ICU床旁、口腔科、发发 热热/肝炎/肠肠道门诊门诊 、检检 验验科采血室、治疗车疗车 等4 处处 不合格者，每处处扣 0.5分； 3.每月统计统计 各临临床部 门门2009年的皂液消耗 量和酒精擦手液，并 上报报 4按部门门分别统计别统计 具体用 量，每季度在规规定时间时间 内上传传相关数据至市院 内感染质质控中心的内部 交流网 没有上传传，没有按要 求统计项统计项 目，或核 查时发现查时发现 数据明显显 错误错误 ，每季度扣1分 没有按时时上传传，每季 扣0.5分 4.每月统计统计 各临临床部 门门2009年的皂液消耗 量和酒精擦手液 2统计统计 皂液和酒精擦手液 的合计计消耗量（按ICU 、非ICU病区和手术术室 分别统计别统计 ） 平均每日每床消耗量 ：非ICU病区，5ml, 扣1分；ICU20ml， 扣1分（暂暂定）手术术 室暂暂不计计分 重视教育培训，对 提高SOP贯彻落实的 价值！ 全面推行正确的术前备皮方式， 降低手术部位感染SSI 2006年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当 天进行术前备皮，这样可以大大降